BAB I

PENDAHULUAN

Hepatitis B kronik (CHB) mempengaruhi 350 juta orang di seluruh dunia.

Penularan secara perinatal merupakan penyebab infeksi dan komplikasi terbanyak,

termasuk sirosis dan karsinoma hepatoseluler (HCC).(1) Infeksi virus hepatitis dapat

menimbulkan masalah baik pada kehamilan, persalinan, maupun pada bayi yang

dilahirkan (vertikel transmission) yang nantinya dapat menjadi pengidap hepatitis

kronis dengan kemungkinan terjadinya kanker hati primer atau sirosis hepatis

setelah dewasa. Sampai saat ini telah diidentifikasi 6 tipe virus hepatitis yaitu virus

hepatitis A, B, C, D, E dan G. Infeksi virus hepatitis yang paling sering

menimbulkan komplikasi dalam kehamilan adalah virus hepatitis B dan E (VHB &

VHE).(2)

Infeksi VHB di Indonesia merupakan masalah kesehatan mesyarakat yang

penting dan ternasuk endemisitas sedang sampai tinggi dengan prevalensi 3-20%.

Menurut Tim Hepatitis Nasional wanita hamil di Indonesia dengan HbsAg positif

terdapat 3,6%. Infeksi VHB pada wanita hamil dapat ditularkan secara

tranplasental dan 20 % dari anak yang terinfeksi melalui jalur ini akan berkembang

menjadi kanker hati primer atau sirosis hepatis pada usia dewasa. Penularan

vertikal VHB di Indonesia sangat tinggi yaitu 45,9%. Di Asia tenggara termasuk

Indonesia, 90% dari bayi yang tertular VHB akan menjadi pengidap VHB kronik.

Diperkirakan 40% diantaranya meninggal karena Sirosis Hati pada saat usia sekitar

40 tahun. (3)

Penularan VHB vertikal ini sebenarnya dapat dicegah dengan vaksinasi

atau pemberian HBIg pada bayi yang dilahirkan. Dengan pencegahan penularan

vertikal ini diharapkan akan menurunkan prevalensi pengidap VHB kronik pada

bayi, menekan penularan VHB horizontal, juga menurunkan prevalensi sirosis hati.

Hal ini sangat sesuai dengan konsep Obstetri saat ini yang tidak hanya mencakup

bagaimana menolong persalinan dengan tujuan melahirkan anak hidup, tetapi juga

menangani masalah kehamilan dan persalinannya sehingga lahir bayi yang sehat.

Dengan demikian berarti menjaga atau meningkatkan kualitas hidup generasi yang

akan datang. (3)

1

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

I. Sejarah

VHB ditemukan pertama kali tahun 1965 oleh Dr.Blumberg ketika sedang

mempelajari tentang hemophilia. VHB merupakan double stranded DNA a42nm

dari klass Hepadnaviridae. Permukaan paling luar dari membrannya mengandung

antigen yang disebut HBsAg yang bersirkulasi dalam darah sebagai partikel

spheris dan tubuler dengan ukuran 22 nm. Inti paling dalam dari virus mengandung

HBcAg. VHB (partikel dane), antigen inti (HBcAg), dan antigen permukaan

(HBsAg) serta semua jenis antibodi yang bersesuaian dapat dideteksi melalui

berbagai cara pemeriksaan.(4)

II. Penularan dan Gejala Klinik

Masa Inkubasi infeksi hepatitis B adalah 45-180 hari (rata-rata 60-90 hari).

Onset penyakit ini sering tersembunyi dengan gejala klinik yang tergantung usia

penderita. Kasus yang fatal dilaporkan di USA sebesar 0,5-1 %. Sebagian infeksi

akut VHB pada orang dewasa menghasilkan penyembuhan yang sempurna dengan

pengeluaran HBsAg dari darah dan produksi anti HBs yang dapat memberikan

imunitas untuk infeksi berikutnya.

Diperkirakan 2-10 % infeksi VHB menjadi kronis dan sering bersifat

asimptomatik dimana 15-25 % meninggal sebelum munculnya sirosis hepatis atau

kanker hati. Gejala akut dapat berupa mual, muntah, nafsu makan menurun,

demam, nyeri perut dan ikterik.(4)

Gambaran klinis pada hepatitis B kronik dapat bermacam-macam mulai

dari tanpa gejala sampai gejala yang khas. Gejala tersebut secara klinis sering kali

sulit dibedakan apakah seseorang menderita hepatitis kronik persisten (HKP) atau

hepatitis kronik aktif (HKA). Bosch (1980) melaporkan bahwa HKP dan HKA

sangat sulit dibedakan secara klinis. Diagnosis hanya dapat ditegakkan secara

histopatologis.

Dibawah ini grafik gambaran serologik infeksi akut VHB

2

Gambar 1 Kurva serologik infeksi akut VHB

Konsentrasi VHB dalam berbagai cairan tubuh dapat dibagi dalam 3

kategori yaitu :

konsentrasi tinggi (darah, serum, eksudat luka)

sedang (semen, cairan vagina, saliva)

rendah (urine, feses, keringat, air mata, air susu).

