HERNIA ABDOMINALIS

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau

bagian lemah dari dinding dinding rongga bersangkutan. Titik lemah ini bisa

merupakan suatu titik lemah yang normal, contohnya tempat dimana pembuluh

darah dan saraf keluar masuk. Kali ini akan dibahas mengenai abdominal hernia.

Hernia abdominal tidak termasuk hernia sekitar oesophageal hiatus. Pada hernia

abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan

muskolo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi

hernia. Hernia yang umum disini adalah inguinal, umbilikal, femoral, dan hernia

lainnya.

1. HERNIA INGUINALIS

Hernia inguinalis merupakan suatu penonjolan keluar dari bagian isi abdomen

melalui daerah inguinal dinding abdomen. Hernia inguinalis terjadi bila terdapat

titik lemah di inguinal triangle. Ini adalah daerah di pangkal paha dimana terdapat

celah diantara lapisan otot yang membentuk dinding abdomen. Kanalis inguinalis

dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus, yang merupakan bagian

terbuka dari fascia transversalis dan aponeuresis m.transversus abdominis. Fascia

transversus merupakan suatu jaringan yang tidak terlalu kuat, area ini dilewati

oleh arteri epigastrik inferior. Pada laki-laki, di bagian lateral dari arteri epigastrik

terdapat vas deferens dan arteri testikularis, area ini disebut cincin inguinal

interna. Ada dua tipe hernia inguinalis berdasarkan terjadinya, yakni hernia

inguinalis direk dan indirek. Hernia inguinalis indirek yang dimulai pada area

cincin inguinal interna, sedangkan hernia inguinalis direk yang terjadi pada

dinding posterior di bagian medial dari arteri epigastrik inferior. (Browse NL,

1978)

1.1. Epidemiologi Hernia Inguinalis

Hernia inguinalis merupakan salah satu jenis hernia yang paling sering ditemui

dan dapat ditangani melalui tindakan operasi. Hernia inguinalis dapat dijumpai

pada setiap usia. Insiden penyakit ini lebih banyak mengenai laki-laki daripada

perempuan (Syamsuhidayat R, . 2005). Pada hernia inguinalis indirek, sekitar

60% terjadi di inguinal kanan, 20% di inguinal kiri, dan 20% bilateral. Sedangkan

hernia inguinalis direk, lebih sering mengenai usia lanjut dibandingkan dengan

anak-anak, dan sebagian besar terjadinya bilateral (web GP notebokk). Pada

populasi anak-anak, insidennya berkisar antara 1% sampai 4%. Hernia inguinalis

pada anak-anak, lebih sering muncul pada masa bayi dan insidennya semakin

meningkat pada bayi yang prematur (Lourdes Maisonet, 2003).

1.2. Etiologi Hernia Inguinalis

Ada beberapa etiologi yang terkait dengan terjadinya hernia inguinalis, yaitu:

a. Kelemahan otot secara anatomis

Struktur yang melewati dinding abdomen.

Otot yang gagal berkembang.

Banyak orang yang lahir dengan kelemahan pada otot di dasar paha. Pada

laki-laki hal ini disebabkan oleh jalur penurunan testis sewaktu

perkembangan dalam kandungan. Pada awal kehamilan testis terbetuk di

depan ginjal dan sesaat sebelum lahir akan mengalami penurunan ke dalam

skrotum. Sehingga hal ini membentuk suatu kanal yang tidak tertutup kuat

yang bisa menjadi celah untuk terjadinya hernia.

b. Kelemahan otot yang didapat karena trauma

c. Tekanan intra abdomen yang tinggi

Segala sesuatu yang meningkatkan tekanan intra abdomen, seperti

mengangkat berat, bersin, batuk, mengedan kuat bisa meningkatkan

terjadinya hernia (Browse NL, 1978).

1.3. Faktor Resiko Hernia Inguinalis

Seperti penyakit pada umumnya yang mempunyai faktor risiko hernia inguinalis

juga mempunyai beberapa faktor risiko diantaranya yaitu :

1. Umur

Hernia inguinalis terjadi pada semua umur. Bisa terjadi pada bayi sampai

pada orang tua. Berdasarkan data didapat jika yang terjadi pada usia 24-39

tahun persentasenya sebesar 7.3, usia 24-39 tahun persentasenya sebesar

14.8, usia 40-59 tahun persentasenya sebesar 22,8. Sehingga diketahui jika

insiden hernia inguinalis meningkat dengan bertambahnya umur (Ruhl E,

2006).

2. Jenis kelamin

Hernia inguinalis lebih banyak terjadi pada laki-laki yaitu 13,9 persen

dengan jumlah 500 kasus dibandingkan dengan wanita yaitu 2,1 persen

dengan jumlah 120 kasus (Ruhl E, 2006)

3. Ras

Orang kulit putih memiliki risiko lebih besar terkena hernia inguinalis

yaitu 15,1 persen, dibandingkan dengan orang berkulit hitam yaitu sebesar

8,4 persen (Ruhl E, 2006).

4. Merokok

Merokok merupakan salah satu factor risiko terjadinya hernia inguinalis,

tetapi risikonya masih rendah ( Ruhl E, 2006).

5. Obesitas

Obesitas merupakan salah satu factor risiko terjadinya hernia inguinalis ,

tetapi risikonya juga masih rendah ( Ruhl E, 2006).

6. Pekerjaan

Pekerjaan yang melibatkan usaha fisik yang berat seperti mengangkat

barang, juga merupakan salah satu faktor risiko terjadinya hernia

inguinalis (Ruhl E, 2006).

1.4. Patofisiologi Hernia Inguinalis

Pada orang normal, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia

inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur

m.oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika

berkontraksi, dan adanya fascia transversa yang kuat yang menutupi trigonum

Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Ketidakseimbangan ketiga

mekanisme tersebut dapat menyebabkan terjadinya hernia (Syamsuhidayat R, .

2005).

Berdasarkan terjadinya, ada dua tipe hernia, yakni hernia inguinalis direk dan

indirek. Pada hernia direk (didapat), hernia terjadi tanpa melalui kanalis inguinalis

internus (menonjol melalui dinding dorsal kanalis inguinalis), terletak di luar

pembungkus funikulus spermatikus, dan keluar melalui atau sekitar conjoit tendon

untuk mencapai anulus inguinalis eksternus. Sedangkan pada hernia inguinalis

indirek (kongenital), organ yang terlibat akan meninggalkan kavitas abdominis

lateral terhadap pembuluh epigastrika inferior untuk melewati anulus inguinalis

internus. Setelah mencapai anulus inguinalis internus, organ tersebut melewati

kanalis inguinalis dan keluar melalui anulus inguinalis eksternus. Kantong hernia

pada hernia inguinalis indirek, dibentuk oleh processus vaginalis yang tetap

terbuka dan diliputi oleh ketiga fascia pembungkus funikulus spermatikus (Keith

L. Moore dan Anne M.R. Agur, 2002).

1.5. Manifestasi Klinis Hernia Inguinalis

Manifestasi klinis yang dapat terlihat pada pasien dengan hernia inguinalis,

meliputi:

a. Riwayat penyakit:

Umur

Inguinal hernia terjadi pada semua umur.usia puncak pada 1 bulan pertama

kehidupan,20 tahun awal,antara usia 40 dan 60 tahun.

Pekerjaan

Pekerja berat kususnya mengangkat benda berat,menimbulkan tegangan

kuat pada otot abdomen.

Gejala lokal

Hal yang paling umum dirasa adalah rasa tidak nyaman dan nyeri.pasien

biasanya mengeluh adanya tarikan,rasa nyeri di pangkal paha. Hernia akan

terasa sangat menyakitkan dan keras, bila terjepit. Beberapa hernia tidak

disertai rasa sakit, dan bisa mengecil bila pasien tidur terlentang atau

hilang bila di tekan.

