HEMOROID

I. Anatomi

Anal canal adalah akhir dari usus besar dengan panjang 4 cm dari rektum

hingga orifisium anal. Setengah bagian ke bawah dari anal canal dilapisi oleh

epitel skuamosa dan setengah bagian ke atas oleh epitel kolumnar. Pada bagian

yang dilapisi oleh epitel kolumnar tersebut membentuk lajur mukosa (lajur

morgagni). Suplai darah bagian atas anal canal berasal dari pembuluh rektal

superior sedangkan bagian bawahnya berasal dari pembuluh rektal inferior.

Kedua pembuluh tersebut merupakan percabangan pembuluh darah rektal yang

berasal dari arteri pudendal interna. Arteri ini adalah salah satu cabang arteri

iliaka interna. Arteri-arteri tersebut akan membentuk pleksus disekitar

orifisium anal.

Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di anal canal yang

biasanya ditemukan di tiga daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan, dan

1

2

bagian kanan belakang. Hemoroid berada dibawah lapisan epitel anal canal

dan terdiri dari plexus arteriovenosus terutama antara cabang terminal arteri

rektal superior dan arteri hemoroid superior. Selain itu hemoroid juga

menghubungkan antara arteri hemoroid dengan jaringan sekitar. Persarafan

pada bagian atas anal canal disuplai oleh plexus otonom, bagian bawah

dipersarafi oleh saraf somatik rektal inferior yang merupakan akhir

percabangan saraf pudendal.

II. Definisi

Plexus hemoroid merupakan pembuluh darah normal yang terletak pada

mukosa rektum bagian distal dan anoderm. Gangguan pada hemoroid terjadi

ketika plexus vaskular ini membesar. Sehingga kita dapatkan pengertiannya

dari “hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus hemorrhoidal

inferior dan superior”.

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena

hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena

hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur

berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal.

III. Klasifikasi

Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana dentate line

menjadi batas histologis. Klasifikasi hemoroid yaitu:

1. Hemoroid eksternal, berasal dari bagian distal dentate line dan dilapisi

oleh epitel skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan

serabut saraf nyeri somatik.

2. Hemoroid internal, berasal dari bagian proksimal dentate line dan dilapisi

mukosa.

3. Hemoroid internal-eksternal dilapisi oleh mukosa dibagian superior dan

inferior serta memiliki serabut saraf nyeri.

3

IV. Etiologi

Menurut Villalba dan Abbas, etiologi hemoroid belum diketahui secara

pasti, beberapa faktor pendukung yang terlibat diantaranya:

1. Penuaan

2. Kehamilan

3. Hereditas

4. Konstipasi atau diare kronik

5. Penggunaan toilet yang berlama-lama

6. Posisi tubuh, misal duduk dalam waktu yang lama

7. Obesitas.

Faktor-faktor tersebut berkaitan dengan kongesti vaskular dan prolapsus

mukosa. Selain itu dikatakan ada hubungan antara hemoroid dengan penyakit

hati maupun konsumsi alkohol.

V. Patofisiologi

Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion)

atau alas dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh

jaringan ikat yang berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di

dalam tiap bantalan terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus.

Struktur vaskular tersebut membuat tiap bantalan membesar untuk mencegah

terjadinya inkontinensia.

Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong

dan bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang

serta mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang

akan mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan

terganggu aliran balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar

dikarenakan mengedan, konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama

ketika buang air besar, serta kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan

tekanan intra abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran hemoroid

disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau inflamasi yang merusak pembuluh

darah di bawahnya.

4

Taweevisit dkk menyimpulkan bahwa sel mast memiliki peran

multidimensional terhadap patogenesis hemoroid, melalui mediator dan sitokin

yang dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi

bersamaan dengan peningkatan vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos

yang diinduksi oleh histamin dan leukotrin. Ketika vena submukosal meregang

akibat dinding pembuluh darah pada hemoroid melemah, akan terjadi

ekstravasasi sel darah merah dan perdarahan. Sel mast juga melepaskan

platelet-activating factor sehingga terjadi agregasi dan trombosis yang

merupakan komplikasi akut hemoroid.

Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan

mengalami rekanalisasi dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan

granul sel mast. Termasuk diantaranya tryptase dan chymase untuk degradasi

jaringan stroma, heparin untuk migrasi sel endotel dan sitokin sebagai TNF-a

serta interleukin 4 untuk pertumbuhan fibroblas dan proliferasi. Selanjutnya

pembentukan jaringan parut akan dibantu oleh basic fibroblast growth factor

dari sel mast.

VI. Manifestasi Klinis

Sebagian besar kasus anorectal, termasuk kasus fissura, fistulae, abses

atau iritasi dan gatal (pruritus ani) memiliki gejala yang akan menimbulkan

kearah diagnosa hemoroid yang keliru. Gejala klinis hemoroid dapat dibagi

berdasarkan jenis hemoroid yaitu:

1. Hemoroid eksterna

Pada fase akut, hemoroid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya

berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi. Hal ini

muncul sebagai akibat dari trombosis dari v. hemorrhoid dan terjadinya

perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri,

kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus,

akibatnya dapat timbul perdarahan.

