SMF. Penyakit Dalam

RSUD. Prof. Dr. Margono SoekarjoPurwokerto

LAPORAN KASUSIDENTITAS PASIEN Nama Kelamin Umur Alamat Ruang CM Tgl masuk IGD Tgl masuk Bangsal : Tn. C : Laki-laki : 51 tahun : Kedung Randu rt5/rw1 : Soka kelas I : 024909 : 10-08-2010 : 10-08-2010

ANAMNESA (AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESIS 10 Agustus 2010) 1. Keluhan Utama lalu Masalah :- Nyeri perut kanan atas,badan lemas, Cepat lelah, pandangan kunang-kunang, pusing, nafsu makan menurun, mual, perut membesar, buang air kecil warna seperti teh, BAB warna hitam seperti petis, pembuluh darah berwarna kebiruan di perut, 1 : Kulit dan kedua mata kuning sejak 6 bulan yang

2.

bercak merah seperti laba-laba pada dinding dada, payudara membesar dan buah zakar mengecil.

Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan

riwayat penyakit keluarga yang relevan dengan keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli penyakit dalam RSMS dengan keluhan utama mata dan kulitnya bewarna kuning sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Warna kuning pertama-tama timbul pada kedua mata lalu ke seluruh tubuh dimulai dari di telapak tangan, permukaan perut dan telapak kaki. Keluhan ini diawali dengan warna air kencing pasien yang berwarna seperti air teh. Pasien juga mengeluhkan perutnya yang semakin lama semakin terasa penuh, mrongkol terutama pada perut bagian kanan atas sejak 7 bulan yang lalu, dan eneg sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu. Keluhan ini muncul secara perlahan-lahan, berlangsung sepanjang hari dan semakin lama dirasakan semakin berat. Pasien merasakan badan cepat lelah, pandangan kunang-kunang dan pusing saat bangun dari tidur atau perubahan posisi secara tiba-tiba sejak 1 bulan yang lalu. Nafsu makannya berkurang. Pasien hampir selalu tidak menghabiskan makanannya dan hanya makan beberapa sendok saja. Keluhan ini dirasakan semakin bertambah berat terutama apabila pasien memaksakan makan dalam jumlah yang banyak sekaligus. Keluhan ini disertai dengan rasa mual tanpa diikuti muntah. Keluhan lain yang dirasakan pasien sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu yaitu perut dirasakan membesar. Pada awalnya, pasien merasa perutnya terasa seperti ada cairan akan tetapi lama kelamaan pasien mulai merasa cairan dalam perutnya semakin lama semakin membesar seperti balon berisi air. Keluhan ini berlangsung secara perlahan-lahan, terus-menerus dan tidak pernah berkurang. Perasaan tersebut muncul setelah pasien memperhatikan bentuk perutnya yang selalu berubah-ubah sehubungan dengan perubahan posisi. Apabila pasien berbaring terlentang, perut pasien tidak terlihat mencembung akan tetapi melebar (nglembreh) ke samping kanan dan kiri, apabila pasien miring ke kiri, perut pasien bentuknya mencembung ke kiri demikian 2