Gejala sistemik

Jika hernia mengobstruksi lumen usus,pasien bisa mengeluhkan satu atau

lebih dari empat gejala cardinal berikut,yaitu obstruksi intestinal, nyeri

colic abdomen, muntah, distensi abdomen, dan konstipasi.

b. Pemeriksaan fisik:

Posisi

Semua hernia inguinalis dapat dilihat sebagai suatu tojolan, ketika melalui

cincin inguinal superficial.

Warna

Kulit yang melapisi hernia biasanya normal, tetapi bila hernia terjepit

hernia akan tampak sedikit kemerahan.

Temperatur

Temperaturrnya akan sama seperti daerah sekitarnya, kecuali jika terjepit

atau terjadi infeksi akan menjadi panas

Konsistensi

Hernia bisa mengandung sedikit caiaran dan seperti struktur abdomen

memiliki sensory visceral, tekanan manual akan menimbulkan rasa tidak

nyamam. Pada hernia terjepit akan teraba sangat keras.

Bentuk

Sebagian besar berbentuk seperti pear besar. Beberapa juga menyebabkan

tonjolan sepanjang garis inguinal, disertai penyempitan cincin inguinal

eksterna, sehingga member penapakan seperti jam kaca.

Ukuran

Hernia ingunal bervariasi dari tonjolan berukuran kecil, 1-2 cm sampai

masa besar yang memanjang sampai sendi lutut.

Komposisi

Hernia yang mengandung usus biasanya lembek, resonan, fluktuan dan

kadang bisa terdapat suara usus. Bila hernia mengandung masa maka akan

taraba keras. Banyak hernia yang mengandung omentum, sehingga terasa

elastic, tidak fluktuan, dan pekak saat di perkusi (Browse NL, 1978)

1.6. Diagnosis Hernia Inguinalis

Penegakan diagnosisis hernia inguinalis melalui 3 jalan yaitu :

1. Pengambilan riwayat atau anamnesis

Dalam pengambilan riwayat ini kita bisa menanyakan kepada pasien

mengenai beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan hernia

inguinalis yaitu:

a. Umur, bisa terjdi pada semua umur, tetapi lebih sering pada orang

tua.

b. Jenis kelamin, umumnya lebih banyak terjadi pada laki-laki.

c. Ras, lebih banyak terjadi pada ras kulit putih

d. Merokok, meningkatkan risiko terjadinyana hernia inguinalis

e. Obesitas, meningkatkan risiko terjadinya hernia inguinalis

f. Riwayat pekerjaan, risiko hernia inguinalis meningkat pada orang

yang bekerja berat.

e. Riwayat sosial, keluhan dari penyakit hernia inguinalis ini

mengganggu kehidupan sosialnya apa tidak, seperti kehidupan

sosial pekerjaannya ( Ruhl E, 2006).

Disamping itu kita juga menanyakan kepada pasien mengenai keluhan lain

yang dialami oleh pasien yaitu :

- Keluhan lokal seperti : adanya rasa tidak nyaman, nyeri, adanya

benjolan.

- Keluhan sistemik seperti : tanda-tanda obstruksi intestinal, nyeri

abdominal kolik, mual, distensi abdominal, konstipasi absolute

(Browse NL,1978).

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien hernia inguinalis dilakukan pada posisi

berdiri, selanjutnya kita melakukan pemeriksaan yang terdiri dari :

a. Inspeksi

Pada waktu melakukan inspeksi kita bisa melihat tempat dan

bentuk dari benjolan, bisa membedakan dengan hernia femoralis

karena hernia inguinalis terdapat disudut verenis mons dan diatas

lipatan inguinal, sedangkan hernia femoralis terdapat di medial

sampai akhir lipatan inguinal (Browse NL,1978).

Inspeksi juga melihat apakah benjolannya turun sampai skrotum,

apa ada pembengkakan scrotal yang lain, dan pembengkakan pada

tempat yang lain ((Browse NL,1978).

Warna kulit pada hernia seharusnya normal. Jika hernianya di jepit

kulit mungkin berwarna sedikit merah ((Browse NL,1978).

b. Palpasi

Palpasi dari depan :

Pemeriksaan skrotum dan isinya. Tidak ditemukan kista epididimis

atau hidrokel sama baiknya seperti menemukan hernia (Browse

NL,1978).

Pada laki-laki, untuk membedakan apakah benjolan hernia atau

benjolan skrotum biasa dengan melakukan pemeriksaan pada tepi

atasnya. Jika bisa merasakan tepi atas spermatic cord diatasnya, itu

merupakan pembengkakan skrotum bukan hernia (Browse

NL,1978).

Jangan memeriksa external ring atau mempalpasi pubic tubercle

dengan mendorong jari disepanjang spermatic cord menuju leher

skrotum, metode pemeriksaan ini sangat nyeri dan jarang

memberikan informasi yang berguna (Browse NL,1978).

Palpasi dari samping :

Pemeriksa berdiri di samping pasien, di sisi tempat yang dicurigai

adanya hernia inguinalis, dan tangan pemeriksa diletakkan sejajar

dengan inguinal ligament (Browse NL,1978).

Untuk mengetahui adanya hernia inguinalis, kita harus mengetahui

keadaan dari benjolannya yaitu : dari posisi, temperature,

tenderness, bentuk, ukuran, tension, komposisi (padat, cair, atau

gas) dan expansile cough impulse (Browse NL,1978).

Dorongan batuk:

Menekan benjolan dengan memakai jari, selanjutnya suruh pasien

untuk batuk, jika bengkaknya meluas pada waktu batuk, itu disebut

dengan cough impulse. Lokasi bengkak pada spermatic cord atau

undescenden testis akan turun ke inguinal canal dan menuju

external ring selama batuk. Adanya cough impulse, kebanyakan

menunjukkkan adanya hernia ((Browse NL,1978).

Dengan meletakkan tangan diatas dan disamping dari posisi hernia.

Untuk mengurangi tekanan dari benjolan, tekan pada bagian bawah

pada daerah yang bengkak, jika benjolannya turun menuju dinding

abdomen pada point di atas dan ditengah pubic tubercle ini

merupakan inguinal hernia. Jika hernia yang terjadi karena adanya

tekanan yang berlebihan pada external inguinal ring disebut

dengan direct inguinal hernia, sedangkan jika hernia yang terjadi

karena adanya tekanan yang berlebihan pada internal inguinal ring

disebut dengan indirect inguinal hernia. Selanjutnya angkat tangan

dari lokasi hernia inguinalis, kemudian lihat apakah hernianya

muncul lagi atau tidak (Browse NL,1978).

c. Auskultasi dan Perkusi

Hernia yang berisi usus suaranya akan terdengar soft, resonant dan

fluctuant dan terdengar suara bowel. Jika isi sac berupa masa, maka

hernia akan terdengar keras, jika hernia berisi bowel akan terdengar

resonant dan fluctuant (Browse NL,1978).

3. Pemeriksaaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dari hernia inguinalis terdiri dari: USG dan CT

Scan

- USG

Kebanyakan hernia dapat didiagnosis berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik, tetapi USG dapat berperan untuk membedakan

suatu hernia dengan penyebab pembengkakan inguinal yang lain.

Pemeriksaan USG pada daerah inguinal dengan posisi pasien

berdiri, terlentang dan Valsalva maneuver dilaporkan mempunyai

sensitifitas dan spesifitas lebih dari 90 persen (Bax T, 1999).