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami trombosis tadi

dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang

5

dikenal sebagai skin tag. Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal

dan iritasi.

2. Hemoroid Interna

Gejala yang biasa timbul adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan

pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi

luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila

prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan

oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri

perrektum selama atau setelah defekasi.

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

a. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul dan biasanya

merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar

dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras.

Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini

disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti

oleh spincter ani.

b. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat

masuk kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali

oleh tangan.

c. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti

fisura, abses dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja

yang menimbulkan nyeri. Kondisi ini dapat pula terjadi karena

terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani

(strangulasi).

d. Keluarnya Sekret

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, sekret yang menjadi

lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi yang ditimbulkan

akan menganggu kenyamanan penderita.

6

VII. Stadium

Menurut Person (2007), hemoroid internal diklasifikasikan menjadi beberapa

tingkatan yakni:

- Derajat I, hemoroid mencapai lumen anal canal.

- Derajat II, hemoroid mencapai sfingter eksternal dan tampak pada saat

pemeriksaan tetapi dapat masuk kembali secara spontan.

- Derajat III, hemoroid telah keluar dari anal canal dan hanya dapat masuk

kembali secara manual oleh pasien.

- Derajat IV, hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal canal

meski dimasukkan secara manual.

VIII. Pemeriksaan Penunjang

Anal canal dan rektum diperiksa dengan menggunakan anoskopi dan

sigmoidoskopi.

1. Anoskopi

Pada anoskopi digunakan untuk mencari bentuk dan lokasi hemoroid,

dengan memasukan alat untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari

dalam keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan ukuran, warna dan

lokasinya. Anaskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan

mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid. Side-viewing pada anoskopi

merupakan instrumen yang optimal dan tepat untuk mengevaluasi

hemoroid.

2. Sigmoidoskopi

Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses

radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemoroid

merupakan keadaan yang fisiologis saja atau ada tanda yang menyertai.

Gejala hemoroid biasanya bersamaan dengan inflamasi pada anal canal

dengan derajat berbeda. Dengan menggunakan sigmoidoskopi, anus dan

rektum dapat dievaluasi untuk kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk

perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula,

kolitis, polip rektal, dan kanker.

7

Allonso-Coello dan Castillejo (2003) dalam Kaidar-Person, Person, dan

Wexner (2007) menyatakan bahwa ketika dibandingkan dengan

sigmodoskopi fleksibel, anoskopi mendeteksi dengan presentasi lebih

tinggi terhadap lesi di daerah anorektal.

IX. Penatalaksanaan

Menurut Acheson dan Scholefield (2006), penatalaksanaan hemoroid dapat

dilakukan dengan beberapa cara sesuai dengan jenis dan derajat daripada

hemoroid.

a. Penatalaksanaan Konservatif

Sebagian besar kasus hemoroid derajat I dapat ditatalaksana dengan

pengobatan konservatif. Tatalaksana tersebut antara lain:

1. Koreksi konstipasi jika ada dengan meningkatkan konsumsi serat, laksatif,

dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan kostipasi seperti

kodein.

2. Perubahan gaya hidup lainnya seperti meningkatkan konsumsi cairan,

menghindari konstipasi dan mengurangi mengejan saat buang air besar

dilakukan pada penatalaksanaan awal dan dapat membantu pengobatan

serta pencegahan hemoroid.

3. Obat-obatan vasostopik. Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan

dikatakan dapat mengurangi edema dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan

Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vascular dan mikro sirkulasi

dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena dan

memperbaiki permeabilitas kapiler. Ardium diberikan 3x2 tab selama 4 hari

kemudian 2x2 selama 3 hari dan selanjutnya 1x1 tab.

b. Pembedahan

Apabila hemoroid internal derajat I yang tidak membaik dengan

penatalaksanaan konservatif maka dapat dilakukan tindakan pembedahan.

HIST (Hemorrhoid Institute of South Texas) menetapkan indikasi

tatalaksana pembedahan hemoroid antara lain:

8

a. Hemoroid internal derajat II berulang.

b. Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala.

c. Mukosa rektum menonjol keluar anus.

d. Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura.

e. Kegagalan penatalaksanaan konservatif.

f. Permintaan pasien.

Pembedahan yang sering dilakukan:

1. Skleroterapi

Teknik ini dilakukan menginjeksikan 5 mL oil phenol 5 %, vegetable

oil, quinine, dan urea hydrochlorate atau hypertonic salt solution.

Lokasi injeksi adalah submukosa hemoroid. Efek injeksi sklerosan

tersebut adalah edema, reaksi inflamasi dengan proliferasi fibroblast,

dan trombosis intravaskular. Reaksi ini akan menyebabkan fibrosis

pada sumukosa hemoroid. Hal ini akan mencegah atau mengurangi

prolapsus jaringan hemoroid (Kaidar-Person dkk, 2007). Teknik ini

murah dan mudah dilakukan, tetapi jarang dilaksanakan karena tingkat

kegagalan yang tinggi (Acheson dan Scholfield, 2009).