VHB 100 kali lebih infeksius daripada HIV dan paling sering mengenai usia

15-39 tahun. Penularan VHB dapat melalui kontak seksual (± 25 %), parenteral

seperti jarum suntik, dan penularan perinatal melalui kontak darah ibu penderita

kronis dengan membran mukus janin.(4) Secara umum penularan VHB melalui 2

jalur sebagai berikut:

1. Penularan Horizontal

a. Penularan perkutan

Kontak darah dengan penderita HbsAg positif seperti; jarum suntik,

tranfusi darah, akupuntur, tato, tindakan bedah, dan sebagainya.

b. Penularan melalui selaput lendir atau mukosa:

Kontak seksual yang tidak aman baik pervaginal ataupun anal dengan

penderita dengan HbsAg positif.

Melalui oral seks dengan penderita HbsAg positif yaitu melalui saliva

yang sama infeksiusnya dengan cairan alat genital.

3

2. Penularan vertikal

Penularan vertikal yaitu penularan yang terjadi dari seorang ibu hamil yang

menderita hepatitis B akut mapupun persisten kepada bayi yang

dikandungnya/ dilahirkannya.

a. Penularan VHB in-utero yaitu penularan yang terjadi ketika bayi masih

didalam uterus.

Mekanisme terjadinya penularan secara ini sampai sekarang belum

diketahui dengan pasti karena salah satu fungsi dari plasenta ada;ah

proteksi terhadap bakteri atau virus. Barir ini rupanya tidak begitu

efektif bahwa robekan plasenta atau terganggunya barir plasenta

menyebabkan darah ibu dengan partikel Dane masuk ke dalam sirkulasi

bayi akibat kontraksi uterus dan pecahnya vili plasenta karena kontraksi

uterus. VHB diperkirakan telah masuk kedalam peredaran darah bayi

lebih dari 1 minggu sebelum terjadinya persalinan yang memungkinkan

VHB telah mengadakan replikasi di dalam sel hati sehingga

menyebabkan tingginya jumlah partikel VHB. Bayi dikatakan infeksi

in-utero jika dalam 1 bulan post partum (yang merupakan masa

inkubasi terpendek dari infeksi HVB) sudah menunjukkan HbsAg

positif.

b. Penularan perinatal yaitu penularan yang terjadi pada saat persalinan.

Faktor utama yang mempengaruhi frekuensi penularan infeksi secara

perinatal adalah jumlah virion yang terdapat di dalam tubuh ibu.

Sebagian besar ibu dengan HBeAg positif akan menularkan infeksi

VHB vertikal sedangkan pada ibu yang anti HBeAg positif tidak akan

menularkannya. Namun penularan perinatal ini sampai sekarang belum

diketahui dengan pasti bagaimana mekanismenya tetapu terdapat

beberapa teori yang menjelaskan kemungkinan terjadinya penularan ini,

yaitu:

- Melalui lesi kulit bayi pada saat persalinan

- Melalui air ketuban yang tertelan oleh bayi

- Melalui darah ibu yang tertelan bayi

- Melalui konjungtiva mata bayi atau selaput lendir yang lain

4

c. Penularan post natal yaitu penularan yang terjadi setelah bayi lahir

misalnya melalui ASI yang diduga tercemar oleh VHB lewat luka kecil

dalam mulut bayi. Meskipun sebelum berumur 3 bulan sistem imunitas

bayi belum sempurna demikian juga sistem seleksi usus bayi yang

belum baik tetapi pada beberapa penelitian didapatkan bahwa untuk

bisa menularkan infeksi VHB diperlukan konsentrasi VHB yang tinggi

dalam ASI. Berdasarkan hal tersebut peran penularan VHB postnatal

tidak begitu besar apalagi bila bayi telah divaksinasi atau mendapat

imunoglobulin hepatitis B segera setelah lahir.(9)

III. Pengaruh Terhadap Kehamilan dan Bayi

Dilaporkan 10-20 % ibu hamil dengan HBsAg positif yang tidak

mendapatkan imunoprofilaksis menularkan virus pada neonatusnya Dan ± 90 %

wanita hamil dengan seropositif untuk HBsAg dan HBeAg menularkan virus

secara vertikel kepada janinnya dengan insiden ± 10 % pada trimester I dan 80-90

% pada trimester III. Adapun faktor predisposisi terjadinya transmisi vertikal

adalah(4) :

1. Titer DNA VHB yang tinggi

2. Lama paparan

3. Pada partus memanjang yaitu lebih dari 9 jam

Sedangkan ± 90 % janin yang terinfeksi akan menjadi kronis dan mempunyai

resiko kematian akibat sirosis atau kanker hati sebesar 15-25 % pada usia dewasa

nantinya.