- CT Scan

CT Scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis disertai

adanya an obturator hernia (Bax T, 1999).

1.7. Manajemen Hernia Inguinalis

Management dari hernia inguinalis yaitu pembedahan yang disebut dengan

herniorrhaphy, Berdasarkan pendekatan operasi, teknik pembedahan pada hernia

inguinalis dapat dibagi menjadi 4 group yaitu:

GROUP 1: OPEN ANTERIOR REPAIR

Group 1 hernia repair (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan

pembukaan aponeurosis oblique external dan pembebasan spermatic cord. Fascia

transversalis dibuka untuk melihat kanal inguinal, pada indirect space dan direct

space. Sakus hernia biasanya ligated dan lantai kanal selanjutnya diperbaiki.

Teknik open anterior repair menggunakan jahitan yang permanent disekitar fascia

dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinal. Pada defek yang besar dengan atau

kualitas marginal fascia, tegangan jahitan bisa menyebabkan kekambuhan (Bax T,

1999).

GROUP 2: OPEN POSTERIOR REPAIR

Posterior repair (iliopubic tract repair dan Nyhus technique) ditunjukkan dengan

membagi lapisan dinding abdominal superior pada internal ring dan keseluruhan

ruang properitoneal. Pemotongan berlanjut sampai bagian belakang dan bagian

dalam pada seluruh daerah inguinal. Posterior repair digunakan pada

kekambuhan hernia, untuk menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya

(Bax T, 1999).

GROUP 3: TENSION –FREE REPAIR WITH MESH

Group 3 hernia repair ( teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan

pendekatan awal yang sama seperti open anterior repair. Jahitan pada lapisan

fascial untuk memperbaiki defek pada hernia, dimana dokter bedah menggunakan

prosthetic, nonabsorbable mesh. Beberapa perhatian tentang keamanan dari

penanaman prosthetic material yaitu adanya infeksi atau erosi, tetapi diketahui

jika hasil dari pembedahan ini , dilaporkan angka kekambuhannya kurang dari 1

persen (Bax T, 1999).

4. GROUP 4: LAPAROSCOPIC PROCEDURES

Laparoscopic hernia repair menjadi popular dalam beberapa tahun terakhir.

Sekarang laparoscopic herniorrhaphies ditunjukkan dengan menggunakan

pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau pendekatan total

extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP melibatkan penempatan trokars

laparoskopi pada rongga abdominal dan pendekatan daerah inguinal

didalamnya. Pendekatan TAPP memerlukan pemotongan rongga peritoneal,

sebagai akibatnya struktur pembuluh darah dan usus besar memungkinkan

mengalami cedera pada prosedur ini. Pada pendekatan TEP, pengembungan

balon ditempatkan pada ruang extraperitoneal pada daerah inguinal.

Pengembungan balon ini menciptakan ruang kerja, oleh kebanyakan dokter

bedah, pendekatan TEP untuk perbaikan hernia menuntut lebih secara teknik

dibandingkan dengan pendekatan TAPP. Keuntungan dari kedua prosedur ini

yaitu insisisi laparoskopik yang kecil kurang menyebabkan nyeri, sehingga

pasien bisa beraktifitas lebih cepat. Kedua pendekatan ini efektif pada pasien

dengan yang mengalami kekambuhan hernia setelah traditional open

herniorrhaphy, beberapa pasien yang menjalankan open anterior repairs

mempunyai angka kegagalan dan peningkatan komplikasi lebih tinggi.

Laparoscopic herniorrhaphy merupakan tepapi terbaik untuk recurrent or

bilateral hernias (Bax T, 1999).

Herniorrhaphy biasanya menggunakan anastesi lokal, umum, dan regional

(spinal/epidural). Penelitian menunjukkan jika 90 persen operasi hernia inguinalis

dengan menggunakan anastesi lokal. Keuntungan dari anastesi lokal yaitu waktu

penyembuhan yang singkat. Kemampuan untuk menguji perbaikan secara

intraoperatif yaitu dengan menggunakan Valsalva maneuver. Penggunaan lokal

anastesi juga untuk menghindari penekanan sisitem imun sebagaim efek dari

anastesi umum. Keuntungan ini penting pada pasien tua dan pasien yang lemah

(Bax T, 1999).

Komplikasi dari herniorrhaphy secara umum kecil dan bisa sembuh sendiri,

hematoma dan infeksi merupakan masalah umum yang bisa direspon dengan

penanganan konserfatif. Komplikasi yang lebih serius seperti perdarahan hebat,

osteitis dan testicular atrophy terjadi pada 1 persen pasien yang mengalami

herniorrhaphy (Bax T, 1999).

1.8. Prognosis Hernia Inguinalis

Hernia inguinalis merupakan suatu kondisi yang memerlukan penanganan

pembedahan. Pengangan pembedahan yang tepat dan lebih awal dari kondisi ini

akan mendatangkan prognosis yang baik, komplikasi dari herniorrhaphy secara

umum kecil dan bisa sembuh sendiri dan angka kekambuhannya juga rendah (Bax

T, 1999).

2. HERNIA FEMORALIS

Hernia femoralis merupakan benjolan  di lipat paha pada kanalis femoralis. Isi

hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan

vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat

paha. Keluhan biasanya pada lipatan paha yang muncul terutama pada waktu

melakukan kegiatan yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal

( Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005 ).

Gambar1.

Posisi Hernia

Femoralis.

2.1. Faktor Risiko:

1.Mayoritas ditemukan pada wanita berumur 60 – 80 tahun.

2.Peningkatan tekanan intraabdominal karena:

a. Batuk

b. Tegang ketika buang air besar atau buang air kecil

c. Kehamilan

d. Tegang karena mengangkat benda berat

e. Stress dan otot yang tegang karena latihan fisik.

3.Multipara

4.Obesitas

5.Degenerasi jaringan ikat

6.Akibat post operasi herniografi pada hernia inguinalis lateralis (Syamsuhidajat

R dan Jong W, 2005 ).

2.2. Etiologi

1. Etiologi primer hernia femoralis adalah penyempitan kongenital dinding

inguinal posterior yang melekat pada ligamentum Cooper sehingga

menyebabkan pelebaran cincin femoralis.

2. Etiologi sekunder adalah meningkatnya tekanan intra abdomen sehingga

menekan lemak peritoneal ke dalam cincin femoralis yang melebar

secara kongenital. Kehamilan dan tekanan intra abdomen yang terus-

menerus adalah penyebab hernia femoralis sekunder yang umum

(McVay CB, 1961).

2.3. Epidemiologi

1. Di USA kira-kira 27.000 kasus Hernia Femoralis terjadi pada setiap

tahunnya, yang merupakan 3% dari semua hernia (Nguyen ET, Komenaka

IK, 2004)

2. Cenderung terjadi pada orang yang lebih tua (Green R, 2007).

Kejadian pada perempuan kira-kira 4 kali lelaki dan umumnya dijumpai

pada perempuan tua dan ( Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005 ).

3. Lebih sering terjadi pada wanita hamil karena mengalami kelemahan pada

dinding abdomen (Green R, 2007).

4. Paling sering terjadi pada wanita yang overweight (NHS 24 by the

Department of Health, 2007).

5. Hernia Femoralis terjadi kurang dari 1% dari semua hernia di

selangkangan (groin hernias) pada anak-anak (Yadav et al., 2008).

6. Hernia Femoralis jarang pada anak-anak dan lebih jarang pada anak laki-

laki (Yadav et al., 2008).

