hepatoma

RESPONSI KASUS BAGIAN INTERNA

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Pembimbing : Dr. Djoko Tamtomo, SpPD

Disusun Oleh : M. Ridzki. S ( 2006.04.0.0021)

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny. Miratun

2. Umur : 57 Tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia

6. Alamat : Kavling mentari I/ 4 tambak rejo, Waru

7. Tanggal MRS : 28 Juli 2012

B. ANAMNESA

1. Keluhan utama : Nyeri di ulu hati

2. Keluhan Tambahan : Lemas, Pusing, Dada berdebar- debar, dan Nyeri

perut.

3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):

Pasien datang ke UGD RSU Haji dengan keluhan nyeri di ulu hati sejak

tadi sore, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk- tusuk dan terasa terasa panas

1

sehingga pasien mengikat perutnya dengan tali. Nyeri perut yang dirasakan agak

berkurang apabila pasien minum teh panas.

Pasien juga mengeluh lemas dan berdebar- debar sejak tadi sore, lemas

yang pasien rasakan menurut pasien karena pasien tidak mau makan sejak siang

hari, pasien mengatakan bahwa dia tidak mau makan karena perutnya juga terasa

mual dan terasa ingin muntah. Pasien juga mengatakan bahwa selama ini pasien

hanya makan sedikit saja ( ± 2-3 sendok) dan pasien merasa perutnya terasa amat

penuh.

Pasien juga mengatakan bahwa nafsu makannya turun sejak ± 7 bulan

yang lalu, penurunan nafsu makan ini diikuti dengan penurunan berat badan

sampai dengan 10 kg.

BAK pasien normal, frekuensi dan volume normal, warna jernih, tidak ada

darah ataupun nyeri saat BAK. Tidak pernah BAK batu ataupun BAK seperti

pasir.

Pasien mengaku bahwa BAB pasien lancar, akan tetapi tadi pagi saat

pasien hendak BAB pasien mengatakan bahwa perutnya sakit saat mengejan, sakit

yang dirasakan seperti terdesak. BAB pasien tidak ada darah, warna kuning, dan

tidak cair.

Pada pasien tidak ada batuk, sesak nafas, ataupun badan terasa demam.

4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Pasien di diagnosa TB paru pada tahun 2011 saat pasien berobat ke

Puskesmas. Pasien diberikan obat yang diminum selama 6 bulan tetapi

2

pasien hanya meminum selama 5 bulan dan setelah itu tidak pernah

kontrol lagi.

Hipertensi disangkal.

DM disangkal.

Asma dan Alergi disangkal.

5. Riwayat penyakit Sosial (RPS)

Dulu pasien sering minum jamu tetapi sejak tinggal bersama anaknya

sudah tidak pernah minum jamu lagi.

Tidak pernah minum alkohol.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Vital Sign

KU : Lemah

TD : 170/ 80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

RR : 20 x/menit

Temp ax : 36,7 ºC

2. Status Interna

Kepala / leher : A/ I/ C/ D = -/ -/ -/ -, pembesaran KGB (-),

pembesaran Thyroid (-), JVP dalam batas normal.

Thorak ;

Pulmo :

Inspeksi : Normochest simetris, Retraksi (-),

3

Palpasi : Frenitus raba simetris

Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi : Vesikuler -/ -, Ronkhi -/ -, Whizing -/ -

COR

Inspeksi : Ictus tidak terlihat,

Palpasi : Ictus tidak kuat angkat,

Perkusi : Batas jantung paru normal,

Auskultasi : S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris

Palpasi : Nyeri tekan di daerah ulu hati ( region epigastrium)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas :

Akral hangat

+ + + +

Edema

- -- -

Cyanosis

- -- -

CRT < 2 detik.

Hasil pemeriksaan penunjang :

4

Darah Lengkap :

- Hb 14,2 g/ dl,

- Lekosit 9.620/ mm3

- Trombosit 348.000/ mm3

- Hematokrit 43.8 %

Kimia Klinik :

- GDA stik 101 mg/ dl

- SK 0,7 mg/ dl

- SGOT 34 U/ L

- SGPT 30 U/ L

K/ Na/ Cl :

- Kalium 4.4 mmol/ L

- Natrium 138 mmol/ L

- Chlorida 99 mmol/ L

Immunoserologi

Widal

- S. Typhi O negative

- S. Typhi H negative

- S. Parathyphi A- H negative

- S. Parathyphi B- H negative

D. ASSESMENT

Dyspepsia dengan dehidrasi sedang

5

E. PLANNING

a. Terapi

- Diet TKTP

- Infus RL 20 tpm

- Inj. Ranitidin 2x 1 ampul

- Inj. Ondansentron 3x 4 mg

- Lesichol 600 mg 3x 1

- MST 1- 0- 1

b. Monitoring

- Vital sign

- Kebutuhan nutrisi

c. Edukasi

- Menjelaskan kepada pasien penyebab,pengobatan dan prognosa

penyakit

6

Tanggal 29 Juli 2012

Hari /Tanggal

S (Subjektif) O (Objektif) A (Assesment) P (Planning)

29 Juli 2012 Nyeri perut, perih seperti diramas,

Mulut terasa pahit,

Makan dan minum berkurang,

BAB menurun, BAK normal

GCS = 4-5-6, CM Vital Sign:

BP = 150/90 mmHgt axilla = 36,3oCPR = 82 x/menit,

regular, isi cukup.