Infeksi VHB tidak menunjukkan efek teratogenik tapi mengakibatkan

insiden Berat Badan Lahir Rendah ( BBLR ) dan Prematuritas yang lebih tinggi

diantara ibu hamil yang terkena infeksi akut selama kehamilan. Dalam suatu studi

pada infeksi hepatitis akut pada ibu hamil (tipe B atau non B) menunjukkan tidak

ada pengaruh terhadap kejadian malformasi kongenital, lahir mati atau stillbirth,

abortus, ataupun malnutrisi intrauterine. Pada wanita dengan karier VHB tidak

akan mempengaruhi janinnya, tapi bayi dapat terinfeksi pada saat persalinan (baik

pervaginam maupun perabdominan) atau melalui ASI atau kontak dengan karier

pada tahun pertama dan kedua kehidupannya .Pada bayi yang tidak divaksinasi

dengan ibu karier mempunyai kesempatan sampai 40 % terinfeksi VHB selama 18

5

bulan pertama kehidupannya dan sampai 40 % menjadi karier jangka panjang

dengan resiko sirosis dan kanker hepar dikemudian harinya.(5)

VHB dapat melalui ASI sehingga wanita yang karier dianjurkan mendapat

Imunoglobulin hepatitis B sebelum bayinya disusui.(5) Penelitian yang dilakukan

Hill JB,dkk (dipublikasikan tahun 2002) di USA mengenai resiko transmisi VHB

melalui ASI pada ibu penderita kronis-karier menghasilkan kesimpulan dengan

imunoprofilaksis yang tepat termasuk Ig hepatitis B dengan vaksin VHB akan

menurunkan resiko penularan(6). Sedangkan penelitian Wang JS, dkk

(dipublikasikan 2003) mengenai resiko dan kegagalan imunoprofilaksis pada

wanita karier yang menyusui bayinya menghasilkan kesimpulan tidak terdapat

perbedaan yang bermakna antara ASI dengan susu botol. Hal ini mengindikasikan

bahwa ASI tidak mempunyai pengaruh negatif dalam merespon anti HBs.(7)

Sedangkan transmisi VHB dari bayi ke bayi selama perawatan sangat rendah.(5)

Ibu hamil yang karier VHB dianjurkan untuk memberikan bayinya

Imunoglobulin Hepatitis B (HBIg) sesegera mungkin setelah lahir dalam waktu 12

jam sebelum disusui untuk pertama kalinya dan sebaiknya vaksinasi VHB

diberikan dalam 7 hari setelah lahir. Imunoglobulin merupakan produk darah yang

diambil dari darah donor yang memberikan imunitas sementara terhadap VHB

sampai vaksinasi VHB memberikan efek. Vaksin hepatitis B kedua diberikan

sekitar 1 bulan kemudian dan vaksinasi ketiga setelah 6 bulan dari vaksinasi

pertama.(5) Penelitian yang dilakukan Lee SD, dkk (dipublikasikan 1988) mengenai

peranan Seksio Sesarea dalam mencegah transmisi VHB dari ibu kejanin

menghasilkan kesimpulan bahwa SC yang dikombinasikan dengan imunisasi

Hepatitis B dianjurkan pada bayi yang ibunya penderita kronis-karier HbsAg

dengan level atau titer DNA-VHB serum yang tinggi.(7)

Tes hepatitis B terhadap HBsAg dianjurkan pada semua wanita hamil pada

saat kunjungan antenatal pertama atau pada wanita yang akan melahirkan tapi

belum pernah diperiksa HbsAg-nya. Lebih dari 90 % wanita ditemukan HbsAg

positif pada skreening rutin yang menjadi karier VHB. Tetapi pemeriksaan rutin

wanita hamil tua untuk skreening tidak dianjurkan kecuali pada kasus-kasus

tertentu seperti pernah menderita hepatitis akut, riwayat tereksposure dengan

hepatitis, atau mempunyai kebiasaan yang beresiko tinggi untuk tertular seperti

penyalahgunaan obat-obatan parenteral selama hamil, maka test HbsAg dapat

dilakukan pada trimester III kehamilan. HbsAg yang positif tanpa IgM anti HBc

6

menunjukkan infeksi kronis sehingga bayinya harus mendapat HBIg dan vaksin

VHB.(4)

IV. Diagnosis

1. Gejala Klinis

Hepatitis kronis umumnya tidak menimbulkan gejala atau tidak menunjukkan

gejala yang khas berupa tidak ada nafsu makan, kelelahan, mual, muntah, nyeri

perut dan ikterus. Bagaimanapun juga anamnesis yang teliti seperti lahir dan

hidup di daerah endemis, keluarganya ada yang sakit hepatitis B akan

membantu dalan penegakan diagnosis hepatitis B kronis.

2. Laboratorium Klinik

Pemeriksaan fungsi hati seperti SGOT dan SGPT akan meningkat yang

menunjukkan terjadi kerusakan dan nekrosis sel hati. Pada kerusakan hepatosit

juga didapatkan Gamma GT meningkat disamping peningkatan bilirubin.

3. Marker serologi Hepatitis B

Marker serology merupakan kunci dalam menegakkan diagnosis hepatitis B.

Marker serologyinfeksi : HBsAg adalah sebagai tanda ada infeksi hepatitis B

dan bila dalam 6 bulan tidak hilang berarti menjadi kronis. IgM anti HBc

adalah salah satu antibodi yang terlihat selama masa akut, sedangkan IgG anti

HBc tetap positif seumur hidup. Marker serologyReplikasi : HBeAg dan HBV

DNA.(8)

4. Ultrasonografi (USG)

Pada pemeriksaan USG akan tampak pembesaran hati serta bertambah

densitas gema dari parenkim hati pada hepatitis akut-kronis.

