Hemoroid

Definisi

• Merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis

Epidemiologi

• 4,4% penderita hemoroid simptomatik pada populasi umum di dunia

• Di Amerika didapatkan bahwa sepertiga dari 10 juta orang dengan hemoroid

• Penderita kebanyakan berasal dari bangsa kulit putih, sosial ekonomi atas, dan mereka yang berada di daerah pedesaan

• Prevalensi hemoroid meningkat sesuai umur, dengan puncaknya pada usia 45-65 tahun

EtiologiEtiologi hemoroid sampai saat ini belum diketahui secara pasti, beberapa faktor pendukung yang terlibat diantaranya adalah: 1. Tekanan intra-abdominal yang meningkat

– Mengejan saat defekasi– Kehamilan– Obesitas

2. Diet rendah serat3. Konstipasi / diare4. Keturunan : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis5. Anatomis : Insufisiensi atau tidak adanya katup pada vena daerah

anorektal 6. Usia tua : Pada usia tua, terjadi degenerasi, sehingga otot sfingter menjadi

tipis dan tonusnya menurun7. Pemakaian obat-obat lokal mis: enema, supositoria, penggunaan laksan

yang berlebihan8. Iritasi mukosa anal kanal

Klasifikasi

• Hemoroid dapat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu– Hemoroid eksterna– Hemoroid interna

Hemoroid Eksterna

• Pelebaran pleksus vena hemoroidalis inferior• Di bawah garis mukokutan/linea dentate• Diliputi epitel anus

Hemoroid interna

• Pelebaran pleksus vena hemoroidalis superior• Diliputi mukosa• Biasanya terletak di arah jam 3 – 7 – 11 (Three

Primary Haemorrhoidal Areas)– 3: lateral kiri– 7: posterior kanan– 11: anterior kanan

Derajat Hemoroid Interna

1. Derajat 1 pembesaran hemoroid yg tdk prolaps ke luar kanal anus. Hanya dpt dilihat dg anorektoskop

2. Derajat 2 pembesaran hemoroid yg prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam anus scr spontan

3. Derajat 3 pembesaran hemoroid yg prolaps dan dapat masuk lagi ke dalam anus dengan bantuan dorangan jari

4. Derajat 4 prolaps hemoroid yg permanen

Derajat Berdarah Prolaps Reposisi (masuk kembali)

I (+)Perdarahan merah segar pada rectum

paska defekasi

(-)Tidak prolapse ke luar kanalis anus

(-)

II (+) (+) (+)Dapat masuk ke

anus secara spontan

III (+) (+) (+)Dapat masuk ke

anus dengan bantuan dorongan

jariIV (+) (+)

Menonjol ke luar dan menetap

Tidak dapat dimasukkan

kembali ke kanalis anus

* Derajat IV : Cenderung mengalami thrombosis & infark (karena terjepit juga oleh otot) Strangulasi Nyeri hebat

13

Gejala Klinis• Perdarahan

– Merupakan tanda pertama hemoroid interna– Akibat trauma oleh feses yang keras, darah yang keluar adalah darah

segar• Nyeri hebat

– Pada HE Yang telah mengalami thrombosis– Pada HI Apabila telah mengalami thrombosis yang luas, edema, dan

meradang• Benjolan

– Semakin besar suatu hemoroid, akan semakin menonjol keluar (menyesuaikan dengan derajat hemoroid interna)

• Pruritus ani– Disebabkan oleh iritasi kulit perianal karena suasana lembab yang

berkepanjangan dan juga oleh rangsangan mukus• Keluarnya mukus dan feses pada celana dalam

– Ciri hemoroid yang telah mengalami prolapse menetap (derajat IV)

Diagnosis

Anamnesa • Pada anamnesis biasanya didapati bahwa pasien

menemukan adanya darah segar pada saat buang air besar.

• Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya gatal-gatal pada daerah anus.

• Pada derajat II hemoroid internal pasien akan merasakan adanya masa pada anus dan hal ini membuatnya tak nyaman.

• Pasien akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid derajat IV yang telah mengalami trombosis

Anamnesa

Hemoroid Interna• Perdarahan pada waktu

defekasi, darah yang keluar berwarna merah segar,, nyeri (-)

• Berak kadang – kadang bercampur lendir

• Prolaps pada saat defekasi• Rasa tidak enak di anus• Rasa gatal di sekitar anus• Gejala anemia

Hemoroid Eksterna• Rasa tidak enak di anus• Nyeri ( ± ). Nyeri (+) jika ada

thrombus• Iritasi kronis

Pemeriksaan

• Hemoroid Eksterna– Tampak pada inspeksi

• Hemoroid Interna– Tampak pada saat dalam kondisi prolaps– Anus diregangkan dan instruksikan pasien untuk mengejan– Rectal Touche

