hepatitis ec drug induce
DESCRIPTION
hepatitis drug induceTRANSCRIPT
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama : Edward Suryadi Tirta Tanda tangan
Nim : 11.2012.101
……………..
Dr. Pembimbing : dr. Endah Sp.P
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Marsono
Usia : 53 tahun
Agama : islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkahwinan : Menikah
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : GG. EDDY X RT 014/06
ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis pada Tanggal 5 oktober 2013 Jam 16.00 WIB
Keluhan utama:
lemas sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
1 hari SMRS OS lemas karena tidak nafsu makan. Mual dirasakan pasien sejak
mengkonsumsi OAT sejak 3 hari SMRS. Selama 1 hari OS tidak bisa makan dan segera
dirujuk oleh puskesmas untuk dirawat di RSUD tarakan.
1 | P a g e
OS batuk sejak 2 bulan SMRS. Batuk tidak berdahak. OS juga tidak mengeluh adanya
darah saat batuk. OS tidak demam, sesak nafas tidak dialami OS. OS tidak mengeluh adanya
sakit pada dada. Terdapat penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir ini. OS tidak pernah
mengkonsumsi OAT sebelumnya. Di keluarga OS, tidak ada yg menderita sakit paru-paru.
OS merokok sejak lebih kurang 20 tahun yang lalu. 1 hari OS menghabiskan 2 bungkus
rokok. Rokok yang dikonsumsi OS adalah rokok kretek (tanpa filter).
Riwayat Penyakit Dahulu
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / saluran kemih
(+) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostat
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Wasir
( +) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( +) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh
( - ) Demam rematik akut ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu ( - ) Lain-lain:( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (tahun) Keadaan kesehatan Penyebab meninggal
Kakek Meninggal Sakit tua
Nenek Meninggal Sakit tua
Ayah Meninggal SKA
Ibu Meninggal Sakit tua
Adakah kerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberculosis √
Arthritis √
Rematisme √
2 | P a g e
Hipertensi √ Ayah
Jantung √
Ginjal √
Lambung √
Anamnesis sistem (review of system)
Kulit : tidak ada keluhan
Kepala : Pasien tidak mengeluh sakit kepala dan tidak pernah mengalami
trauma sebelumnya
Mata : Pasien tidak memakai kaca mata dan tidak ada keluhan gangguan
atau penurunan penglihatan
Telinga : Tidak ada keluhan gangguan pendengaran
Hidung : Fungsi penciuman pasien baik, tidak ada keluhan pilek dan nyeri
Mulut : Tidak ada keluhan
Tenggorokan : Pasien mengeluh nyeri saat menelan makanan, tidak ada perubahan
suara menjadi serak, tidak ada keluhan gatal pada tenggorokan
Leher : Pasien mengeluh terdapat benjolan di leher kanan, benjolan terasa
panas, sakit dan gatal, leher dirasakan mengganjal
Dada : Tidak ada keluhan batuk, sesak napas, nyeri dada dan berdebar
Abdomen : Nafsu makan pasien baik, tidak ada keluhan mencret atau wasir
Saluran kemih : Tidak ada keluhan, BAK pasien lancer
Saraf dan otot : Tidak ada keluhan
Ekstremitas : Tidak ada keluhan
Berat badan
Berat badan rata-rata : 50 kg
Berat tertinggi : 52 kg
Berat badan sekarang : 50 kg
( bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (√)
Naik ( )
Turun ( )
3 | P a g e
RIWAYAT HIDUP
Riwayat kelahiran
Tempat lahir : Di rumah
Ditolong oleh : Bidan
Riwayat imunisasi
Pasien pernah mendapatkan imunisasi hepatitis, campak, DPT, BCG dan polio. Namun
kelengkapannya diragukan
Riwayat makanan
Frekuensi : 3 kali per hari
Jumlah : 1 porsi setiap kali makan
Variasi : Bervariasi – ayam, ikan, nasi, sayur
Nafsu makan : Baik
Pendidikan
( + ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Akademi ( ) Universitas
( ) SMU ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : ada
Pekerjaan : ada
Keluarga : Tidak ada
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 50 kg
Tekanan darah : 130/70 mmHg
4 | P a g e
Nadi : 102x/menit
Suhu : 37,0 oC
Pernapasan : 22x/menit
Keadaan gizi : kurang
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi : aktif
Aspek kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan: biasa, tidak sedih atau cemas
Proses fikir : wajar, tidak ada gangguan seperti waham, obsesi, fobia
Kulit : Warna sawo matang, Suhu raba normotemi, Turgor cukup,
Tidak ada ikterus, edema, pigmentasi
Kelenjar getah bening : KGB submandibula, supraklavikula dan leher tidak teraba
membesar
Kepala : Rambut hitam, tidak mudah cabut; Wajah simetris, tidak ada
udema
Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor,
refleks cahaya positif, tidak ada eksoftalmos, tidak ada tremor kelopak mata
Telinga : Tidak ada sekret
Mulut : Faring tidak hiperemis, Tonsil tenang T1-T1, Bibir tidak
sianosis dan kering
Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Dada : pergerakan dada simetris
Paru-paru
Inspeksi : Simetris pada saat statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri (-)
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, Wheezing -/-, Ronki -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS 5 linea mid-klavikularis
5 | P a g e
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri,
diameter +- 2cm, regular, kuat angkat.