pula sebaliknya. Apabila pasien berdiri, maka perut terlihat mencembung (nglembreh) ke bawah. Pasien juga merasakan nyeri perut yang berpusat pada perut kanan atas. Nyeri pada perut bagian kanan atas ini dirasakan tidak menjalar, terasa sakit seperti ditusuk-tusuk, berkurang saat kaki di tekuk atau membungkuk. Sejak 4 minggu yang lalu pasien mengeluh adanya guratan-guratan seperti pembuluh darah di perut semakin terlihat jelas berwarna kebiruan dan melebar. Guratan tersebut menyerupai garis yang berkelok-kelok seperti anyaman yang berpusat di daerah pusar. Selain itu terdapat bercak-bercak merah seperti gambaran laba-laba di dada. Di kedua telapak tangan muncul bercak-bercak kemerahan bila ditekan memucat, serta kuku bewarna putih pucat seperti susu dan pada pasien tidak ada pembengkakan jari-jari tangannya seperti alat penabuh dan kebiruan. Pasien juga mengeluhkan payudara membesar dan buah zakar mengecil. Pasien tidak mengeluhkan bau mulut seperti air kencing tikus. Pasien tidak mengeluh adanya benjolan di dubur dan keluar darah berwarna merah segar saat BAB. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan yang keluar masuk di pusar, lipat paha dan kantong buah zakar. Riwayat Penyakit Dahulu ~ ~ Pasien pernah menderita penyakit kuning Riwayat pernah transfusi tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit kuning 3. Berdasarkan 1 dan 2 buat berdasarkan literatur (cantumkan) HEPAR Hepatitis kronik ialah suatu sindrom klinis dan patologis yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi, ditandai oleh berbagai tingkat perdangan dan nekrosis hati yang berlangsung terus-menerus tanpa penyembuhan dalam waktu paling sedikit 6 bulan. 3 3 hipotesis dan berikan rasionalisasi

Dari beberapa variasi hepatitis kronik hanya ada 2 bentuk yang menunjukkan perubahan bentuk yang khas, menurut kriteria histopatologi yaitu : 1. Hepatitis Kronik Persisten Adalah susatu keadaan kekambuhan jinak, sembuh sendiri, yang tidak dihubungkan dengan kerusakan hati yang progresif, dan tidak menyebabkan gagal hati atau sirosis. Bentuk penyakit ini dapat dengan ikterus yang nyata atau infeksi tanpa ikterus. Dalam masa penyembuhan yang berkepanjangan, penderita menunjukan gejalagejala : capek, malaise, tidak nafsu makan, ikterus ringan, rasa tidak enak pada perut bagian atas atau mungkin sama sekali tanpa gejala. 1,3 2. Hepatitis Kronik Aktif Adalah penyakit yang ditandai dengan destruksi hepatosit yang progresif yang memerlukan waktu yang bertahun-tahun dilanjutkan dengan erosi dari cadangan fungsi hati yang pada umumnya berkembang menjadi sirosis. Pada banyak kasus bahkan sudah ditemukan sirosis hati yang menyertai hepatitis kronik aktif ketika pasien pertama kali datang berobat. 1,2 Pada pasien ini terdapat keluhan perut membesar seperti berisi air. Hal tersebut merupakan gambaran dari asites. Asites dapat disebabkan oleh keadaan seperti di bawah ini : Penurunan fungsi hepatoseluler Pada penurunan fungsi hepatoseluler terjadi penurunan dari sintesis albumin, dimana albumin ini memegang peranan penting dalam menjaga tekanan osmotik darah. Dengan menurunnya kadar albumin, maka tekanan osmotik akan menurun yang berakibat eksudasi cairan intravaskular ke dalam jaringan interstitial di seluruh tubuh, diantaranya adalah rongga peritoneum, sedangkan udem perifer yang terjadi selain karena faktor hipoalbuminemia juga akibat adanya retensi garam dan air yang terjadi oleh karena kegagalan hati dalam menginaktifkan hormon aldosteron dan hormon anti diuretik (ADH). (2,3)

4

4. Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dan kenapa ? Pemeriksaan fisik pada awal saat pasien datang pemeriksaan fisik secara umum berpengaruh, baik itu dalam kasus kegawatdaruratan maupun non kegawatdaruratan. Keadaan umum Kesadaran Vital sign Nadi Respirasi Suhu Rambut Mata Pemeriksaan Kepala : Tidak mudah rontok : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+) Pemeriksaan Leher : JVP tidak meningkat : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Tekanan darah = = = = 100/80 mmHg 80 x/menit 20 x/menit 36,50C

Pemeriksaan dada Dinding dada Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris, spider nervi (+) : : Dinding dada simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-). : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri. Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri. : Sonor pada seluruh lapang paru Batas paru-hepar SIC VI LMC dextra : SD : Vesikuler Ronkhi basah halus (-/-),Ronkhi basah kasar (-/-) wheezing (-/-)

Cor

: 5

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Ictus cordis tak tampak. : Ictus cordis teraba tidak kuat angkat di SIC V LMC sinistra : Batas jantung kanan atas pada SIC II LPS dextra Batas jantung kanan bawah SIC IV LPS dextra Batas jantung kiri atas pada SIC II LPS sinistra Batas Jantung kiri bawah pada SIC V 1 cm medial LMC sinistra

Auskultasi Pemeriksaan abdomen Inspeksi Palpasi

: Bunyi jantung I-II murni, reguler, bising (-), gallop (-).