• Bukan untuk mendiagnosis, melainkan untuk menyingkirkan dd. • Dapat teraba jika sudah terjadi fibrosis• Hemoroid interna derajat I – III Teraba permukaannya rata dan tidak

bergranul• Hemoroid interna derajat IV Teraba seolah lebih padat

– Sigmoidoskopi• Untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses

radang atau keganasan di sigmoid

Pemeriksaan

• Hemoroid Interna– Pemeriksaan feses

• Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding)

– Anoskopi • Hanya pada hemoroid interna yang tidak menonjol ke luar• Akan terlihat penonjolan struktur vaskuler ke dalam lumen,

makin nyata saat pasien mengejan. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anoskop.

• Tentukan letak, besarnya, banyaknya benjolan, dan ada tanda-tanda radang / tidak

• Harus dilakukan sebelum tindakan hemoroidektomi

Diagnosis banding• selama evaluasi awal pasien, kemungkinan penyebab lain dari gejala-gejala seperti

perdarahan rektal, gatal pada anus, rasa tak nyaman, massa serta nyeri dapat disingkirkan.

• Kanker kolorektal dan anal, dan melanoma anorektal merupakan contoh penyebab gejala tersebut.

• Dibawah ini adalah diagnosa banding untuk gejala-gejala diatas:a. Nyeri

1. Fisura anal 2. Herpes anal 3. Proktitis ulseratif 4. Proctalgia fugax

b. Massa 1. Karsinoma anal 2. Perianal warts3. Skin tags

c. Nyeri dan massa 1. Hematom perianal 2. Abses 3. Pilonidal sinus

d. Nyeri dan perdarahan 1. Fisura anal 2. proktitis

e. Nyeri, massa, dan perdarahan Hematom perianal ulseratif

f. Massa dan perdarahan Karsinoma anal

g. Perdarahan 1. Polips kolorektal 2. Karsinoma kolorektal 3. Karsinoma anal

Dx Banding1. Karsinoma colon dan rektum

2. Fissura ani

3. Polip rektum

Dx Banding

4. Perianal kondiloma akuminata

5. Prolaps recti / procidentia

Penatalaksanaan

1. Penatalaksaan non farmakologis :Perbaikan defekasi disebut bowel management program (BMP) Diet tinggi serat, banyak minum, makan buah2 (pepaya,

jeruk), vitamin C Hindari makanan pedas Olahraga terarur Perubahan perilaku buang air (gunakan posisi jongkok)

dan teratur Merendam anus dalam air 10-15 menit, 2-4 kali sehari

(untuk membersihkan eksudat atau sisa tinja yg lengket agar tidak menimbulkan iritasi dan rasa gatal)

2. Penatalaksanaan farmakologis•Obat memperbaiki defekasiSuplemen serat dan pelicin tinja psyllium atau isphagula HuskLaksan/ pencahar natrium dioktil sulfosuksinat•Obat pengurang atau penghilang rasa gatal dan nyeri, sering dicampur dg lubricant, vasokontriktor dan antiseptik lemah•Farmakologis laxative, pain killer, anti-inflammatory drug, topical/local treatment

Pencahar

1. Pencahar Rangsang (Stimulant)Merangsang mukosa, saraf intramural atau otot polos usus

sehingga meningkatkan peristaltik dan sekresi lendir usus.Meningkatkan sint PG & siklik AMP, shg meningkatkan sekresi air

dan eletrolit.

2. Pencahar Garam & Osmotik3. Pencahar Pembentuk Massa

Bekerja mengikat air dan ion dalam lumen kolon.

4. Pencahar EmolienZat penurun tegangan permukaan -> mempermudah penetrasi

air dan lemak dalam tinja.

1. Anastesi Lokal (dibukain, benzokain)u/ mengurangi rasa nyeri, gatal dan tidak nyaman

pada dubur. Bentuk sedian salep dan supositoria. Penggunaan pada pagi dan malam.

2. Gol. BismuthEfek astringen (u/ kontraksi dan memperkerut

jaringan) dan antiradang selaput lendir.

3. Balsam PeruMengandung zat2 bersifat antiseptik dan meredakan

gatal-gatal.

