KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan hikmat

dan berkatNya sehingga referat ini dapat diselesaikan pada waktunya. Tanpa pertolonganNya

penulis tidak dapat menyelesaikan referat ini dengan sebaik-baiknya.

Referat ini disusun untuk melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit

Bedah di RSUD KOJA.

Penulis juga mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada dokter bagian bedah

RSUD KOJA yaitu Dr. Sunaryo SpB , yang telah membimbing penulis dalam melaksanakan

kepaniteraan dan menyusun referat ini.

Penulis menyadari dalam referat ini tentu masih memiliki kekurangan, oleh karena

itu, penyusun mohon saran dan kritiknya. Semoga referat ini dapat memberikan wawasan

yang lebih luas kepada pembaca.

Terima kasih. Jakarta,

31 januari 2012.

Penyusun,

Salwana Binti Mohamad Jaafar

(030.07.336)

KATA PENGANTAR

KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI ii

DAFTAR GAMBAR iii

DAFTAR TABEL iv

BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II ANATOMI 2

Rektum 2

Kanalis analis

BAB III HEMOROID

III.1 definisi

III.2 epidemiologi

III.3 Klasifikasi

III.4 Penyebab

III.5 Faktor risiko

III.6 Manifestasi klinis

III.7 Diagnosis

III.8 Diagnosis banding

III.9 Penatalaksanaan

III.10 Komplikasi

III.11 Prognosis

BAB IV KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 : anatomi rektum dan kanalis analis

Gambar 2 : rektum , kanalis analis dan ischioanal fosa

Gambar 3 : linea pektinata, kolumna analis dan arteri dan vena.

Gambar 4 : hemoroid interna dan externa

Gambar 5 : hemoroid externa akut

Gambar 6 : skin tag pada anus

Gambar 7 : ligasi gelang karet barron

Gambar 8 : infrared coagulation

Gambar 9a : Internal/External Hemorrhoids

Gambar 9b :Dilator

Gambar 9c : Purse String

Gambar 9d :Closing PPH

Gambar 9e : Mucosa Pull

Gambar 9f : Staples

DAFTAR TABEL

Tabel I : pembagian derajat hemoroid interna.

BAB I

PENDAHULUAN

Hemoroid merupakan salah satu penyakit yang paling sering dijumpai. Sulit untuk

memperoleh angka dan insiden dari penyakit ini. Tapi pengalaman klinik menyokong dugaan

bahwa sangat bayak orang baik laki- laki maupun perempuan yang menderita hemoroid.

Bahkan yang lebih banyak lagi menderita hemoroid tanpa gejala atau keluhan. Dikatan

bahwa baik pria maupun wanita mempunyai peluang mempunyai peluang yang sama untuk

mendapat hemoroid.

Insidensi hemoroid meningkat dengan bertambahnya usia. Mungkin sekurang-

kurangnya 50% orang yang berusia lebih 50 tahun menderita hemoroid dalam berbagai

derajat. Namun demikian tidak berarti penyakit ini hanya diderita oleh orang tua saha.

Hemoroid dapat mengenai segala usia. Bahkan kadang-kadang dapat dijumpai pada anak

kecil. Walaupun hemoroid tidak mengancam keselamatan tetapi menyebabkan perasaan tidak

nyaman. Hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan ata penyulit, maka diperlukan

tindakan.

BAB II

ANATOMI

Gambar 1 : anatomi rektum dan kanalis analis

II.1 Anatomi Rektum

Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti

cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada

ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya

rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum mempunyai sebuah proyeksi

ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang

peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh paritoneum. Fleksura perinealis berjalan

ektraperitoneal. Haustra ( kantong ) dan tenia ( pita ) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan

otot longitudinalnya berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian

yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka imbullah perasaan

ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap – sayap ke

dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat

satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 – 8 cm

dari anus. Melalui kontraksi serabut – serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati,

dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.

Gambar 2 : rektum , kanalis analis dan ischioanal fosa

II.2 Anatomi kanalis analis

Kanalis analis adalah bagian terminal dari sistem digestivus. Ia merupakan lanjutan

dari dari diafragma pelvis superior sehingga anus. Panjang analis canalis berukuran antara 2.5

– 3.5 cm dan bermula dari ampula rekti yang menyempit dan dikelilingi oleh muskulus

puborektalis. Kanal ini berakhir di anus yaitu bagian outlet external dari traktus alimentari.