: Perut membuncit, Venektasi (+) : Supel, nyeri tekan hipokondrium kanan (+), hepar teraba 3 jari bawah arcus costae, permukaan rata, konsistensi kenyal, tepi tumpul. Lien teraba schuffner 2, sedangkan batas paru-hepar pada sela iga V linea midklavikula dextra disebabkan karena terjadinya pembesaran pada hepar akibat proses peradangan pada parenkim hepar. Tes undulasi (+)

Perkusi Auskultasi Pemeriksaan ekstremitas Superior Inferior

: Tympani(+), pekak alih (+), pekak sisi (+) : Bising usus (+) menurun.

: Udem (-/-), eritema palmaris (+/+), ikterik (+/+), white nail (+/+), clubbing finger (-/-) : Udem (-/-), ikterik (+/+), white nail (+/+), clubbing finger (-/-)

5. Bagaimana informasi pada 4 membantu untuk mendukung hipotesis ? Hipotesis kami adalah Hepatitis Kronik 6

Pada pemeriksaan fisik ditemukan : a. b. c. Pemeriksaan mata : konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (+/+) Pemeriksaan dada : spider nervi (+) Pemeriksaan abdomen : Inspeksi Palpasi : Perut cembung, venektasi (+) : NT (+) hipokondrium kanan, undulasi (+) Hepar : - Teraba 3 jari BAC Dextra - Tepi tumpul - Permukaan halus - Konsistensi kenyal Lien Perkusi Auskultasi : - teraba schuffner 2 : Tymphani, Pekak alih (+), pekak sisi (+) : BU (+) menurun

6. Penunjang apa yang dibutuhkan untuk mendukung hipotesis dan terangkan rasionalisasinya. a. Pemeriksaan darah lengkap tanggal 12-08-2010 Hemoglobin (Hb) Lekosit Hematokrit (Ht) Eritrosit Trombosit LED MCV MCH MCHC Hitung Jenis - Basofil - Batang : 10,3 g/dl : 4840/ul : 29 % : 3,2 jt/ul : 83.000/uI : 5 : 89,4 fl : 32,1 pgr : 35,9 % : Normal : 1-4% Normal : 0-1% Normal : 2-5 % Normal : 40-70 % 7 : 0,2 % :0% - Eosinofil : 5,6 % Normal : 80-97 fl Normal : 26-32 pgr Normal : 31-36 % Normal : 13-16 g/dl Normal : 5000-10000/ul Normal : P 40-48; W 37-43 % Normal : P 4,5-5,5; W 4-5 jt/ul Normal : 150000-400.000/ul

- Segmen :59,1 %

- Limfosit : 23,3 % - Monosit : 11,8 % b. Pemeriksaan Kimia Klinik SGOT/AST SGPT/ALT Ureum Kreatinin Glukosa sewaktu Bilirubin total Bilirubin direct Bilirubin indirect Protein total Albumin Globulin Pemeriksaan elektrolit: Natrium Kalium Klorida Hbs Ag Anti HCV : 128 mmol/dl : 3,9 mmol/dl : 95 mmol/dl Negatif Positif : 49 ul/l : 40 ul/l : 14,5 mg/dl : 1,04 mg/dl : 138 mg/dl : 3,70 : 0,63 : 3,07 : 7,44 gr/dl : 2,88 gr/dl : 4,77 gr/dl

Normal : 19-48 % Normal : 3-9 % Normal : L