BAB I

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 1 September 1983

Umur : 31 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Kampung Rawa Sawah RT 007/002

Tanggal MRS : 21 Desember 2014

B. ANAMNESIS

Keluhan utama

Os datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas sejak 2 minggu sebelum masuk RS

Keluhan Tambahan

Mual

Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengeluh nyeri pada perut kanan atas sejak 2 minggu sebelum masuk RS. Nyeri

dirasakan hilang timbul. Perut terasa panas. Os juga mengeluh demam sejak 2 minggu yang

lalu, demam naik turun. Demam naik pada saat sore dan malam hari, turun ketika pagi dan

siang hari. Os merasa mual, muntah disangkal. Selama sakit, nafsu makan baik. Namun os

merasa BB turun sebanyak 10 kg, BB saat sehat adalah 73 kg, BB saat ini 63 kg. BAK sejak

2 minggu terlihat berwarna cokelat agak pekat. 3 hari sebelum masuk RS, os mengalami

BAB cair, tidak ada ampas, darah disangkal. Saat ini BAB sudah tidak cair.

1

Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengaku sejak 15 tahun yang lalu menggunakan narkoba suntik dengan menggunakan jarum suntik berganti-gantian, dan baru berhenti sekitar 9 tahun yang lalu.

Os memiliki tato di lengan sebelah kanan yang dibuat ± 15 tahun yang lalu di pembuat tato pinggir jalan. Os juga menindik telinga sebelah kiri, di salon. 1 tahun yang lalu os pernah mengikuti kegiatan donor darah yang di adakan PMI di kantornya. Riwayat menerima transfusi darah disangkal. Riwayat menggunakan pisau cukur orang lain disangkal.

Os mengaku pernah mengalami sakit kuning 15 tahun yang lalu, os mengatakan mata dan tubuhnya kuning, kemudian os berobat ke dokter. Riwayat Hipertensi disangkal. Riwayat DM disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama

Hepatitis disangkal

DM disangkal

Hipertensi disangkal.

Asma disangkal

Riwayat Pengobatan

1 minggu sebelum masuk RS, os sudah berobat ke klinik 24 jam, lalu di beri obat mual,

penurun panas dan vitamin, 3 hari setelahnya os melakukan pemeriksaan laboratorium, lalu di

rujuk untuk ke RS.

Riwayat Alergi

Obat-obatan disangkal

Makanan disangkal

Cuaca disangkal

2

Riwayat Psikososial

Os mengaku merokok 1 bungkus per hari, saat ini sudah sekitar 2 tahun berhenti merokok. Os

memiliki kebiasaan minum minuman beralkohol sebelumnya, sudah sekitar 2 tahun sudah

berhenti minum minuman beralkohol. Os suka makan makanan pedas.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital : Suhu : 36,5°C

Nadi : 100 x/menit

RR : 20 x/menit

TD : 110/80mmHg

Pengukuran Antropometri

BB = 63 kg

TB = 172 cm

IMT = 21,29 (normal)

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normochepal

Rambut : Hitam, tersebar merata, tidak mudah rontok

Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (+/+), Refleks Cahaya (+/+), Pupil

Isokor (+/+)

Hidung : Septum Deviasi (-/-), Sekret (-/-),

Epistaksis (-/-), konka normal

Telinga : Normotia, Serumen (-/-), hiperemis (-/-).

3

Mulut : Bibir Pucat (-), Bibir Kering (-), Sianosis (-), Stomatitis (-), Lidah Kotor (-),

Tonsil ( T1/T1), Faring Hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kelenjar Tiroid (-)

Paru

Inspeksi : Pergerakan dada ada simetris, Retraksi Dinding Dada (-),

Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris

Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis Terlihat (-)

Palpasi : Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V linea Midclavicula sinistra

Perkusi : batas kanan jantung relatif di ICS V linea parasternal dextra

batas kiri jantung relatif di ICS V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II Murni reguler, Mur-mur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut datar (+)

Auskultasi : Bising Usus (+), Normal

Palpasi : Abdomen teraba keras, nyeri tekan epigastrium (+),

nyeri tekan pada abdomen kanan atas (+).

Hepar teraba dan Lien tidak teraba pembesaran

Perkusi : Timpani pada keempat kuadran Abdomen

4

Ekstremitas Atas

Akral : Hangat

CRT : <2 detik

edema : -/-

Ekstremitas Bawah

Akral : Hangat

CRT : <2 detik

edema : -/-

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Imunoserologi tanggal 17 Desember 2014

Hasil Satuan Nilai rujukan

Anti HAV total Reaktif IU/L Reaktif =>20

Titer : >400

Anti HCV total Reaktif AB INDEX Negatif

Indeks 10,14

HbsAg Kromatografi Negatif INDEX Negatif

5

Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 21 Desember 2014

Resume

Os laki-laki 31 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas sejak 2 minggu yang lalu. Demam sejak 2 minggu masuk RS, demam naik turun. Naik di malam hari turun di pagi hari. BAK berwarna cokelat pekat. Riwayat menggunakan jarum suntik bergantian (+), tatto pada lengan kanan (+) tindik pada telinga kiri (+). TD: 110 / 80 mmHg N: 100 x/m S: 36,5◦C R: 24x/m. Sklera ikterik +/+. Nyeri tekan epigastrium. nyeri tekan abdomen kanan atas. Leukosit : 11,65 SGOT : 129 SGPT : 280 Anti HCV total : reaktif

Assesment

1. Nyeri abdomen kanan atas

S : os mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu

sebelum masuk RS.

O : nyeri tekan abdomen kanan atas.

SGOT : 129 SGPT : 280 Anti HCV total : reaktif

6

A : Hepatitis C

P : Infus Asering

Antalgin inj 1 amp

Hepato Protector

Pemeriksaan Biopsi hati

Pemeriksaan HIV

Pemeriksaan Bilirubin

Pemeriksaan Rontgen Thorax

Terapi interferon α dengan Ribavirin

2. Mual

S : os merasa mual. Muntah disangkal.

O : nyeri tekan epigastrium (+) nyeri tekan abdomen kanan atas

A : nausea ec Hepatitis C

P : ranitidine inj 1 ampul

domperidon tablet 3x1

7

Follow Up

8