Perkusi : Batas kanan : sela iga V garis sternalis kanan
Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri
Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada benjolan
Palpasi
Dinding perut : Nyeri tekan (-), Benjolan (-)
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Ballotement (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, Shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Anggota gerak
o Lengan
Otot : Normotonus, massa normal
Sendi : Tidak nyeri
Gerakan : Aktif
Kekuatan : +5 / +5
Lain-lain : Tidak ada udema, tangan hangat
o Tungkai dan kaki
Luka : Tidak ada
Otot : Normotonus, massa normal
6 | P a g e
Sendi : Tidak ada nyeri
Gerakan : Aktif
Kekuatan : +5 / +5
Edema : - / -
Refleks
LABORATORIUM
Lab Darah 21-9-2013
Hemoglobin 12.8 g/dL
Hematokrit 38.8 %
Eritrosit 4.86 juta/uL
Leukosit 9.170/mm3
Trombosit 296.000
GDP 191 mg/dL
AST 25 U/L
ALT 46 U/L
Ureum 160 mg/dL
Kreatinin 1.57 mg/dL
Natrium 130 mEq/L
Kalium 4.6 mEq/L
Lab Darah 24 September 2013
7 | P a g e
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Patologis Negatif Negatif
HbsAg negative
Anti HCV negative
Hba1c 6.9, Gula darah rata2 3 bulan terakhir 151
AST 139 U/L
ALT 86 U/L
Bilirubin total 1.18 mg/dL
Bilirubin direk 0.73 mg/dL
Protein total 4.69 g/dL
Albumin 2.11 g/dL
Lab Darah 30 September 2013
AST 227 U/L
ALT 106 U/L
Ureum 28 mg/dL
Kreatinin 0.58 mg/dL
Bilirubin total 0.96 mg/dL
Bilirubin direk 0.48 mg/dL
Lab darah 4 Oktober 2013
GD 2jam PP 108 mg/dL
AST 51 U/L
ALT 75 U/L
Bilirubin total 0.55 mg/dL
Bilirubin direk 0.33 mg/dL
Protein total 5.00g/dL
Albumin 2.08 g/dL
Pemeriksaan foto toraks PA 21 September 2013
8 | P a g e
EKG ( 20 April 2013)
Sinus ritme, HR 106x/menit, LAD, QRS < 0,12s, PR interval normal, T waves normal,
LVH/RVH/BBB (-)
RINGKASAN
Seorang pria 53 tahun datang dengan keluhan lemas dan mual sejak 1 hari SMRS. OS
mengkonsumsi OAT 3 hari SMRS. OS batuk sejak 2 bulan SMRS. Batuk tidak berdahak.
Sesak (-). Penurunan berat badan 2 bulan terakhir (+). Riwayat konsumsi OAT (-). Riwayat
merokok (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan jantung dan paru dalam batas normal. Hepar dan
limpa tidak teraba pembesaran. Sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kenaikan ALT dan AST. (AST 227 U/L,
ALT 106 U/L).
DAFTAR MASALAH
1. Hepatitis ec drug induce
2. TBC paru kasus baru
PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA
9 | P a g e
1. Hepatitis ec drug induce
Dipikirkan adanya hepatitis drug induce oleh karena riwayat konsumsi obat anti
tuberculosis yang diketahui dapat mengganggu fungsi hati. OS mengeluh mual 2 hari sejak
mengkonsumsi OAT. AST 227 U/L, ALT 106 U/L.
Rencana diagnostic: pemeriksaan lab fungsi hati berkala untuk memonitor fungsi hati.
Rencana pengobatan:
Curcuma 2x1
HP pro 2x1
Lesichol 1x1
Konsumsi OAT diberhentikan sementara setelah perbaikan hati.
Rencana edukasi: istirahat yg cukup
2. TBC paru kasus baru
Dipikirkan adanya tuberculosis paru oleh karena keluhan pasien berupa batuk yang
dialami pasien selama 2 bulan terakhir ini yang tidak membaik. Batuk tidak berdahak. Tidak
demam. Tidak ada darah waktu batuk. Terdapat penurunan berat badan dalam 2 bulan
terakhir ini.
Rencana diagnostic : rontgen thorax, mikroskopik sputum pewarnaan BTA, lab
darah rutin.
Rencana pengobatan :
Obat anti tuberculosis kategori 1 dalam 6 bulan terapi (fase intensif 2 bulan, diikuti
fase lanjutan 4 bulan)
o Rifampisin 450mg 1x1
o INH 300mg 1x1
o Pirazinamid 500mg 2x1
o Etambutol 500mg 2x1
Rencana Edukasi :
10 | P a g e
Diet tinggi kalori tinggi protein
Mengkonsumsi OAT secara teratur hingga sembuh
Berhenti merokok
Membuang dahak pada tempatnya
Memakai masker
Menutup mulut apabila batuk
Memprhatikan ventilasi dan masukanya sinar matahari di tempat tinggal
PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam
11 | P a g e