RR = 21 x /menit. Kepala:

A/I/C/D = -/-/-/- Leher:

Tidak ada pembesaran KGB dan thyroid.

Tidak tampak pulsasi vena leher.

Thorax: COR:I: normochest, Ictus cordis tidak tampak.P: Ictus cordis pada ICS 5 MCL sinistra, tidak kuat angkat.P: BJ dbn.A: S1S2 tunggal, regular, tidak ada suara tambahan (extra systole, gallop, murmur)

PULMO:I: normochest, simetris, tidak ada retraksi.P: gerak nafas simetris, fremitus suara

Dyspepsia Diagnosa USG

abdomen Terapi Diet TKTP Infus RL 20

tpm Lesichol 3 x

600 mg Inj. Rantidin

2x 1 ampul Inj.

Ondansentron 3x 4 mg

7

simetris.P: sonor pada kedua lapangan paru.A: suara nafas vesikuler, tidak ditemukan ronchi dan wheezing pada kedua lapangan paru.

Abdomen:I: flat, simetrisP: supel, H/R/L tidak teraba, nyeri tekan pada regio hypochondriaca dextra, turgor kulit normal.P: tympani.A: bising usus (+) normal.

Ekstremitas: Akral hangat

+ + + +

Edema

- -- -

Cyanosis

- -- -

31 Juli 2012 Kepala terasa pusing,

Nyeri perut seperti diremas- remas,

Makan dan minum berkurang,


BP = 150/80 mmHgt axilla = 36,5oCPR = 90 x/menit,

regular, isi cukup.


Hepatitis virus A akut.

Hepatoma

Terapi Diet TKTP Infus RL 20

tpm Lesichol 3 x


2x 1 ampul Inj.

Ondansentron

8

Tidak ada mual dan muntah,

Belum BAB, BAK normal

A/I/C/D = -/-/-/- Leher:



Thorax: COR:I: normochest, ictus cordis tidak tampak.P: Ictus cordis pada ICS 5 MCL sinistra, tidak kuat angkat.P: BJ dbn.A: S1S2 tunggal, regular, tidak ada suara tambahan (extra systole, gallop, murmur)

PULMO:I: normochest, simetris, tidak ada retraksi.P: gerak nafas simetris, fremitus suara simetris.P: sonor pada kedua lapangan paru.A: suara nafas vesikuler, tidak ditemukan ronchi dan wheezing pada kedua lapangan paru.

Abdomen:I: flat, simetrisP: supel, H/R/L

3x 4 mg

9

tidak teraba, nyeri tekan pada regio hypochondriaca dextra, turgor kulit normal.P: tympani.A: bising usus (+) normal.


+ + + +

Edema

- -- -

Cyanosis

- -- -

USG abdomen atas dan bawah: Gambaran

hepatoma diffuse di daerah hilus meluas ke perifer

Tidak tampak gambaran trombus V. Porta

1 Agustus 2012

Perut terasa sakit,

Sudah bisa BAB walapun sedikit, BAK lancar,

Tidak ada mual dan muntah.


BP = 150/90 mmHgt axilla = 36oCPR = 80 x/menit,

regular, isi cukup.


A/I/C/D = -/-/-/- Leher:

Hepomegali Terapi Diet TKTP Infus RL 20

tpm Lesichol 3 x


2x 1 ampul Inj.


MST 1-0-1

10



Thorax: COR:I: normochest, ictus cordis tidak tampak.P: Ictus cordis pada ICS 5 MCL sinistra, tidak kuat angkat.P: BJ dbn.A: S1S2 tunggal, regular, tidak ada suara tambahan (extra systole, gallop, murmur)


Abdomen:I: flat, simetrisP: supel, H/R/L tidak teraba, nyeri tekan pada regio

11

hypochondriaca dextra, hepatomegaly 10 cm dibawah arcus costa dengan batas tidak tegas dan tepi tidak rata, dan splenomegaly.P: tympani.A: bising usus (+) normal.


+ + + +

Edema

- -- -

Cyanosis

- -- -

2 Agustus 2012

Nyeri perut di kanan atas dan kiri bawah,

Makan dan minum baik,

BAK banyak, BAB sedikit- sedikit dengan konsistensi lembek dan warna kuning,

Tidak ada mual dan muntah


BP = 150/90 mmHgt axilla = 36oCPR = 80 x/menit,

regular, isi cukup.


A/I/C/D = -/-/-/- Leher:



Thorax: COR:

hepatoma Lab :HBsAg Non reaktif, Anti HCV non reaktif

Terapi Diet TKTP Infus RL 20

tpm Lesichol 3 x


2x 1 ampul Inj.


MST 1-0-1

12

I: normochest, ictus cordis tidak tampak.P: Ictus cordis pada ICS 5 MCL sinistra, tidak kuat angkat.P: BJ dbn.A: S1S2 tunggal, regular, tidak ada suara tambahan (extra systole, gallop, murmur)


Abdomen:I: flat, simetrisP: supel, H/R/L tidak teraba, nyeri tekan pada regio hypochondriaca dextra, hepatomegaly 10 cm dibawah arcus costa dengan batas tidak tegas dan tepi tidak rata, dan

13

splenomegaly.P: tympani.A: bising usus (+) normal.


+ + + +

Edema

- -- -

Cyanosis

- - - -

14

hepatoma

Documents