7

Tabel 1. Pendekatan diagnostik yang disederhanakan pada pasien dengan hepatitis

V. Tatalaksana

Penanganan untuk hepatitis B pada kehamilan adalah sama dengan pada

wanita yang tidak hamil yaitu cukup istirahat, diet tinggi protein dan karbohidrat.

Tetapi bila gejalanya berat maka jumlah protein harus dibatas. Sebagian besar dari

mereka tidak memerlukan perawatan di rumah sakit kecuali terjadi muntah yang

hebat, tidak dapat makan atau menunjukkan tanda-tanda ke arah hepatitis yang

berat. Keadaan yang tidak memerlukan perawatan dirumah sakit perlu diberikan

penjelasan khusus baik ibu maupun bayi yang akan dilahirkan. Hal ini penting

ditekankan karena kehamilan dengan infeksi VHB adalah juga dengan kehamilan

resiko tinggi. Pada saat persalinannya, dibutuhkan kerjasama dengan dokter anak

agar penularan vertikal VHB dapat dicegah dengan pemberian vaksinasi yang

efektif.(9)(10)

Terapi infeksi akut VHB adalah supportif. Terdapat 4 jenis obat dalm

mengobati hepatitis B kronik yaitu interferon (IFN), Pegylated-interferon,

Lamivudin (3TC) dan Adefovir. Obat-obatan ini efektif pada 40-45 % pasien. Jika

infeksi terjadi dalam fase inisial dapat diberikan Imunoglobulin hepatitis B sebagai

profilaksis post-eksposure. Interferon tidak diketahui mempunyai efek samping

terhadap embrio atau fetus. Data yang ada sangat terbatas tapi penggunaan

interferon dalam kehamilan mempunyai resiko yang lebih berat.

8

Tidak ada data yang mendukung fakta efek teratogenik lamivudin.

Lamivudin telah digunakan pada kehamilan lanjut sebagai usaha mencegah

transmisi perinatal VHB.(1)

VI. Pencegahan

Pencegahan infeksi VHB pada kehamilan dan persalinan dibagi menjadi

dua yaitu(9):

a. Pada ibu:

9

Dari segi kesehatan masyarakat adalah penting bahwa semua wanita

hamil dilakukan skrining HbsAg terutama pada ibu yang beresiko

tinggi mengidap VHB. Wanita hamil dengan HbsAg positif tidak perlu

diberikan vaksinasi karena tidak berguna tetapi rekam medik mereka

harus ditandai sehingga dapat dilakukan pencegahan terhadap penularan

horizontal maupun vertikalnya.

Pada wanita hamil yang pasti terpapar VHB harus diberikan HBIg

dengan dosis 0,06 ml/kgBB IM pada lengan kontralateral dosis tunggal

sesegera mungkin dalam jangka waktu 7 hari setelah terpapar kemudian

dilanjutkan dengan serial vaksinasi HB : 7 hari, 1 bulan dan 6 bulan.

b. Pada Bayi

Pencegahan infeksi VHB pada bayi bisa dengan imunisasi aktif,

imunisasi pasif dan gabungan pasif dan aktif.

- Imunisasi aktif

Dilakukan penyuntikan vaksin hepatitis B yang terbuat dari partikel

HbsAg untuk merangsang timbulnya anti-HBs. Dosis yang

dianjurkan adalah 1 ml IM segera setelah lahir, diikuti 0,5 ml IM

saat bayi berumur 7 hari kemudian umur 1 bulan dan 6 bulan.

- Imunisasi pasif

Dilakukan penyuntikan HBIg 0,5 ml IM segera setelah lahir dan

diulang lagi pada umur 3 bulan dan 6 bulan.

- Imunisasi gabungan aktif dan pasif

Dilakukan penyuntikan HBIg 0,5 ml IM dalam 12 jam setelah lahir

kemudian diberi suntikan vaksin hepatitis B 0,5 ml IM pada saat

bayi berumur 7 hari, 1 bulan dan 6 bulan.

Wanita hamil dengan karier VHB dianjurkan memperhatikan hal-hal

sebagai berikut :

Tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan hepatotoksik seperti

asetaminophen

Jangan mendonorkan darah, organ tubuh, jaringan tubuh lain atau semen

Tidak memakai bersama alat-alat yang dapat terkontaminasi darah seperti

sikat gigi,dan sebagainya.

10

Memberikan informasi pada ahli anak, kebidanan dan laboratorium bahwa

dirinya penderita hepatitis B carier.

Pastikan bayinya mendapatkan HBIg saat lahir, vaksin hepatitis B dalam 1

minggu setelah lahir, 1 bulan dan 6 bulan kemudian.

Konsul teratur kedokter

Periksa fungsi hati.

Rekomendasi dari SOGC (The Society Obstetric and Gynaecologic of Canada)

mengenai amniosintesis sebagai berikut(4):

Resiko infeksi VHB pada bayi melalui amniosintesis adalah rendah.

Pengetahuan tentang status antigen HBc pada ibu sangat berharga dalam

konseling tentang resiko penularan melalui amniosintesis.

Untuk wanita yang terinnfeksi dengan VHB, VHC dan HIV yang

memerlukan amniosintesis diusahakan setiap langkah-langkah yang

dilakukan jangan sampai jarumnya mengenai plasenta.

