BEDAH / Hemoroid

Anatomi Rektum dan AnusKanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ectoderm, sedangkan rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini, maka pendarahan, persarafan, serta aliran vena dan limfee berbeda, demikian pula epitel yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus, sedangkan kanalis analis oleh endoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensorik somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan muosa rektum mempunyai persarafan ototnom dan tidak peka terhadap nyeri. Daerah vena diatas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem cava melalui cabang vena iliaka. Sistem limfee dari rektum mengalirkan isisnya melalui pembuluh limfee sepanjang pembuluh hemoroidalis superior kearah kelenjar limfee paraaorta melalui kelenjarlimfee iliaka interna, sedangkan limfee yang berasal dari kanalis anals mengalir kearah kelenjar inguinal. (2)Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. sumbunya mengarah ke ventrokranial yaitu kearah umbilicus dan membentuk sudut ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi, sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas kanalis analis disebut garis anorektum, garis mukokuta, linea pektinata, dan linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba didalam kanalis analis sewaktu melakukan rectal toucher, dan menunjukkan batas antara sfingter interna dan sfingter eksterna (garis Hilton). (2)Cincin sfingter anus melingkari sfingter analis dan terdiri dari sfingter interna dan sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis), dan komponen m.sfingter eksternus. M.sfingter internus terdiri dari serabut otot polos, sedangkan m.sfingter eksterna terdiri dari serabut otot lurik.

Definisi HemoroidHemoroid ( pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis. (7,8,9)Hemoroid interna adalah pleksus v.hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid intern ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rectum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri lateral. Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tersebut. (7,8,9)Hemoroid ekstern merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. (7,8,9)Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melelui daerah perineum dan lipat paha ke v.iliaka.

2.4. Klasifikasi Hemoroid1. Hemoroid interna derajat I. Hemoroid hanya berupa benjolan kecil didalam kanalis anal 2. Hemoroid interna derajat II. Hemoroid berupa benjolan yang lebih besar, yang tidak hanya menonjol ke dalam kanalis anal, tapi juga turun kearah lubang anus. Benjolan ini muncul keluar ketika penderita mengejan, tapi secara spontan masuk kembali kedalam kanalis anal.

3. Hemoroid interna derajat III. Benjolan hemoroid tidak dapat masuk kembali secara spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah dikembalikan dengan tangan ke dalam anus.

4. Hemoroid interna derajat IV. Hemoroid yang telah berlangsung sangat lama dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke dalam kanalis anal. (10) Tabel 1. Pembagian derajat hemoroid interna

Hemoroid Interna

DerajatBerdarahMenonjolReposisi

I++-

II++Spontan

III++Manual

IV+TetapTidak dapat

Sedangkan hemoroid eksterna merupakan pelebaran pleksus hemoroidalis inferior, terletak di sebelah bawah linea dentata, pada bagian yang dilapisi oleh kulit. Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.

1. Hemoroid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung - ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

2. Hemoroid eksterna kronik. Disebut juga skin tag, berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah. (10)2.5.Etiologi HemoroidPenyebab pelebaran pleksus hemoroidalis dibagi menjadi 2, yaitu: Hemoroid akibat obstruksi organik pada aliran vena hemoroidalis superior. Contohnya pada sirosis hepatis, thrombus vena porta, tumor intraabdomen (tumor ovarium, tumor rectum). Hemoroid idiopatik tanpa obstruksi organic aliran vena. Faktor-faktor yang mungkin berperan adalah keturunan/herediter (dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding pembuluh dan bukan hemoroidnya), anatomi (vena di daerah mesenterium tidak mempunyai katup sehigga darah mudah kembali, menyebabkan meningkatnya tekanan di pleksus hemoroidalis), pekerjaan (orang yang pekerjaannya banyak berdiri karena gaya gravitasi akan mempengaruhi timbulnya hemoroid), tekanan intraabdomen yang meningkat secara kronis (misal: mengedan, batuk kronis). (10)2.6.Manifestasi Klinis HemoroidManifestasi klinis dari hemoroid dapat berupa:

1. Perdarahan pada waktu defekasi.

Perdarahan dapat terjadi pada grade 1-4. Perdarahan merupakan penentu utma hemoroid pada grade 1. Perdarahan pada hemoroid berhubungan dengan proses mengejan. Ini menjadi pembeda dengan perdarahan yang diakibatkan oleh hal lain. Pada pasien hemoroid darah keluar bila pasien mengejan dan berhenti bila pasien berhenti mengejan, sedangkan perdarahan karena sebab lain tidak mengikuti pola tersebut. Darah yang keluar adalah darah segar yang tidak bercampur feses. Perdarahan dapat menetes tapi dapat juga mengalir deras. Sebab utama perdarahan adalah trauma feses yang keras. Perdarahan yang berulang-ulang menimbulkan anemia. Ciri khas adanya darah segar pada kertas toilet, feses, atau air dalam toilet. Darah dapat menetes keluar dari anus beberapa saat setelah defekasi.