Kanalis analis dikelilingi oleh muskulus sphincter ani interna dan externa. Kedua-dua

sphicter ini harus dalam keadaan relaksasi untuk terjadi defekasi.

Muskulus sphicter ani interna merupakan otot yang involunter yang mengelilingi 2/3

dari kanalis analis. Muskulus ini merupakan penebalan dari lapisan otot sirkular. Kontraksi

atau tonus dari otot muskulus sphincter ani dirangsang oleh sistem saraf simpatis yang

berasal dari plexus rektalis superior dan plexus hipogastrikus. Kontraksi otot ini dihambat

oleh saraf parasimpatis dari nervus pelvicus splanchnicus. Sphincter ini kontraksi hampir

setiap waktu untuk menghambat cairan atau flatus terlepas tetapi otot ini akan relaksasi jika

terjadi distensi dari ampula rekti akibat feces atau gas. Jika seseorang menahan defekasi atau

flatus, akan terjadi kontraksi voluntar dari muskulus puborektalis, sphincter ani interna dan

externa

Muskulus sphicter ani externa ialah sphincter voluntar yang besar yang membentuk

2/3 bagian inferior canalis analis. Sphinter ini berlekatan di bagian anterior dengan perineum

da di bagian posterior berlekatan dengan coccxy melalui ligamentum anococcygeal.

Muskulus sphicter ani externa bagian superior dikelilingi oleh muskulus puborektalis.

Muskulus ini dipersarafi oleh nervus rektalis inferior yang berasal dari S4

½ superior dari membrane mukosa kanalis analis membentuk lipatan longitudinal

yang dikenali sebagai kolumna analis. Kolumna ini mengandungi cabang terminal dari arteri

dan vena rektalis superior. Anorectal junction ialah bagian superior dari kolumna analis yang

bersambung dengan rektum. Bagian inferior dari kolumna analis membentuk valvular analis.

Bagian superir dari valvular ini terdapat anal sinus yang berfungsi apabila ditekan oleh feces,

anal sinus akan terangsang menghasilkan mukus yang membantu evakuasi feces dari kanalis

analis. Bagian inferior dari valvular anal membentuk garis yang irregular dikenali sebagai

linea pektinata / linea dentata / linea mukokutan. Linea ini memberi batas antara bagian

superios dan inferior kanalis analis.

Kanalis analis yang berada di superior dari linea pektinata berbeda dengan bagian

inferior dari segi supply arteri, vena, persarafan dan limfatikus. Perbedaan ini disebabkan

pembentukan semasa embriologi.

Gambar 3 : linea pektinata, kolumna analis dan arteri dan vena.

Vaskularisasi kanalis analis

Arteri

Bagian superior kanalis analis mendapat darah dari arteri rektalis superior yang

berasal dari arteri mesentrika inferios. Bagian inferior kanalis analis mendapat darah dari dua

arteri rektalis inferior yang berasal dari arteri iliaka interna. Arteri rektalis inferior juga

mengsupply darah ke otot di sekeliling kanalis analis inferior dan kulit perianal. Arteri

medialis membantu mengsupply darah ke kanalis analis dengan beranastomosis dengan arteri

rektalis superior dan inferior.

Vena

Plexus vena rektalis interna mendapat darah dari batas linea pektinata. Ke bagian

superior dari garis pektinata, plexus vena rektalis interna mengdrainase darah ke vena rektalis

superior yang kemudian masuk ke vena mesentrika inferior. Untuk bagian inferior dari linea

pektinata, plexus vena rektalis interna berdrainase ke vena rektalis inferior (yang berada di

sekeliling margin sphincter anus externus).

Vena rektalis medialis pula beranastomosis dengan vena rektalis inferior dan superior.

Vena rektalis medialis dan inferior berdrainase ke vena cava inferior.

Anal cushion

Submukosa yang normal pada anorectal junction adalah tebal dan mempunyai

jaringan cavernosus (erectile) dan mengandungi plexus vena rektalis interna. Submukosa

pada anorectal junction yang paling tebal pada posisi lateral kiri, anterolateral kanan dan

posterolateral kanan yang dikenali sebagai anal cushion.

Pembuluh limfa

Pembuluh limfa bagian superior dari linea pektinata adalah nodus limfatikus iliasa

interna yang akan berdrainase ke nodus iliaca komunis dan nodus lifatikus lumbalis.

Pembuluh limfa bagian inferior dari linea pektinata adalah nodus limfatikus inguinalis

superfisialis.