Pilihan persalinan

Cara persalinan juga dapat berpotensi mempengaruhi risiko penularan HBV

perinatal, meskipun penelitian yang berbeda dapat menghasilkan data yang

berbeda. Suatu penelitian di Cina membandingkan kelahiran spontan vaginam,

ekstraksi vakum atau forseps, dan Caesar bagian dalam hal risiko penularan HBV.

Di total, 301 bayi dari ibu HBsAg-positif dilibatkan dan semua bayi menerima

HBIG pada saat kelahiran dan vaksin hepatitis B segera setelah lahir. Tidak ada

perbedaan dalam tingkat HBsAg positif saat lahir antara 3 kelompok: 8,1%, 7,7%,

dan 9,7% bayi, masing-masing. Sebaliknya, meta-analisis yang termasuk empat

percobaan acak menemukan bahwa operasi Caesar dibandingkan dengan spontan

pervaginam resiko penularan HBV lebih berkurang dari ibu-ke-bayi (10,5% vs

28%).(1)

Pilihan persalinan dengan Seksio sesaria telah diusulkan dalam

menurunkan resiko transmisi VHB dari ibu kejanin. Walaupun dari penelitian para

ahli cara persalinan tidak menunjukkan pengaruh yang bermakna dalam transmisi

VHB dari ibu ke janin yang mendapatkan imunoprofilaksis. ACOG tidak

merekomendasikan SC untuk menurunkan transmisi VHB dari ibu ke janin. Pada

11

persalinan ibu hamil dengan titer VHB tinggi (> 3,5 pg/ml atau HbeAg positif)

lebih baik SC sebagai pilihan cara persalinan (Surya,1997).(4)

Menyusui

Penularan HBV melalui ASI sering menjadi keprihatinan lain dalam

menghadapi ibu yang HBsAgnya positif. Penelitian sebelumnya melaporkan

HBsAg, HBeAg dan HBV DNA terdeteksi di kolostrum. Titer HBsAg dan HBeAg

yang tinggi dapat ditemukan pada ibu dengan HBV DNA yang tinggi di serum, hal

ini menunjukkan bahwa ASI merupakan kendaraan yang penting untuk terjadinya

proses transmisi. Namun, dalam studi populasi dari 69 bayi yang divaksinasi yang

lahir dari ibu carrier, prevalensi HBsAg pada bayi yang diberi ASI adalah 0/101

(0%) dibandingkan 9/268 (3%) yang diberi susu formula khusus untuk bayi.

Meskipun perbedaan ini tidak signifikan, hal ini menyarankan bahwa ASI mungkin

memiliki sifat antivirus karena ditemukannya imunoglobulin dan protein lain

seperti laktoferin didalam ASI, yang mungkin dapat menjelaskan terjadinya

prevalensi HBsAg yang lebih rendah pada bayi yang diberi ASI. Penelitian

sebelumnya juga telah menunjukkan tidak ada peningkatan risiko penularan dalam

hal menyusui. Mengingat beberapa keuntungan menyusui, WHO

merekomendasikan menyusui bayi dari ibu HBsAg-positif bahkan di daerah

endemik dimana vaksinasi HBV mungkin tidak mudah didapatkan. Namun,

masalah ini masih kontroversial dan organisasi seperti American Academy of

Pediatrics menunjukkan bahwa menyusui tidak dihentikan, asalkan bahwa bayi

menerima vaksin HBV dan HBIG. (1)

Terapi Nucleostide selama menyusui tidak direkomendasikan. Tidak

didapatkan data mengenai antivirus lamivudine dan agen lainnya dalam infeksi

HBV mono-infeksi. Satu studi yang membandingkan hematologi bayi dan

toksisitas hati pada ibu yang menggunakan terapi antiretroviral untuk infeksi HIV

melalui ASI tidak menemukan perbedaan signifikan antara ASI dan bayi yang

diberi susu formula. Namun, hingga ada data klinis lebih lanjut tentang keamanan

dari tenofovir dan agen antivirus lainnya selama masa menyusui tersedia,

pegobatan antivirus pada infeksi HBV selama masa menyusui tetap menjadi suatu

kontraindikasi.

12

VII. Angka Kematian Ibu dan Janin

Meskipun CHB mungkin berhubungan dengan angka kematian yang

signifikan pada pasien karier kronik yang tidak hamil, infeksi HBV tidak

meningkatkan angka kejadian mortalitas dan morbiditas pada ibu dan janin. Suatu

penelitian besar yang membandingkan 824 ibu yang terkena HBsAg positif

dibandingkan dengan 628 ibu yang HbsAgnya negatif didapatkan tidak adanya

perbedaan persalinan prematur, berat lahir, neonatal jaundice, kelainan kongenital,

begitu pula halnya dengan mortalitas selama masa perinatal.(1) Namun, beberapa

case tercontrol terbaru meneliti perbandingan hasil dari 253 ibu hamil pembawa

HbsAg dibandingkan dengan 253 kontrol yang sesuai. Dalam analisis

multivarietas, carier HbsAg memiliki kenaikan resiko daripada DM gestasional,

perdarahan antepartum,dan ancaman akan terjadinya kelahiran prematur. Hal ini

dapat dijelaskan oleh penyakit hati aktif yang berhubungan dengan infeksi HBV

yang terjadi selama kehamilan dalam proporsi pasien yang dilibatkan, yang

mungkin memiliki kecenderungan untuk berkembang menjadi komplikasi dari

obstetrik. Namun, angka kematian tidak berbeda nyata antara kelompok dan studi

lebih lanjut diperlukan untuk menentukan hubungan antara komplikasi CHB dan

ibu dan janin. (1)