2. Prolaps suatu massa pada waktu defekasi.

Benjolan atau prolaps terjadi pada grade 2-4. Benjolan akan tampak tapi bila diraba akan menghilang. Hal ini dikarenakan pada saat perabaan jari akan menekan vasa sehingga darah vasa akan mengalir., akibatnya benjolan menjadi kempis. Benjolan hanya akan teraba apabila telah terjadi trombus. Benjolan teraba keras. Massa ini mula-mula dapat kembali lagi secara spontan sesudah defekasi, tetapi kemudian harus dimasukkan secara manual, dan akhirnya tidak dapat dimasukkan lagi.3. Pengeluaran lendir yang dialami oleh beberapa pasien yang menderita hemoroid yang prolaps4. Nyeri hebat hanya terjadi pada hemoroid eksterna dengan trombosis. Nyeri tidak berhubungan dengan hemoroid intern, tetapi bila hemoroid interna nyeri menandakan telah terjadi peradangan.5. Iritasi dari kulit perianal yang disebabkan lembabnya daerah itu oleh discharge hampir selalu menyertai hemoroid derajat III yang besar.6. Gejala-gejala anemi sekunder, dapat berupa sesak nafas bila bekerja, pusing bila berdiri, lemah, pucat. (10)2.7. Diagnosis HemoroidDiagnosis dari hemoroid dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan:

1. Anamnesa

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi (mengejan), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan

2. Inspeksi

Hemoroid derajat I biasanya tidak menyebabkan suatu keluhan di region anal yang dapat ditegakkan dengan inspeksi saja. Pada hemoroid derajat II tidak terdapat benjolan mukosa yang keluar melalui anus, akan tetapi bagian hemoroid yang tertutup kulit dapat kelihatan sebagai pembengkakan yang jelas di 3 posisi utama, kanan depan (jam 7), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang kecil terletak diantara ketiga posisi tersebut. Hemoroid derajat III dan IV yang besar akan segera dapat dikenali dengan adanya massa yang menonjol dari lubang anus yang bagian lainnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukosa yang berwarna keunguan atau merah.3. Palpasi

Hemoroid interna pada stadium awalnya merupakan pelebaran vena yang lunak dan mudah kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan palpasi. Hanya setelah hemoroid berlangsung beberapa lama dan telah prolaps, sehingga jaringan ikat mukosa mengalami fibrosis, hemoroid dapat diraba. (10)2.8. Pemeriksaan Tambahan Hemoroid1. Rectal toucher (RT)

Hemoroid interna stadium awal biasanya tidak teraba dan tidak nyeri. Hemoroid ini dapat teraba bila sudah ada thrombus atau fibrosis. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Thrombosis dan fibrosis bpada perabaan teraba padat dengan dasar lebar. Rectal toucher diperlukan. (11)2. Anuskopi

Diperlukan untuk menilai hemoroid interna yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran. Hemoroid intern terlihat sebagai struktur vascular yang menonjol ke dalam lumen. Jika penderita diminta untuk mengedan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata banyaknya benjolan, derajat, letak, besarnya, dan keadaan lain seperti polip, fissura ani, dan tumor ganas harus diperhatikan. (11)3. Proktosigmoidoskopi

Diperlukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau keganasan.(11)2.9.Komplikasi HemoroidKomplikasi dari hemoroid yang sering adalah perdarahan, thrombosis, dan strangulasi. Hemoroid yang mengalami strangulasi adalah hemoroid yang mengalami prolapsus dimana suplai darah dihalangi oleh sfingter ani. Keadaan thrombosis dapat menyebabkan nyeri yang hebat dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya(11)2.10.Diagnosis Banding HemoroidPerdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna juga terjadi pada karsinoma kolorektal, penyakit divertikel, polip, dan colitis ulserativa. (11)2.11.Terapi HemoroidTerapi hemoroid intern yang simptomatik harus ditetapkan secara perorangan. Hemoroid adalah normal karenanya tujuan terapi bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroid, tapi untuk menghilangkan keluhan. (12)