2.4. Patogenesis

Perkembangan hernia femoralis yakni:

1. Penonjolan jaringan preperitoneal ke dalam kanalis femoralis.

2. Penonjolan lebih besar, diikuti pemulaan hernia.

3. Hernia femoralis dengan ” lipoma” preperitoneal.

4. Lipoma dengan hernia membelok ke kranial setelah keluar dari fosa ovalis.

5. Lipoma terletak kranial dari ligamentum inguinal.

2.5. Patofisiologi

Kanalis femoralis terletak medial dari v. femoralis di dalam lacuna vasorum,

dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v.

femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas

kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os

pubis dari ligamentum iliopektineale (ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh

(sarung) v. femoralis, dan di sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati

( Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005 ).

Adanya penyempitan kongenital dinding inguinal posterior yang melekat pada

ligamentum Cooper akan menyebabkan pelebaran cincin femoralis (McVay CB,

1961). Keadaan ini jika disertai dengan peningkatan tekanan intra abdomen, akan

menyebabkan lemak preperitoneal terdorong ke dalam cincin femoralis yang akan

menjadi pembuka jalan terjadinya hernia (McVay CB, 1961). Hernia femoralis

keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinalis ( Syamsuhidajat

R dan Jong W, 2005 ).

2.6. Manifestasi Klinis

a. Keluhan ( Symptoms)

1. Benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan

kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti mengangkat

barang atau batuk. Benjolan ini hilang saat berbaring ( Syamsuhidajat R

dan Jong W, 2005 ).

2. Rasa tidak nyaman pada selangkangan atau nyeri selangkangan yang

bertambah parah jika membungkuk atau mengangkat benda berat

(Dugdale DC, 2008).

3. Jika menyebabkan obstruksi (Strangulated Hernia) maka pasien akan

mengeluh nyeri kolik, distensi atau membesar, muntah, dan konstipasi

( Browse NL, 1987).

b. Tanda (Signs)

Hernia femoralis merupakan protrusi lemak ekstraperitoneal, peritoneum, dan

kadang-kadang isi abdomen melalui kanalis femoralis ( Browse NL, 1987).

1. Terjadi di pangkal paha karena usus terdorong melalui cincin otot yang

lemah pada kanalis femoralis sehingga menonjol di sana (State of

Victoria,1999).

2. Benjolan seperti buah anggur di selangkangan (Green R, 2007)

3. Pada Reducible Hernia, hernia dapat secara manual kembali ke

abdomen (Green R, 2007)

4. Pada Strangulated Hernia atau Irreducible Hernia merupakan suatu

kondisi yang berbahaya dimana suplai darah pada jaringan hernia

berjejalan dalam kanal sehingga menghentikan sumber oksigen dan

nutrien, hal ini menyebabkan di area tersebut terjadi tenderness atau

nyeri tekan dan terasa sangat nyeri (Green R, 2007).

5. Pada Strangulated Hernia tonjolan usus di kanalis fermoralis tidak

dapat kembali ke dinding abdomen karena terjepit secara kuat oleh

suatu cincin muskuler. Pasien yang mengalami Strangulated Hernia

akan mengeluh mual, muntah, dan nyeri berat. Jika tidak dirawat

dengan segera hal ini dapat menimbulkan gangrene pada usus yang

terperangkap (State of Victoria,1999).

Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di

bawah ligamentum inguinale di medial v. Femoralis dan lateral

tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda

sumbatan usus ( Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005 ).

6. Annulus femoralis merupakan pintu masuk hernia femoralis, lalu isi

hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong

sejajar dengan v. Femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar

pada fossa ovalis di lipat paha (Buku).

7. Hernia Femoralis bisa mengalami strangulasi (terjepit) pada suatu

bagian di dinding abdomen sehingga menyebabkan obstruksi intestinal

tanpa oklusi lumen yang disebut sebagai Richter Hernia ( Browse NL,

1987).

2.7. Diagnosis

a. Anamnesis mengenai manifestasi klinis pasien.

b. Pemeriksaan fisik:

a. Inspeksi

1. Minta pada pasien untuk berdiri. Minta pasien melakukan Vasalva

Manuover. Perhatikan apakah masa tersebut apakah semakin

menonjol dan kapan masa tersebut ukurannya berkurang.

2. Perhatikan warna kulit. Biasanya warna kulit dasar normal. Tetapi,

kulit bisa berubah jadi merah dan oedema jika terdapat obstruksi

hernia. Hiperemi bisa juga muncul jika penyebab dasarnya adalah

inflamasi.

3. Perhatikan permukaan sakus. Biasanya halus.

b.Palpasi

1. Hernia femoralis tidak selalu nyeri.

2. Palpasi untuk mengetahui bentuk serta ukurannya. Masa biasanya

berbentuk sperical dengan area diatasnya tidak jelas. Sebagian

besar ukuran hernia femoralis berukuran kecil. Jika membesar

cenderung datar dan menyebar pada lipatan paha karena perluasan

kebawah dibatasi oleh perlekatan bagian dalam dari fascia

superficial ke fascia dalam paha atas.

3. Permukaan sakus teksturnya halus.

4. Ukuran hernia femoralis dapat berkurang dengan menekan kuat –

kuat. Tapi terkadang tidak dapat berkurang seluruhnya karena

isinya melekat pada sakus peritoneal.

5. Rasakan: benjolan di bawah ligamentum inguinal

benjolan di sebelah medial dari vena femoralis

benjolan di sebelah lateral dari tuberculum pubicum

c.Perkusi

1. Sebagian besar hernia femoralis terasa dullness ketika diperkusi. Hal

ini karena mengandung omentum atau terdiri dari kantung kosong

yang sangat kecil yang dikelilingi oleh lemak peritoneal.

2. Jika ukurannya cukup besar, mengandung usus besar, rasanya soft

dan resonan ketika di perkusi ( Browse NL, 1987).

c. Pemeriksaan penunjang:

a. Abdominal x-ray menunjukan: obstruksi usus kecil pada pasien

perempuan dengan benjolan yang terasa nyeri pada lipatan paha.

b. USG

c. MRI /CT-Scan, menunjukan adanya sakus yang terlokalisasi dan adanya

kompresi vena femoralis ( Suzuki S.et al, 2007).

Gambar.1

Kompresi pada vena

femoralis melalui

acentabula dan simfisis

pubic pada wanita umur

60 th. Vena femoralis

kanannya bulat dan

sakus hernis (kepala

panah) yang

terlokalisasi (Suzuki S.et al, 2007).

Gambar 2.

Hernia Femoralis

dengan sakus yang

terlokalisasi dan

kompresi vena pada

wanita 82 th( Suzuki

S.et al, 2007).

Gambar 3.

Kompresi pada vena

femoralis( Suzuki S.et

al, 2007).

2.8. Diagnosis Banding

a. Hernia inguinal

b. Limfadenitis

c. Lipoma

d. Varices tunggal (umur tua, pada vena saphena magna)

e. Abses dingin (cold abscess): abses yang terkumpul akibat abses di tempat lain

(contoh karena TBC)

f. Sapheno-varix

g. Psoas absess

h. Psoas bursa( Browse NL, 1987)

2.9. Management

Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi, kecuali kalau ada kelainan

lokal atau umum yang kontraindikasi terhadap tindakan operasi.

1.Persiapan pre- operasi

a. Pilihan Anastesi:

General Anastesi: Prefferrable dan harus jika kemungkinan besar

terjadi strangulasi.