13

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Indrayanti

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No. CM : 1-05-43-36

Alamat ` : Pidie

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Tanggal Pemeriksaan : 03-06-2015

3.2 Anamnesa

Keluhan Utama :

Pasien hamil cukup bulan

Keluhan Tambahan :

Pasien memiliki riwayat hepatitis B

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengaku hamil cukup bulan, HPHT tanggal 9 September 2014

dengan TTP 16 Juni 2015. Usia kehamilan 38-39 minggu. Pasien juga mengaku

memiliki riwayat hepatitis B sejak 4 tahun yang lalu (tahun 2011). Sebelum di

diagnosa hepatitis, pasien mengaku tidak ada gejala yang khas seperti keluhan

mual muntah, riwayat mata berwarna kuning, maupun nyeri perut. Namun pasien

mengaku mengalami demam yang tidak turun selama 1 minggu. Setelah itu pasien

memeriksakan dirinya ke dokter ahli penyakit dalam dan pasien diberikan obat dan

mengaku kontrol teratur. Pasien juga kontrol teratur saat hamil ke dokter. Gerak

janin dirasakan pasien aktif (+), keputihan (+), berbau (-), gatal (-), kontraksi (-),

BAB dan BAK dalam batas normal. Tidak terdapat riwayat berganti-ganti

pasangan dan penggunaan jarum suntik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku menderita penyakit hepatitis B sejak 4 tahun yang lalu.

Pasien sudah berobat kedokter ahli untuk hepatitisnya. DM(-), Hipertensi(-), asma

(-), alergi (-).

14

Riwayat Penyakit Keluarga

Abang kandung pasien menderita hepatitis B. Suami dan anak pertama

pasien sudah memeriksakan diri ke dokter dan hasilnya negatif, riwayat imunisasi/

vaksin (+).

Riwayat Penggunaan Obat

Pasien sering kontrol ANC ke dokter ahli kandungan dan dokter ahli

penyakit dalam untuk hepatitis B. Mengaku sudah mendapatkan obat injeksi dan

tablet dari dokter ahli penyakit dalam untuk hepatitis B namun pasien tidak ingat

nama obatnya.

Riwayat Kontrasepsi :

Pasien menggunakan pil KB

Riwayat Menstruasi

Menarche : usia 14 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya : 7 hari

Banyaknya : 3 pembalut per hari

Dismenore : Ada

Riwayat Perkawinan

1 kali perkawinan usia 26 tahun

Riwayat Persalinan

1. Anak ke 1, perempuan, usia 6 tahun, BBL 3800 gram, SC letak lintang,

vaksinasi hepatitis B (+).

2. Anak ke 2, hamil saat ini.

3.3 Pemeriksaan Umum dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Kompos mentis

Pemeriksaan Umum

Tekanan Darah :130/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,8 C

Pernafasan : 20 x/menit

15

Kepala

Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : dalam batas normal

Hidung: Konka nasi inferior dalam batas normal

Mulut : swelling (-), stomatitis (-), leukoplakia (-),

Leher : Fraktur servikal (-), massa (-), pemb. kelenjar getah bening (-),

TVJ R-2 cmH2O

Thoraks

Paru-paru : simetris, Sf kanan = Sf kiri, sonor (+/+), vesikuler (-/-), ronki (-/-),

wheezing (-/-)

Jantung :BJ I> BJ II, reguler, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), striae alba(+), spider nevy (-)

Palpasi : nyeri tekan (-),

leopold 1 TFU=36 cm,

leopold 2 punggung kiri,

leopold 3 presentasi kepala,

leopold 4 belum masuk pintu atas panggul

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : tidak dilakukan.

Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan

Ekstremitas

Superior : Edema (-), sianosis (-)

Inferior : Edema (-), sianosis (-)

16

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (3 Juni 2015)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanDarah LengkapHemoglobin 12,3 12,0-15,0 g/dLHematokrit 36 37-47 %Eritrosit 4,0 42-54 106/mm³Trombosit 210 150-450 10³/mm³Leukosit 17,6 4,5-10,5 10³/mm³Waktu perdarahan 4 1-7 MenitWaktu pembekuan 8 5-15 MenitHBsAg (+) (-)Hati dan empeduBilirubin total 0,51 0,3-1,2 mg/dLBilirubin direct 0,28 <0,52 mg/dLBilirubin indirect 0,23 <31 mg/dLAST/SGOT 18 <34 U/LALT/SGPT 10 6,4-8,3 U/LProtein total 6,7 3,5-5,2 g/dLAlbumin 3,48 g/dLGlobulin 3,22 g/dLElektrolitNatrium(Na) 140 135-145 mmol/LKalium (K) 3,7 3,5-4,5 mmol/LClorida (Cl) 106 90-110 mmol/LGinjal Ureum 15 13-43 mg/dLCreatinin 0,41 0,51-0,95 mg/dLDiabetesGlukosa Darah Puasa 68 60-110 mg/dLGlukosa Darah 2Jam PP 147 100-140 mg/dL

3.5 Diagnosis

G2P1A0, hamil aterm 38-39 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup

+ BSC 1x a/i letak lintang + Hepatitis B kronik.