Kebanyakan pasien hemoroid derajat pertama dan kedua dapat ditolong dengan tindakan local yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan. (12)Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid intern yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring dan kompres local untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. Apabila ada penyakit radang usus besar yang mandasarinya, misalnya penyakit Crohn, terapi medic harus diberikan apabila hemoroid menjadi simptomatik. (12)

Pada dasarnya tujuan terapi hemoroid bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroidal, tetapi untuk menghiangkan keluhan. Pada prinsipnya, terapi hemoroid terdiri atas 2 macam, yaitu:1. Non operatif

a. Diet tinggi serat untuk melancarkan buang air besar.Makanan tinggi serat membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan. (12)b. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa didalam jaringn areolar yang longgar dibawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotic dan meninggalkan parut. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, rekasi hipersensitifitas terhadap obat yang disuntikkan. Terapi suntikan bahan sklerotik bersama dengan nasihat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II. (12)

c. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barson. Dengan bantuan anuskopi, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat disekeliling muosa pleksus hemoroidalis terseut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu dua sampai empat minggu. (12) Penyulit utama dari ligasi ini ialah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokuta. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauhd ari garis mukokuta. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah tujuh sampai sepuluh hari. (12)

2. Operatif, yaitu hemoroidektomi.

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tida sembuh dengan terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami thrombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. (12)Ada 2 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi, yaitu:

1. Pengangkatan pleksus dan mukosa

2. Pengangkatan pleksus tanpa mukosa

Teknik pengangkatan dapat dilakukan dengan 5 metode:

1. Metode Langen-beck (eksisi+jahitan primer longitudinal)

Semua sayatan di tempat keluar varises harus sejajar dengan sumbu memanjang dari rektum. Keuntungannya berapa banyak varisespun dapat diangkat. Bila sayatan ini kemudian dijahit tidak menimbulkan stenosis. Umumnya dengan metoda ini mukosa turut diangkat bersama varises. Kelihatannya lebih kasar, tetapi penyembuhannya lebih baik. Waktu untuk mengerjakan metode ini kira-kira 15 menit. (12)2. Metode White-head (eksisi+jahitan primer radier)Sayatan dilakukan sirkuler, sedikit jauh dari varises yang menonjol. Keuntungannya setelah varises diangkat, mukosa dikembalikan ketempatnya sehingga hasil operasi kelihatan rapi. Tetapi dengan metode ini bahaya striktur lebih besar, sehingga sebelum menjadi sempit sekali harus selalu dilakukan dilatasi dengan boogie. Cara lain adalah hemoroid dilepaskan tetapi mukosa tidak dibuang (eksisi dan ligasi). Dengan demikian bahaya striktur dapa dihindari.(12)3. Metode Morgan-Milligan

Dengan metode ini semua varises diangkat sehingga tidak timbul residif. (12)4. Metode Ferguso

Merupakan modifikasi dari metode Morgan-Milligan, dengan jalan insisi tertutup total atau sebagian dengan jahitan running absorbable. Penarikan kembali digunakan untuk membuka jaringan hemoridal. Caranya benjolan hemoroid ditampakkan melalui anuskopi kemudian dilakukan eksisi dan ligasi pada posisi anatomic hemoroid tersebut. Metode ini sering digunakan di Amerika Serikat. (12)5. Bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu sangat rendah. Bedah beku atau bedah krio ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah beku ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma kolon yang inoperable.

Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar-benar lumpuh. Pada orang-orang tua, penderita tuberculosis, dan penyakit saluran pernafasan lainnya dapat dipakai anestesi lumbal, dimana penderitanya tetap sadar tetapi relaksasi sfingter baik. Pada hemoroidektomi selalu terjadi infeksi dan edema pada luka bekas sayatan, yang akhirnya menimbulkan fibrosis. Ini terjadi karena dalam traktus gastrointestinal banyak kumannya. Tidak dibutuhkan imunisasi tetanus, karena meskipun banyak kuman, traktus gastrointestinal bukan port dentre kuman tetanus. (12)2.12. Prognosis HemoroidDengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. (12)8