Inervasi

Persarafan kanalis analis superior adalah persarafan viseral dari plexus hipogastrikus

inferior yaitu untuk saraf simpatis, parasimpatis dan afferent viseral. Saraf simpatis

menyebabkan kontraksi muskulus sphicter ani interna. Saraf parasimpatis pula menyebabkan

relaksai muskulus sphicter ani interna dan merangsang gerakan peristaltic untuk defekasi.

Saraf parasimpatis dan viseral berjalan bersama-sama masuk ke S2 – S4.

Kanalis analis pada superior dari linea pektinata adalah sensitif terhadap peregangan

dan akan terangsang pada keadaan sadar atau tidak sadar. Contoh distensi ampula rekti akan

merangsang saraf parasimpatis menyebabkan relaksasi muskulus sphicter ani internus

Persarafan untuk kanalis analis inferior adalah inervasi somatik yang berasal dari

nervus analis (rektalis) inferior yang merupakan cabang dari nervus pudendus (pada laki-

laki). Maka bagian inferior sensitif terhadap nyeri, perabaan dan suhu. Serabut saraf eferen

somatik mengstimulasi kontraksi voluntar muskulus ani internus dan externus.

BAB III

HEMOROID

III.1 Definisi

Hemorroid adalah pelebaran vena dari plexus hemoroidalis. Secara kasar hemoroid

biasanya dibagi dalam 2 jenis, hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna

merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media. Sedangkan hemoroid eksterna

merupakan varises vena hemoroidalis inferior.

Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah luar otot sfingter ani,

dan hemoroid eksterna timbul di sebelah dalam sfingter. Hemoroid timbul akibat kongesti

vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis.

III.2 Epidemiologi

Di seluruh dunia, prevalensi dari simptomatik hemoroid dianggarkan sekitar 4.4%

dari jumlah populasi. Di united states hampir 1/3 dari 10 miliar pasien mengalami hemoroid

menyebabkan konsultasi sekitar 15 miliar setahun. Jumlah hemoroidektomi di lakukan di

rumah sakit united states semakin meningkat.

Pasien yang menderita hemoroid biasanya dari status ekonomi tinggi dan area rural.

Tidak didapatkan perbedaan antara laki-laki dan perempuan untuk menderita hemoroid. Tapi

laki-laki lebih sering konsultasi ke dokter dibanding wanita.

Hemoroid externa paling sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda dibanding

orang tua. Prevalensi hemoroid bertambah dengan umur dengan usia optimal 45-65 tahun.

III.3 Klasifikasi hemoroid

Hemoroid internal

Hemoroid interna adalah prolaps mukosa rektum (anal cushion) yang di dalamnya

mengandungi vena yang berdilatasi dari plexus vena rektalis interna dan terletak di atas garis

dentata/pectinea hemoroid interna disebabkan kelemahan otot polos dalam mukosa kanalis

analis yaitu muskularis mukosa. Posisi yang sering pada hemoroid interna adalah mengikut

posisi anal cushion yang paling tebal yaitu posisi lateral kiri, anterolateral kanan dan

posterolateral kanan. Hemoroid interna yang prolaps ke dalam kanalis analis sering

dikompres oles muskulus sphincter ani internus sehingga menyebabkan gangguan aliran

darah. Akibatnya hemoroid internus sering mengalami strangulasi dan ulserasi. Disebabkan

hemoroid interna mempunyai banyak anastomosis arteri dan vena, maka jika robek akan

keluar darah merah segar.

Secara klinis hemoroid interna dibagi kepada 4 derajat :

1. Hemoroid derajat I

Ini merupakan hemoroid stadium awal. Hemoroid ini hanya berupa benjolan kecil di dalam

kanalis analis pada saat vena-vena mengalami distensi ketika defekasi.

2. hemoroid derajat II

Hemoroid merupakan benjolan yang lebih besar yang tidak hanya menonjol ke dalam kanalis

analis tapi juga turun ke arah lubang anus. Benjolan ini keluar ketika pasien mengedan tapi

secara spontan masuk kembali ke dalam kanalis analis bila proses defekasi telah selesai.

3. Hemoroid derajat III

Benjolan hemoroid tidak dapat masuk kembali secara spontan. Benjolan masuk kembali

setelah dikembalikan dengan jari ke dalam anus.

4. Hemoroid derajat IV

Hemoroid sudah berlangsung sangat lama dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas

sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke dalam kanalis analis.