Anastesi lokal: membutuhkan extensive infiltrasi

b. Bercukur

Segera dilakukan sebelum operasi

Antara lipatan paha pada sisi yang terinfeksi dan abdomen bawah

c. Kateterisasi: mengurangi risiko pembentukan extraperitoneal bladder pada

sakus hernial

d. Perawatan obstruksi jika terjadi strangulasi:

Cairan IV

Nasogastrik aspirasi

2.Operasi

Operasi yang terdiri atas herniotomi yang disusul dengan hernioplastik dengan

tujuan menjempit anulus femoralis.Hernia femoralis dapat dioperasi dari krura,

inguinal atau kombinasi keduanya. Pendekatan krura tanpa membuka kanalis

inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan inguinal dengan membuka

kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan

pada lelaki karena hernia femoralis pada lelaki lebih sering diikuti hernia

inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis

inkarserata, hernia residif, atau kombinasi dengan hernia inguinalis.Pada

pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahit ligamentum

inguinal ke ligamentum cooper (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

Operasi secara umum dilakukan dengan membuat sayatan melalui hernia atau

pada abdomen bawah. Proses meliputi: membuka kanal femoral,

mengembalikan kembali loop usus atau melakukan penambalan terhadap kanal

femoral dan menutup abdomen. Bagian atas dari kanal dikuatkan dengan

membuat lubang dari material sintetik yang tidak mengiritasi tubuh.

Laparascopic surgery atau invasive surgery minimal dapat digunakan. Jika

hernia menjadi strangulasi atau bagian bagian usus mengalami kerusakan, maka

segmen usus yang terinfekasi dapat dibuang dan antara dua usus yang sehat

akan disambung. Jika teknik laparoscopi tidak dapat dilakukan karena faktor –

faktor seperti pasien yang obese, adanya jaringan parut karena operasi

abdominal sebelumnya, tidak mampu melihat organ sen pendarahan maka

dilakukan open surger y (Green R,2005 ).

2.9. Prognosis

Pada penderita hernia femoralis, 40 % dari penderita memiliki kondisi yang

emergensi dengan strangulasi. Pada Strangulated Hernia atau Irreducible Hernia

merupakan suatu kondisi yang berbahaya dimana suplai darah pada jaringan

hernia berjejalan dalam kanal sehingga menghentikan sumber oksigen dan

nutrien, hal ini menyebabkan di area tersebut terjadi tenderness atau nyeri tekan

dan terasa sangat nyeri (Green R, 2007). Pada Strangulated Hernia tonjolan usus

di kanalis fermoralis tidak dapat kembali ke dinding abdomen karena terjepit

secara kuat oleh suatu cincin muskuler. Pasien yang mengalami Strangulated

Hernia akan mengeluh mual, muntah, dan nyeri berat. Jika tidak dirawat dengan

segera hal ini dapat menimbulkan gangrene pada usus (State of Victoria,1999).

3. HERNIA LAIN-LAIN

3.1. HERNIA EPIGASTRIKA

Hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar yang melalui

defek di linea alba antara umbilicus dan prosesus xifoideus. Isi hernia terdiri atas

penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum.

Hernia epigastrika muncul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan

lipoma preperitoneal. Kalau defek linea alba melebar, baru kemudian keluar

kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. Jarang di temukan

usus halus atau usus besar di dalam hernia epigastrika. Hernia epigastrika ini

ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal, dan peritoneum. Sering di

temukan hernia multipel. (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

a. Epidemiologi

Hanya 3-5% orang terkena hernia epigastrika tersebut. Mereka rata-rata berusia

antara 20 dan 50 tahun, dan laki-laki lebih sering dari pada wanita.

b. Predisposisi

Linea alba di bentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan

posterior sarung m.rektus. Anyaman ini sering hanya satu lapis. Selain itu, linea

alba di sebelah kranial umbilikus lebih lebar dibandingkan dengan yang di sebelah

kaudal sehingga merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika.

(Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

c. Gambaran klinis

Penderita sering mengeluh perut kurang enak, nyeri, dan mual, mirip keluhan

pada kelainan kantung empedu, tukak peptik, atau hernia hiatus esofagus. Keluhan

yang samar ini terutama terjadi bila hernia kecil dan sukar di raba. (Syamsuhidajat

R dan Jong W, 2005). Nyeri yang di rasakan pada hernia epigastrika ini biasanya

berawal dari middle epigastric dan menyebar ke belakang dan bagian bawah

abdomen. Biasanya juga terdapat massa abdominal bila di lakukan palpasi.

d. Diagnosis banding

Diagnosis banding dari hernia epigastrika termasuk :

1. peptic ulcer

2. gallblader disease

3. hiatus hernia

4. subcutaneus lipoma

5. neurofibroma

e. Investigasi

Diagnosis untuk hernia epigastrika tersebut bisa di tegakkan dengan adanya

peningkatan tekanan intra abdominal dan juga terdapat mass bulge di daerah

anterior. Mass tersebut sering susah di palpasi, sehingga menggunakan bantuan

alat USG dan CT scan untuk memastikannya. (Wechsler RJ, 1989).

Gambar 1. CT csan hernia epigastrika. (Wechsler RJ, 1989).

3.2. HERNIA VENTRALIS

Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian

anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan

peritoneum melalui bekas luka yang baru maupun yang lama. (Syamsuhidajat R

dan Jong W, 2005).

Hernia ini melewati dari pelvis menyambung ke skiatik foramia dan masuk ke

anus. Hernia skiatik ini melibatkan ureter, bowel, blader. Investigasi biasanya

menggunakan CT scan dan MRI. (Wechsler RJ, 1989).

Gambar 2. CT scan dari hernia skiatik. (Wechsler RJ, 1989).

a. Predisposisi

Faktor predisposisi yang berpengaruh dalam hernia sikatriks ialah infeksi luka

operasi,dihisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis

insisi, obesitas, peningkatan tekanan intra abdomen seperti asites, distensi usus

pasca bedah, atau batuk karena kelainan paru. Keadaan umum pasien yang kurang

baik, seperti pada malnutrisi dan juga pemakaian obat steroid yang lama, juga

merupakan faktor predisposisi. (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

b. Terapi dan management

Pengelolaan konservatif menggunakan alat penyangga atau korset elastik khusus

dapat di gunakan untuk sementara atau lebih lama bila ada kontraindikasi

pembedahan. Terapi operatif berupa herniotomi dan hernioplastik bertujuan

menutup defek di lapisan muskulo-aponeurosis. Bila defek besar, diperlukan

bahan sintesis sperti marleks. Operasi ini sering di sertai penyulit pasca bedah,

sedangkan residif sering terjadi, terutama apabila jaringan lunak di sekitar defek

tidak ikut di reparasi pada waktu hernioplastik. Pada operasi hernia sikatriks

diperlukan perencanaan teliti dan pengalaman yang banyak. (Syamsuhidajat R dan

Jong W, 2005).

3.3. HERNIA LUMBALIS

Hernia lumbalis terdapat di daerah pinggang. Hernia tersebut melewati puncak

iliac merusak gluteal soft tissue mass. Di daerah lumbal antara iga XII dan Krista

iliaka, ada 2 buah trigonum masing-masing trigonum kostolumbalis superior

berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior berbentuk

segitiga. Hernia pada kedua trigonum ini jarang terjadi. Letak dari hernia lumbalis

ini yang paling sering di dareah inferior Petit triangle dan superior grynfeltt’s

triangle. (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

a. Gambaran klinis

Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang di tepi di bawah

tulang rusuk XII ( Grynfeltt’s) atau di tepi cranial panggul dorsal. Gejala dan

tanda yang sering terjadi pada hernia lumbalis bisa berupa discomfort, kelemahan

otot, tonjolan di pinggang. Untuk menegakkan diagnosis juga memerlukan

imaging seperti USG dan CT scan. (Wechsler RJ, 1989).

Gambar 3. CT scan hernia lumbalis. (Wechsler RJ, 1989).