2. Rubber band ligation

Ligasi jaringan hemoroid dengan rubber band menyebabkan nekrosis

iskemia, ulserasi dan scarring yang akan menghsilkan fiksasi jaringan

ikat ke dinding rektum. Komplikasi prosedur ini adalah nyeri dan

perdarahan.

3. Infrared thermocoagulation

Sinar infra merah masuk ke jaringan dan berubah menjadi panas.

Manipulasi instrumen tersebut dapat digunakan untuk mengatur

banyaknya jumlah kerusakan jaringan. Prosedur ini menyebabkan

koagulasi, oklusi, dan sklerosis jaringan hemoroid. Teknik ini singkat

dan dengan komplikasi yang minimal.

9

4. Bipolar Diathermy

Menggunakan energi listrik untuk mengkoagulasi jaringan hemoroid

dan pembuluh darah yang memperdarahinya. Biasanya digunakan pada

hemoroid internal derajat rendah.

5. Laser haemorrhoidectomy

6. Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation.

Teknik ini dilakukan dengan menggunakan proktoskop yang

dilengkapi dengan doppler probe yang dapat melokalisasi arteri.

Kemudian arteri yang memperdarahi jaringan hemoroid tersebut

diligasi menggunakan absorbable suture. Pemotongan aliran darah ini

diperkirakan akan mengurangi ukuran hemoroid.

7. Cryotherapy

Teknik ini dilakukan dengan menggunakan temperatur yang sangat

rendah untuk merusak jaringan. Kerusakan ini disebabkan kristal yang

terbentuk di dalam sel, menghancurkan membran sel dan jaringan.

Namun prosedur ini menghabiskan banyak waktu dan hasil yang

cukup mengecewakan. Cryotherapy adalah teknik yang paling jarang

dilakukan untuk hemoroid (American Gastroenterological Association,

2004).

8. Stappled Hemorrhoidopexy

Teknik dilakukan dengan mengeksisi jaringan hemoroid pada bagian

proksimal dentate line. Keuntungan pada stappled hemorrhoidopexy

adalah berkurangnya rasa nyeri paska operasi selain itu teknik ini juga

aman dan efektif sebagai standar hemorrhoidectomy (Halverson,

2007).

9. Hemorrhoidectomy

Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada

penderita yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak

sembuh dengan cara lain. Penderita yang mengalami hemorrhoid

derajat IV yang mengalami trombosis dan nyeri yang hebat dapat

segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan

10

pada hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan

yang benar-benar berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter ani.

Ada 2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:

a. Open hemorrhoidectomy

Dikembangkan oleh Milligen-Morgan, dilakukan apabila terdapat

hemorrhoid yang telah mengalami gangrenous atau meliputi

seluruh lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk masuk

retractor.

Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan):

1. Posisi litotomy.

2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan

adrenalin: saline = 1 : 300.000.

3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan

klem arteri dan ditarik.

4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan

serupa diatas.

5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira

1,5 – 3 cm dari anal verge.

6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan

jarak 1,5 – 2 cm.

7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis.

8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0

pada pangkal hemorrhoid.

9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi

pangkal hemorrhoid.

b. Closed hemorrhoidectomy

Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada

teknik ini, yaitu:

1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa

mengorbankan anoderm.

11

2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses

penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan

epitel berlapis gepeng (anoderm).

3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka

terbuka luas yang diisi jaringan granulasi.

Indikasi:

1. Perdarahan berlebihan.

2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.

3. Prolaps hebat disertai nyeri.

4. Adanya penyakit anorectal lain.

Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy

Ferguson Hemorrhoidectomy

1. Posisi LLD

2. Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem

3. Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas

jaringan hemorrhoid

4. Jaringan hemorrhoid external maupun internal dibebaskan

dari bagian subcutan spincter interna maupun eksterna

dan dieksisi seluruhnya.

5. Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan

undermining mukosa.

6. Ligasi dengan cat gut 2 – 0 atau 3 – 0, bilas dengan dexon

40 atau 5 – 0 dengan vicril.

c. Pencegahan hemoroid

1. Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti buah-

buahan, sayur-mayur dan kacang-kacangan menyebabkan feses

menyerap air di kolon. Hal ini membuat feses lebih lembek dan besar,

sehingga mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus.

12

2. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari.

3. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat

merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras

feses. Hindari mengedan saat buang air besar.

13

Daftar Pustaka

Djuhari, Widjajakusumah. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

Jusi, H. D. 2001. Dasar-Dasar Ilmu Bedah Vaskuler. Jakarta: Balai Penerbit.

Lorenzo-Rivero, S. 2009. "Hemorrhoids: diagnosis and current management". Am

Surg 75 (8): 635–42.

Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta:

EGC.