Tabel I : pembagian derajat hemoroid interna.

Hemoroid interna

Derajat Berdarah penonjolan reposisi

I + - -

II + + Spontan

III + + Manual

IV + tetap Tidak dapat

Gambar 4 : hemoroid interna dan externa

Hemoroid external

Hemoroid externa adalah pelebaran plexus vena rektalis externalis yang ditutupi kulit dan

terletak dibawah linea pektinata. Dibagi menjadi akut dan kronis :

1. hemoroid externa akut

Bentuk akut berupa pembekakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya

merupakan hematoma walaupun disebut sebagai hemoroid trombosis externa akut. Bentuk ini

sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

Gambar 5 : hemoroid externa akut

2. hemoroid externa kronis

Disebut juga skin tag yaitu berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan

penyambung dan sedikit pembuluh darah.

Gambar 6 : skin tag pada anus

III.4 Etiologi

Penyebab pelebaran plexus hemoroidalis dibagi menjadi 2 yaitu hemoroid akibat

obstruksi organik pada aliran vena hemoroidalis superior. Contohnya sirosis hepatis ,

trombosis vena porta, tumor intraabdomen (tumor ovarium, tumor rektum).

Hemoroid idiopatik tanpa obstruksi organik aliran vena. Faktor-faktor yang mungkin

berperan adalah keturunan/ herediter (dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding

pembuluh darah dan bukan hemoroidnya), anatomi (vena di daerah mesentrium tidak

mempunyai katup sehingga darah mudah kembali, menyebabkan meningkatkan tekanan

plexus hemoroidalis), pekerjaan ( pekerjaan yang banyak berdiri karena gaya gravitasi akan

mempengaruhi timbulnya hemoroid), tekanan intraabdomen yang meningkat secara kronis

(misalnya mengedan, batuk kronis).

Pada wanita hamil terdapat 3 faktor yang mempengaruhi timbulnya hemoroid yaitu

tumor intraabdomen, kelemahan pembuluh darah sewaktu hamil akibat pengaruh perubahan

hormonal dan mengedan waktu partus.

III.5 Faktor resiko

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis

kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

2. U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot

sfingter menjadi tipis dan atonis.

3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis

4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang

berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen,

misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada

waktu defekasi.

6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada

sekresi hormone relaksin.

7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis

hepatis.

8. Ada riwayat keluarga yang mengalami hemoroid

9. Diare kronik

10. Colon malignancy

11. Kurang makan makanan serat

12. Obesitas

13. Operasi di rektum

14. Episiotomi

15. Hubungan sex melalui anal

III.6 Manifestasi klinis

1. perdarahan pada waktu defekasi merupakan gejala utama. Ciri khas adanya darah segar

pada kertas toilet, feces atau air dalam toilet. Darah dapat menetes keluar dari anus beberapa

saat sesudah defekasi.

2. prolapsus suatu massa pada waktu defekasi merupakan gejala utama yang kedua. Massa ini

mula-mula dapat kembali lagi secara spontan sesudah defekasi, tetapikemudian harus

dimasukkan secara manual dan akhirnya tidak dapat dimasukkan lagi.

3. pengeluaran lendir dialami oleh beberapa pasien yang menderita hemoroid yang prolapsus.

4. iritasi pada kulit perianal yang disebabkanlembap dan basahnya daerah itu oleh discharge

hampir selalu menyertai hemoroid derajat III yang besar.

5. gejala anemi sekunder penting untuk diingat sebagai akibat dari perdarahan hemoroid

interna. Gejala-gejala itu dapat berupa sesak napas bila bekerja , pusing bila berdiri, lemah

dan pucat.

III.7 Diagnosis

Diagnosis dari hemoroid dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan :

1. inspeksi

Hemoroid derajat I biasanya tidak menyebabkan suatu kelainan dari regio anal yang dapat

dideteksi dengan inpeksi saja. Pada hemoroid derajat II tidak terdapat benjolan mukosa yang

keluar melalui anus akan tetapi bagian hemoroid yang tertutup kulit dapat kelihatan sebagai

pembengkakan yang jelas di 3 posisi utama terutama sekali posisi anterior kanan. Hemoroid

derajat III dan IV yang besar akan segera dapat dikenali dengan adanya massa yang menonjol

dari lubang anus yang bagian luarnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukoda yang

berwarna keunguan atau merah.