3.4. HERNIA LITTRE

Hernia yang sangat jarang di jumpai ini merupakan hernia yang mengandung

divertikulum meckel. Hernia litter dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus.

(Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

3.5. HERNIA SPIEGHEL

Hernia spieghel hernia interstisial dengan atau tanpa isinya melalui fasia Spieghel

(Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

a. Epidemiologi

Hernia ini sangat jarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada usia 40-70 tahun,

tanpa perbedaan atara lelaki dan perempuan, biasanya terjadi di kanan, dan jarang

bilateral (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

b. Patogenesis

Tidak ada faktor patogenesis yang spesifik.

c. Diagnosis dan Management

Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan di sebelah atas titik

McBurney kanan atau kiri, pada tepi lateral muskulus rectus abdominis. Isi hernia

dapat terdiri dari usus, omentum, atau ovarium (Syamsuhidajat R dan Jong W,

2005).

Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi dan CT Scan.

Ultrasonografi dan CT Scan sangat berguna dalam menegakkan diagnosis,

terutama pada pasien yang obesitas (Sweetland). Inkarserasi jarang terjadi

(Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005). Pada CT Scan, kantung hernia menonjol

melalui linea semilunaris dan berisi usus atau lemak (Gambar 1) (Wechsler RJ,

1989). Ultrasonografi menunjukkan massa kompleks pada aspek anterolateral dari

dinding abdomen yang terisi cairan atau atau gas dalam usus.

Gambar 1. CT Scan menunjukkan usus terherniasi melalui linea semiluman (tanda

panah), yang mengindikasikan Hernia Sphiegel ((Wechsler RJ,

1989).

Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada

muskulus transversus abdominis dan muskulus internus abdominis

(Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

3.6. HERNIA OBTURATORIA

Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatorium.

Kanalis obturatorium merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang

dibatasi di cranial dan lateral oleh sulkus obturatorius os pubis, di kaudal oleh tepi

membran obturatoria, muskulus obturatorius internus dan eksternus. Di dalam

kanalis obturatorius berjalan saraf, arteri, dan vena obturatoria (Syamsuhidajat R

dan Jong W, 2005).

a. Patogenesis

Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan

lemak retroperitoneal masuk ke dalam kanalis obturatorius (tahap 1), disusul oleh

tonjolan peritoneum parietale (tahap 2). Kantong hernia ini mungkin diisi oleh

lekuk usus (tahap 3) yang dapat mengalami inkarserasi parsial, sering secara

Richter atau total (tahap 4) (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

b. Diagnosis dan Management

Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk

dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan

pada nervus obturatorius (tanda Howship Romberg) yang patognomonik. Pada

colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri

yang merupakan tanda Howship Romberg (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

Pengelolaan bedah dilakukan dengan pendekatan transperitoneal atau

preperitoneal (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

3.7. HERNIA PERINEALIS

Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar

panggul yang dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau

sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi

sekum secara abdominoperineal (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

a. Patogenesis

Hernia keluar melalui dasar panggul yang terdiri atas muskulus levator anus dan

muskulus sakrokoksigeus beserta fasianya dan dapat terjadi pada semua daerah

dasar panggul. Hernia perinealis biasanya dibagi atas hernia anterior dan hernia

posterior. Hernia labialis yang bukan merupakan yang bukan merupakan hernia

inguinalis lateralis, hernia pudenddalis, dan hernia vaginnolabialis, termasuk

hernia anterior, sedangkan hernia isiorektalis dan hernia rektorektalis termasuk

hernia perinealis posterior (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

b. Diagnosis dan Management

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Tampak dan teraba

benjolan di perineum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami

inkarserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan

rektovaginal. Calam keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan

ultrasonografi (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

Biasanya pengelolaan operatif dianjurkan dengan pendekatan transperitoneal,

perineal, atau kombinasi abdominal dan perineal (Syamsuhidajat R dan Jong W,

2005).

3.8. HERNIA PANTALON

Hernia pantaloon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis

pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior

sehingga berbentuk seperti celana (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

a. Epidemiologi

Keadaan ini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inginalis (Syamsuhidajat

R dan Jong W, 2005).

b. Diagnosis dan Management

Diagnosis umumnya umumnya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan

biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. Pengelolaan seperti biasanya pada

hernia inginalis : herniotomi dan hernioplastik (Syamsuhidajat R dan Jong W,

2005).

MALROTASI INTESTINAL

Malrotasi intestinal adalah suatu abnormalitas dari rotasi midgut sepanjang arteri

mesenteric superior dan fiksasi midgut di kavum peritoneum. Banyak variasi

embrionik dari suatu anomali yang ada, dari nonrotasi hingga rotasi yang

berlawanan. Tipe yang sering terjadi pada anak-anak adalah malrotasi intestinal,

suatu proses rotasi yang tidak komplit dan pengikatan dari mesentery midgut ke

dinding abdomen posterior terlalu sempit sehingga midgut akan cendrung menjadi

volvulus (Kamal, I.M, 2000).

A. EPIDEMIOLOGI

Malrotasi usus merupakan kelainan yang jarang terjadi dan hanya sebagian dari

kasus yang menimbulkan gejala dan tanda – tandanya selama periode neonatal.

Dari tahun 1954 – 1985, 108 bayi yang masuk ke Liverpool Neonatal Surgical

Center yang menunjukan adanya gejala malrotasi dari usus, terdapat 69 bayi laki

– laki dan 39 bayi perempuan. Ini berarti bayi laki – laki 2 kali lebih besar terkena

malrotasi usus (Lister J.,1990).

Selain itu dari data yang diperoleh terdapat 60% dari kasus timbul pada bulan

pertama kelahiran, 20% kasus antara umur 1 bulan sampai umur 1 tahun, dan

sisanya setelah umur di atas 1 tahun. Kemudian kelainan yang timbul berlanjut

dan bermanifestasi selama masa kanak – kanak dengan frekuensi yang menurun

dan bisa terjadi pada orang dewasa dan usia lanjut (Kamal, I.M, 2000).

B. FAKTOR RESIKO

Tidak ada referensi mengenai riwayat kehamilan yang abnormal pada bayi yang

lahir dengan malrotasi intestinal yang ditemukan dalam literature. Namun dari

hasil temuan klinis terhadap ibu yang mempunyai riwayat kehamilan yang

abnormal yang dapat menyebabkan kelainan pada bayi yang dikandungnya.

Kelainan tersebut diantaranya hidramion,aborsi yang mengancam, selain itu

kemungkinan ibu terkena toxeamia, adanya hipertensi, hiperemesis, diabetes dan

epilepsy (Lister J.,1990).

C. ETIOLOGI

Selama kehidupan awal fetus, midgut menempel terhadap yolksac dan loops

bagian luar ke dalam umbilical cord. Dimulai saat umur kehamilan mencapai

minggu ke-10, usus masuk kembali ke abdomen dan berputar (rotasi) berlawanan

terhadap jarum jam di sekitar arteri mesenteric superior sampai cecum sampai di

kuadran kanan bawah. Duodenum akan berotasi dibelakang artery dan berakir

pada ligament of treitz pada kuadran kiri atas. Dasar (base) dari mesentry menjadi

terfiksasi di sepanjang daerah perlekatan posterior, dari cecum ke ligament of

Treitz. Ketika rotasi menjadi inkomplit atau mengalami abnormalitas maka

terjadilah malrotasi. Rotasi yang inkomplit muncul ketika cecum terhenti dekat

dengan kuadran atas kanan, dan duodenum gagal bergerak ke belakang artery

mesenteric, ini akan menghasilkan akar (root) mesenteric yang menyempit dengan

ekstrim (Brunicardi, F.C., 2000).