3.6 Rencana Tindakan

1. Sectio Caesarea

2. Vaksinasi hepatitis B pada bayi pasca kelahiran <12 jam

17

4.7 Laporan Pembedahan

Tindakan Sectio Cesarea tanggal 4 Juni 2015

1. Pasien dalam posisi supine dengan spinal anastesi

2. Dilakukan tindakan asepsis dengan povidon iodin dan drapping area steril

3. Insisi Pfannenstiel disekitar scar

4. Dinding abdomen di buka lapisan perlapisan

5. Tampak gravid uterus, bebaskan perlengketan

6. Identifikasi bagian bawah uterus

7. Insisi LUS perlahan, tembus perlahan identifikasi bayi

8. Kelahiran bayi perempuan BW 3.800 gram, 48cm, AS 9/10

9. Cairan ketuban bersih

10. Plasenta Implantasi pada posterior corpus. Oleh traksi lembut, plasenta

lahir benar

11. Tidak ada perdarahan dari situs tempat plasenta

12. Kedua tabung dan ovarium dalam batas yang normal

13. Rongga perut dicuci dengan NaCl 0,9% 500 cc

14. Pada eksplorasi, kedua ovarium normal

15. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis

16. Operasi selesai

3.8 Prognosis

Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

Quo Ad Fungsionam : dubia bonam

Quo Ad Sanationam : dubia

18

BAB IV

ANALISA KASUS

Pasien wanita 33 tahun, hamil aterm 38-39 minggu. Pasien mengaku

gerak janin masih dirasakan aktif, kontraksi tidak dikeluhkan oleh pasien. Pasien

memiliki anak pertama perempuan yang lahir dengan operasi sectio cesarea karena

letak lingtang, keputihan dikeluhkan oleh pasien. Pasien memilki riwayat Hepatitis

B sejak 4 tahun yang lalu yang lalu saat abang kandung pasien juga terdiagnosa

hepatitis B. Sebelum didiagnosa hepatitis, tidak ada gejala yang khas seperti

keluhan mual muntah, riwayat mata berwarna kuning, maupun nyeri perut. Namun

pasien mengaku mengalami demam yang tidak turun selama 1 minggu. Tidak

terdapat riwayat berganti-ganti pasangan dan penggunaan jarum suntik. Pasien

sudah melakukan pemeriksaan serologi hepatitis B (HbsAg-positif) serta

mendapatkan injeksi dan obat tablet dari dokter ahli penyakit dalam dan ahli

kandungan kebidanan untuk terapi hepatitis selama kehamilannya. Pemeriksaan

fisik didapatkan leopold 1 36 cm, leopold 2 punggung kiri, leopold 3 presentasi

kepala, leopold 4 belum masuk pintu atas panggul. Pemeriksaan laboratorium

didapatkan HB 12,3 g/dL, HT 36%, leukosit 17,6x103/mm3, trombosit 210,

HbsAg-positif, Bilirubin total 0,51 mg/dL, SGOT/SGPT 18/10 U/L.

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda kelainan yang

mengarah pada kerusakan hati akibat hepatitis, pemeriksaan leopold menunjukkan

janin sesai dengan usia kehamilan. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien

adalah dengan dilakukannya operasi Sectio Cesarea. Setelah dilakukan operasi

lahir bayi perempuan dengan Berat badan lahir 3.800 gram dan apgar score 9/10.

Untuk bayi pasien mendapatkan imunisasi pasca kelahiran. Pasien telah

mendapatkan profilaksi obat anti viral hepatitis dari dokter ahli untuk menurunkan

resiko transmisi vertikal. Proses persalinan juga dilakukan dengan cara sectio

cesarea dan bayi mendapatkan vaksin hepatitis B pasca lahir (<12 jam). Tindakan

yang dilakukan pada pasien dan bayi sesuai dengan tahapan persiapan persalinan

pada ibu dengan hepatitis B.

Berdasarkan teori, skrining HBV selama perinatal telah menjadi standar

dalam ANC (perawatan antenatal) untuk mempersiapkan proses kelahiran bayi

dalam mencegah transmisi vertikal kepada bayi yang lahir. Pada ibu dengan HBV,

direkomendasikan terapi antivirus. Lamivudine, telah signifikan mengurangi risiko

19

yang fetal HBV infeksi pada perempuan dengan viral load HBV yang tinggi.

Lamivudin telah digunakan pada kehamilan lanjut sebagai usaha mencegah

transmisi perinatal VHB.

Pilihan persalinan berpotensi mempengaruhi risiko penularan HBV

perinatal, meskipun penelitian yang berbeda dapat menghasilkan data yang

berbeda. Suatu penelitian di Cina membandingkan kelahiran spontan vaginam,

ekstraksi vakum atau forseps, dan Caesar bagian dalam hal risiko penularan HBV.