4. Seng OksidaEfek astringen dan antiradang selaput lendir.

TatalaksanaHemoroid Eksterna

• Jaga higienitas anus dan krim kortikosteroid Untuk meredakan pruritus ani

• Hemoroidektomi– Jika keluhan amat mengganggu pasien (contoh: nyeri

karena thrombosis)– Jika terjadi perdarahan– Tindakan berupa eksisi dengan anestesi lokal– Penyembuhannya cepat, efektif, dan hanya

memerlukan waktu beberapa menit untuk menghilangkan gejala

Tatalaksana Hemoroid Interna

• Medikamentosa– Ardium HD• Terdiri atas fraksi-fraksi flavonoid • Gunanya adalah untuk mengecilkan pembuluh darah

yang telah berdilatasi• Dosis

– Hemoroid serangan akut» 6 tablet / hari, selama 4 hari pertama» 4 tablet / hari untuk 3 hari selanjutnya

– Hemoroid kronis» 2 tablet / hari

TatalaksanaHemoroid Interna

• Non-Bedah (Derajat I & II)– Edukasi• Diet tinggi serat untuk melancarkan

buang air besar• Bila prolapse

– Reposisi dengan jari Kompres lokal Rendam duduk di air hangat

– Konservatif (dengan instrumen)• Skleroterapi

– Sudah tidak lagi dilakukan– Penyuntikkan larutan kimia (fenol oil

5%) Jadi nekrotik Terlepas dan terbuang melalui defekasi

– Timbul masalah baru ulkus

Tatalaksana Hemoroid Interna

– Konservatif (dengan instrumen)• Ligasi dengan karet gelang

– Jarang dilakukan– Diikat dengan karet di ujung

bagian atasnya Jadi nekrotik Terlepas

– Dapat menimbulkan ulkus

TatalaksanaHemoroid Interna

• Hemoroidektomi– Dilakukan pada pasien dengan hemoroid derajat III dan IV– 3 prinsip

• Pengangkatan pleksus dan mukosa• Pengangkatan pleksus tanpa mukosa• Pengangkatan mukosa tanpa pleksus

– 2 jam sebelum operasi dimulai Pasien dianjurkan untuk meminum 2 tablet fleet enema (suatu laksatif, yang bekerja dengan meningkatkan bising usus)

– Secara garis besar, dibagi menjadi dua, yaitu terbuka dan tertutup. Perbedaannya terletak di apakah mukosa anorektal akan ditutup dengan jahitan, setelah eksisi.

HIST (Hemorrhoid Institute of South Texas) menetapkan indikasi tatalaksana pembedahan hemoroid antara lain: • Hemoroid internal derajat II berulang.• Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala.• Mukosa rektum menonjol keluar anus.• Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit

penyerta seperti fisura.• Kegagalan penatalaksanaan konservatif.• Permintaan pasien

Hemoroidektomi• Tertutup (Ferguson’s method)

– Posisikan pasien secara tengkurap– Lakukan teknik anestesi nerve block dengan

lidokain 1%– Masukkan Hill-Ferguson retractor untuk

inspeksi kanalis anal yang lebih jelas– Lakukan klem pada hemorrhoid yang sudah

prolapse dan Tarik ke tengah kanalis anal– Lakukan insisi secara elips untuk

memisahkan bagian hemoroid teresebut dengan bagian distal dari klem

– Eksisi hemoroid dengan gunting atau elektrokauter

– Lakukan penjahitan pada daerah eksisi dengan benang chromic

Hemoroidektomi

• Terbuka (Milligan & Morgan method)– Posisikan pasien secara litotomi

atau tengkurap– Genggam komponen hemoroid

dengan klem– Tarik seluruh bagian hemoroid,

sampai mukosa rektal superior dari hemoroid tersebut, dapat terlihat

– Ligasi arteri dengan benang chromic

– Eksisi hemoroid, lalu biarkan luka tersebut tetap terbuka, serta tutup dengan kassa

Hemoroidektomi• Metode stapled

– Metoda ini cukup sering dilakukan, terutama karena perdarahannya minim dan nyeri post-operasinya lebih sedikit dibandingkan dengan yang lain

– Kekurangannya adalah bahwa pada kebanyakan kasus, tidak seluruh hemoroid terangkat

Pencegahan

Pencegahan hemoroid dapat dilakukan dengan: 1. Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat

seperti buahbuahan, sayur-mayur, dan kacang-kacangan menyebabkan feses menyerap air di kolon. Hal ini membuat feses lebih lembek dan besar, sehingga mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus.

2. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari 3. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar

mandi saat merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses. Hindari mengedan.

KOMPLIKASI

• Anemia• Thrombosis pada hemoroid eksterna• Skin tag• Sepsis perianal (jarang)• Stenosis• luka yang tidak sembuh

Prognosis

• Pada tahap awal perjalanan klinis hemoroid, prolaps dapat dapat mengalami reduksi secara spontan. Pada tahap lanjut, prolaps membutuhkan reduksi manual dan mungkin mengakibatkan terdinya mucus discharge yang dapat menimbulkan pruritus ani.

• Kematian akibat perdarahan hemoroid adalah kejadian yang sangat jarang terjadi.