D.PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS

Pada janin berusia 5 minggu, intestine menggantung pada dinding dorsal abdomen

melalui duktus vitellinus. Seluruh intestine divaskularisasi oleh arteri mesentarika

superior (Sandler, T.W., 1997)

Perkembangan intestine ditandai dengan pemanjangan yang cepat sehingga

terbentuk gelung usus primer. Pada bagian puncaknya, saluran usus tetap

berhubungan langsung dengan duktus vitellinus yang sempit. Bagian kranial

saluran usus atau loop duodenojejunal berkembang menjadi bagian distal

duodenum, jejunum, dan bagian ileum. Bagian kaudal atau loop cecocolic loop

menjadi bagian bawah ileum, sekum, apendiks, kolon ascenden dan dua pertiga

bagian proksimal kolon transversum. Normalnya masing-masing loop akan

mengalami rotasi fisiologis sebanyak 2700 dan proses rotasi ini terbagi dalam 3

tahapan, yaitu :

a. Tahap 1 (Hernia fisiologis) :

Perkembangan gelung usus primer ditandai oleh pertambahan panjang yang cepat

terutama di bagian kranial. Sebagai akibat pertumbuhan yang cepat ini dan

bersamaan dengan pembesaran hepar, rongga perut sementara menjadi terlampau

kecil untuk menampung semua usus, dan gelung-gelung usus ini masuk ke rongga

selom ekstraembrional di dalam tali pusat selama perkembangan minggu ke-6

(hernia umbilikalis fisiologis). Selama hernia fisiologis ini loop duodenojejunal

berputar sejauh 1800 berlawanan arah dengan jarum jam sedangkan loop cecocolic

berputar sebanyak 900 berlawanan dengan jarum jam dengan arteri mesentarika

superior sebagai porosnya. Dan selama periode ini juga pemanjangan usus terus

terjadi dan band luas terbentuk di dasar mesenterium yang berfungsi untuk

melindungi usus halus dari malrotasi (Philip Wolfson, MD, 2007).

b. Tahap 2 (Retraksi Gelung yang Mengalami Herniasi)

Pada minggu ke-10, gelung usus yang mengalami herniasi mulai kembali ke

dalam rongga perut. Faktor-faktor yang diduga menjadi penyebab adalah

menghilangnya mesonefros, berkurangnya pertumbuhan hati, dan bertambah

luasnya rongga perut (T.W. Sandler, 1997). Bagian proksimal jejunum merupakan

bagian pertama yang masuk kembali ke rongga perut dan mengambil tempat di

sisi kiri. Selama retraksi ini loop duodenojejunal berotasi sebanyak 90o dengan

arah berlawanan jarum jam. Jadi, loop ini telah berotasi mengelilingi arteri

mesentari superior sejauh total 2700 dengan arah berlawanan jarum jam dan

terfiksasi pada ligamen Treitz di daerah kiri atas dari arteri mesentarika superior

(Philip Wolfson, MD, 2007). Loop cecocolic selama retraksi mengalami rotasi

sebanyak 1800 dengan arah berlawanan dengan jarum. Setelah berotasi sebanyak

total 2700, akhirnya terfiksasi di anterior atas terhadap arteri mesenterik superior

(Philip Wolfson, MD, 2007).

c. Tahap 3 ( Janin umur 11 minggu hingga lahir)

Tunas sekum yang tampak kira-kira pada minggu ke-6 adalah bagian usus terakhir

yang masuk ke dalam rongga perut. Untuk sementara, sekum masih terletak di

kuadran kanan atas tepat di bawah lobus kanan hati. Dari sini, usus ini bergerak

meuju ke dalam fossa illiaka kanan, sehingga kolon asendens dan fleksura

hepatika menjadi terletak di sebelah kanan rongga abdomen (T.W. Sandler, 1997).

Dalam tahapan rotasi fisiologis, mesentarium usus juga turut berperan.

Mesenterium pada gelung usus primer mengalami perubahan yang banyak

bersama dengan peristiwa rotasi dan pemutaran gelung-gelung usus. Ketika

bagian kaudal usus tersebut bergerak ke sisi kanan rongga perut, mesenterium

dorsal melilit di sekitar pangkal arteri mesenterika superior. Kemudian ketika

bagian ascenden dan descenden kolon sudah mendapatkan kedudukan yang

sebenarnya, mesentarium didesak menempel ke peritoneum di dindinh abdomen

posterior, sehingga akhirnya tertambat di posisi retroperitoneal (Sandler, T.W.,

1997)

E.KLASIFIKASI

Kelainan dari rotasi dan fiksasi terjadi lebih sering pada laki-laki dibandingkan

dengan perempuan. Malrotasi dapat diklasifikasikan menjadi 3 yaitu :

1. Nonrotation

Tertahannya perkembangan pada tahap 1 menyebabkan nonrotasi. Yang

mengakibatkan loop duodenojejunal tidak terfiksasi di kiri atas dari arteri

mesentarika superior dan sekum tidak terfiksasi di kuadran kanan bawah

abdomen. Mesentarium menjadi sempit akibat usus halus yang terus memanjang

dan tidak berotasi, akibat penyempitan ini usus cenderung membelit searah jarum

jam yang mengakibatkan volvulus/malrotasi usus (Wolson, P., 2007).

2. Incomplete rotation

Disebabkan oleh gangguan pada tahap ke-2 yang akhirnya menyebabkan

incomplete rotation dan sering menyebabkan obstruksi usus. Biasanya ini terjadi

karena adanya Ladd’s band. Band ini berpindah dari sekum yang salah posisi ke

daerah mesentarium sehingga menekan bagian ke-3 dari duodenum. Hal ini

menyebabkan dasar mesentarium menjadi semakin sempit sehingga volvulus

dapat terjadi (Wolson, P., 2007).

3. Reversed rotation

Pada reversed rotation, usus berotasi dengan derajat yang bervariasi searah

dengan jarum jam mengelilingi arteri mesentarika superior. Ini menyebabkan,

loop duodenojejunal terletak di depan arteri mesentarika superior dan loop

cecocolic berada pada posisi prearterial atau berotasi searah atau berlawanan

jarum jam pada posisi retroarterial. Yang paling sering adalah retroarterial yang

berotasi searah jarum jam yang dapat menyebabkan obstruksi dari usus kanan

(Wolson, P., 2007).

4. Anomalous fixation of mesentery

Mesentarium pada pada sekitar kolon dan duodenum tidak terfiksasi secara

retroperitoneal yang menyebabkan terbentuknya kantongan yang potensial untuk

terjadi hernia. Jika mesocolon descenden antara vena mesentarika inferior dan

vena parietal posterior masih belum terfiksasi, maka usus halus kecil yang tidak

tertunjang dengan baik akan bermigrasi ke kuadran kiri atas. Ini dapat

menyebabkan hernia mesocolic yang dapat menyebabkan cekikan pada usus. Jika

sekum masih belum terfiksasi, maka kemungkinan akan terjadi volvulus dari

ileum terminal, sekum, dan colon ascending proksimal (Wolson, P., 2007).

F. MANIFESTASI KLINIS

Gejala yang paling dini dari malrotasi usus adalah nyeri dan kejang pada perut

yang diakibatkan karena ketidakmampuan usus untuk melewatkan makanan pada

bagian yang mengalami obstruksi. Saat bayi mengalami kram, maka mereka akan

menekuk kakinya dan menangis, setelah kram berkurang tangisnya berhenti

secara mendadak. Setelah kram hilang mereka akan bersikap normal selama 15-30

menit namun akan kembali menangis ketika kram berikutnya terjadi dan begitu

hingga seterusnya. Terkadang bayi juga mengalami lethargy dan tidak teratur

dalam buang air besar. Muntah juga merupakan gejala lain dari malrotasi. Gejala

ini dapat membantu dokter dalam menentukan letak obstruksi dari usus. Jika

muntah terjadi segera setelah bayi menangis, obstruksi sering kali berlokasi di

usus halus. Namun, bila muntah terjadi belakangan setelah bayi menangis, maka

kemungkinan yang mengalami obstruksi adalah usus besar. Muntah mungkin

mengandung bile (cairan empedu) atau menyerupai feses (Wolson, P., 2007).