Total, 301 bayi dari ibu HBsAg-positif dilibatkan dan semua bayi menerima HBIG

pada saat kelahiran dan vaksin hepatitis B segera setelah lahir. Tidak ada

perbedaan dalam tingkat HBsAg positif saat lahir antara 3 kelompok: 8,1%, 7,7%,

dan 9,7% bayi, masing-masing. Sebaliknya, meta-analisis yang termasuk empat

percobaan acak menemukan bahwa operasi Caesar dibandingkan dengan spontan

pervaginam resiko penularan HBV lebih berkurang dari ibu-ke-bayi (10,5% vs

28%). Sampai saat ini pemahaman yang dipakai adalah mengurangi paparan bayi

pada darah kontaminasi ibu, lapisan ketuban yang pecah dan lamanya bayi tertahan

jika proses pervaginam dilakukan.

Penatalaksanaan post partum pada ibu hamil dengan VHB dianjurkan untuk

memberikan bayinya Imunoglobulin Hepatitis B (HBIg) sesegera mungkin setelah

lahir dalam waktu 12 jam sebelum disusui untuk pertama kalinya dan sebaiknya

vaksinasi VHB diberikan dalam 7 hari setelah lahir. Imunoglobulin merupakan

produk darah yang diambil dari darah donor yang memberikan imunitas sementara

terhadap VHB sampai vaksinasi VHB memberikan efek. Vaksin hepatitis B kedua

diberikan sekitar 1 bulan kemudian dan vaksinasi ketiga setelah 6 bulan dari

vaksinasi pertama.(10) Pemberian vaksin dan imunoproflaksi pada bayi post partum

tidak hanya menurunkan resiko transmisi vertikal, namun menurunkan resiko

perinatal transmisi yang terjadi pada bayi yang mendapatkan ASI. Meskipun HBV

hadir dalam ASI, WHO merekomendasikan menyusui bayi dari ibu HBsAg-positif

bahkan di daerah endemik dimana vaksinasi HBV mungkin tidak mudah

didapatkan. Namun, masalah ini masih kontroversial dan organisasi seperti

American Academy of Pediatrics menunjukkan bahwa menyusui tidak dihentikan,

asalkan bahwa bayi menerima vaksin HBV dan HBIG.

20

BAB V

KESIMPULAN

1. Infeksi VHB dalam kehamilan tidak bersifat teratogenik tapi mempunyai

resiko transmisi vertikal yang nantinya dapat menjadi pengidap hepatitis

kronis dengan kemungkinan terjadinya kanker hati primer atau sirosis

hepatis setelah dewasa.

2. Pada kasus pasien dengan infeksi hepatitis B yang kronis sebenarnya tidak

disarankan untuk melahirkan secara pervaginam. Pilihan persalinan dengan

Seksio sesaria telah diusulkan dalam menurunkan resiko transmisi VHB

dari ibu kejanin meskipun penelitian yang berbeda dapat menghasilkan data

yang berbeda.

3. Ibu hamil yang karier VHB dianjurkan untuk memberikan bayinya

Imunoglobulin Hepatitis B (HBIg) sesegera mungkin setelah lahir dalam

waktu 12 jam sebelum disusui untuk pertama kalinya dan sebaiknya

vaksinasi VHB diberikan dalam 7 hari setelah lahir.

4. Sampai saat ini belum ada penelitian yang mendukung VHB dapat

ditularkan melalui ASI.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Yogeswaran K and Fung SK. 2011. Chronic hepatitis B in pregnancy:

unique challenges and opportunities. The Korean Journal of Hepatology

Vol. 17(1):1-8.

2. Putu Surya IG. Infeksi Virus Heptitis Pada Kehamilan. Ilmu Kedokteran

Fetomaternal. Ed.perdana. Himpunan Kedokteran Fetomaternal

POGI.2004.

3. Surya IGP. 1999. Penularan Virus Hepatitis B vertikal. In : Pelatihan

pencegahan infeksi virus hepatitis B. Denpasar : SMF Obstetri dan

Ginekologi FK Unud.

4. National Centre For Infectious Disease. Hepatitis B Virus. Division of

Viral Hepatitis. Last update June 9,2015. diakses dari

http://www.CDC.com.

5. Birth Net Australia 2. Hepatitis During Pregnancy;2004. diakses dari

http://www. Birth.com.au

6. Hill JB, Sheffeld JS. Risk of Hepatitis B Transmission in Breast-Fed

Infants of Chronic Hepatitis B Carriers. in Obstetric and Gynecologic

Journal.2002 Juni;99(6):1049-52. diakses dari http://www.green

journal.org.

7. Wang JS, Zhu QR, Wang XH. Breast Feeding Does not Pose Any

Additional Risk of Imunoprophylaxis Failure on Infants of HBV Carriers

Mothers. Int J Clin Pract.2003 March;57(2):100-2. diakses dari http://www.

Pub.Med.gov.

8. World Health Organization. Guidelines for the prevention, care and

treatment of person with chronic hepatitis B infection. World Health

Organization. 2015 March.

9. Surya IGP. Pencegahan penularan vertikal virus hepatitis B sebagai upaya

partisipatif meningkatkan kualitas hidup generasi yang akan datang. Maj

Obstetri Ginekologi Indonesia. 1999;23:13-22

10. Cohen M. Viral Hepatitis. In : Quenan JT. Ed. Management of high risk

pregnancy. New York: Blackwell Scientific Publ; 1994.p.334-43

22