Malrotasi yang lama tidak ditangani maka dapat menyebabkan obstruksi vascular

dan iskemia berat di midgut Yang memberikan gejala berupa feses berdarah yang

dapat berakhir dengan kolaps sirkulasi serta odem dan eritema pada dinding

abdomen yang dapat berkembang menjadi shock dan berakhir pada kematian

(Aschraft, K. W., 2000).

Gejala tambahan dari malrotasi adalah asites, diare, denyut jantung dan bernafas

dengan cepat, urin yang sedikit akibat hilangnya cairan, dan demam (Wolson, P.,

2007). Terkadang malrotasi juga berhubungan dengan anomali kongenital lainnya,

khususnya kelainan pada jantung yang terjadi pada 25% pasien ini dan kelainan

spleen atau liver serta kelainan dari sistem digestive lainnya(Hay, W.W., 1998)

G. DIAGNOSIS

Sebagai tambahan dari riwayat medis dan pemeriksaan fisik, prosedur

mendiagnosa malrotasi intestinal juga membutuhkan imaging studies (suatu test

yang menunjukkan gambar bagian dalam dari tubuh). Hal ini diperlukan untuk

mengevaluasi posisi dari intestinal. Beberapa imaging studies yang digunakan :

a. Abdominal x-ray : suatu test diagnosis yang dapat menunjukkan obstruksi

intestinal.

b. Barium swallow / upper GI test : suatu prosedur yang di tujukan untuk

memeriksa abnormalitas intestinal. Suatu cairan yang disebut barium

(suatu metallic, bahan kimia, cairan yang digunakan untuk melapisi organ

dalam sehingga dapat terlihat dalam pemeriksaan x-ray) tersebut ditelan.

Hasil x-ray daerah abdomen mungkin menunjukkan lokasi abnormalitas

pada obstruksi usus kecil dan masalah lainnya.

c. Barium enema : suatu prosedur yang di tujukan untuk memeriksa

abnormalitas intestinal. Suatu cairan yang disebut barium (suatu metallic,

bahan kimia, cairan yang digunakan untuk melapisi organ dalam sehingga

dapat terlihat dalam pemeriksaan x-ray) yang diberikan ke dalam rectum

sebagai enema. Hasil x-ray daerah abdomen mungkin menunjukkan suatu

lokasi abnormal dari usus besar (Brunicardi, F.C., 2000).

H. TERAPI

Operasi selalu menjadi indikasi malrotasi intestinal, tetapi pada anak-anak yang

sudah pasti terdiagnosis dengan konfirmasi barium meal / Barium swallow,

berhenti muntah tanpa ada intervensi operasi, dan menunjukkan tidak ada gejala

yg abnormal ke depannya.

a. Management Pre-Operative :

apabila pasien terlihat dehidrasi, sebaiknya diberikan air dan elektrolit

dengan terapi intravena dan harus dilanjutkan melakukan aspirasi melalui

nasogastric tube pada perut semua pasien.

b. Operasi :

Abdomen di buka melalui insisi transverse supraumbilical yang standard.

Seluruh intestinal dapat di tarik dari kavum abdomen dan dilapisi dengan

warm moist pack. Pada tipe malrotasi yang biasa di temukan yaitu tipe

inkomplit, caecum akan ditemukan di hypochondrium kanan, difiksasi

dengan melekat pada bagian dua dan tiga dari duodenum ke dinding lateral

abdomen. Prosedur ladd’s merupakan pembagian dari adhesi. Gerakkan

caecum dan tempatkan pada sisi kiri abdomen. Kemudian lanjutkan

periksa duodenum secara perlahan dan lepaskan dari adhesi yang

menyebabkan belitan. Apabila hal ini sudah selesai dilakukan, duodenum

akan terlihat mengalir ke bawah pada sisi kanan dari abdomen. Pada kasus

inverse rotation dimana colon transverse terletak di belakang pembuluh

mesenteric, sangat memungkinkan meletakkan colon di depan pembuluh

mesenteric dengan melakukan rotasi 3600 pada keseluruhan usus. Dalam

waktu yang bersamaan pula memungkinkan untuk menggeser duodenum

ke kanan dan menjauhi dari segala tekanan dari suatu segment intestinal.

Apapun tipe malrotasi yang ditemukan, sangat penting mengetahui bahwa

semua adhesi diantara intestinal loops dan antara intestinal dengan

peritoneum parietal harus di belah dengan komplit agar panjang intestinal

keseluruhan dari bagian pertama duodenum sampai sigmoid colon

terbebas dari adhesi dan belitan. Apabila operasi telah dilakukan dengan

komplit diperlukan fiksasi tambahan untuk kolon ke sisi kiri abdomen atau

melakukan stabilisasi dari colonic mesentery yang bertujuan untuk

mencegah kekambuhan dari volvulus dan obstruksi terjadi.

c. Management post-operasi :

Dilatasi duodenal dan perubahan vaskular pada usus kecil akan

memperlama post-operasi ileus, dan penyedotan gastric secara simultan

dan terapi intravena tetap dilakukan selama 48 jam atau lebih (Lister

J.,1990). .

I.PROGNOSIS

Malrotasi sering berhubungan dengan kondisi abnominal yang serius

seperti exomphalos, obstruksi duodenum intrinsik, hernia diapragmatic

dan lainnya. Ini akan memperburuk keadaan pasien. Namun dengan

melakukan tindakan operasi sedini mungkin maka angka kematian

malrotasi akan menurun, tapi apabila terdapat gangrene volvulus pada

malrotasi akan memperburuk prognosis pasien (Lister J.,1990).

J. KOMPLIKASI

Malrotasi dapat menyebabkan berbagai komplikasi, diantaranya :

Terbentuknya jaringan yang bernama Ladd’s band yang dapat

mengobstruksi duodenum

Volvulus/malrotasi dapat memotong aliran darah ke jaringan yang dapat

menyebabkan kematian jaringan.

Obstruksi yang disebabkan karena adanya Ladd’s band ataupun malrotasi

itu sendiri potensial untuk mengancam jiwa bayi. Usus dapat berhenti

berfungsi dan jaringannya bisa mati akibat kurangnya suplai aliran darah

jika obstruksi tidak segera tertangani dengan baik (Wolson, P., 2007).

DAFTAR PUSTAKA

Anonim 1. 2009. Inguinal Hernia. http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?

ID=1577451543&linkID=17852&cook=yes. (Akses: 15 September 2009)

Blum L. 1989. Cross-sectional Imaging of Abdominal Wall Hernias. American

Journal of Radiology vol. 153:517-521.

Browse N.L. 1978. Symptom and Signs of Surgical Disease. Chicago: Year Book

Medical Publisher, Inc.

Maisonet, Lourdes. 2003. Inguinal Hernia. Pediatrics in Review vol.24:34-35

Moore, Keith L dan Agur, Anne M.R.. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta:

Hipokrates

Sweeetlan dan Conway. Surgery.

Syamsuhidayat R, Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.

Wechsler R.J., Kurtz A.B., Needleman L., Dick B.W., Feld R.I., Hilpert P.L., dan