2. palpasi

Hemoroid interna pad stadium-stadium walnya merupakan pelebaran vena yang lunak dan

mudah kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan palpasi. Hanya setelah hemoroid

berlangsung beberapa lama dan telah prolaps, sehingga jaringan ikat mukosa mengalami

fibrosa, hemoroid dapat diraba. Hemoroid ionterna tersebut dapat dirabab sebagai kipatan

longitudinal yang lunak ketika jari tangan meraba sekitarrektum dengan bagian bawah.

Sebenarnya ada 3 pokok keluarnya vena yang kemudiannya berkelok-kelok dan seringkali

semua tampak bersatu sehingga ada istilah hemoroid sirkuler. Ketiga tempat tersebut disebut

“primary piles/sites of morgan” dan berada pada jam 3,7 dan 11.

3. pemeriksaan colok dubur.

Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab

tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat

diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal.

Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan

colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum

4. anuskopi

Diperlukan untuk menilai hemoroid interna yang tidak menonjol keluar.

4. proktosigmoidoskopi

Diperlukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau

keganasan ditingkat tinggi.

III.8 Diagnosis banding

Perdarahan yang merupakan manifestasi utama hemorid interna juga terjadi pada

carcinoma kolorektal, penyakit divertikel, polip dan colitis ulserosa.

III.9 Penatalaksanaan

Terapi non bedah

A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan

tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas

makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi

usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan

mengejan berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek

anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem

umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan

kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan

hangat juga dapat meringankan nyeri.

B. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam

minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di

bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian

menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis

mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan

pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.

Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi

hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama

nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan

II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.( 4,5 )

C. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang

karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol

dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator

dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu

kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan

dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan.

Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan.

Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid

mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.

Gambar 7 : ligasi gelang karet barron

D. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan

cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka

krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet

dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi

proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi

ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya.

Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.

E. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran

darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya

nekrosis.

F. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation,

tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis.

Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.

Gambar 8 : infrared coagulation

G. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini

paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

H. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis

jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu

radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput

mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai

akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami

perdarahan.

Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada

penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan

berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih

sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat

dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya

dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan

pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan

ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis

analis akibat prolapsus mukosa.

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional

( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan

bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan

di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas

linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang

jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah

pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat

dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan

eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara

keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah

kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara

longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura

rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak.

Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas

seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi

sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan

jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem.

Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering

digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut

sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.

A. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat

pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga

tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.

Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus,

terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali

karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak

mengerut sedangkan selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti

terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser

12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam

waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat

jalan .

B. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau

Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter

berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik

Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan

sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di

depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus.

Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m.

sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari

dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas

garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula

karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak

perlu dibuang semua.

Gambar 9 : Internal/External Hemorrhoids

Gambar 9b :Dilator

Gambar 9c : Purse String

Gambar 9d :Closing PPH

Gambar 9e : Mucosa Pull

Gambar 9f : Staples

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang

dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat

stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium

diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan

posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam

stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong

jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai

darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan

sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu

fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian

sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga

rawat inap di rumah sakit semakin singkat.

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan

dinding rektum.

2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu

pendek maupun jangka panjang.

3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.

4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan

masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk

ke dalam stapler.

Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis vena

oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis.

Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat

barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat

terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi

pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang

terdapat lebih dari satu trombus.

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali,

tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua

sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau

beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap,

sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu

dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat

terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua

sampai empat hari

Terapi

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang

mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan

sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.

Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera

mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan

anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah

bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang

pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah

yang kaya akan darah.

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif

merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami

trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak

dapat direposisi

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar, prolaps,

berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien

hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga

menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi

sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya

akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi

( jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau

kedua-duanya yang mungkin menetap.

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi litotomi.

Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 6–8 jari. Sangat penting

sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan

jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8

menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa

memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit

inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.

III.10 Komplikasi

Komplikasi dari hemoroid yang paling sering adalah perdarahan, trombosis dan

strangulasi. Hemoroid yang mengalami strangulasi adalah hemoroid yang mengalami

prolapsus dimana suplai darah dihalangi oleh sphincter ani. Keadaan trombosis dapat

menyebabkan nyeri yang hebat dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang

menutupinya.

III.11 Prognosis

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi

asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua

kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi

penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat

mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.

BAB IV

KESIMPULAN

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis akibat kongesti vena

yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis yang tidak merupakan

keadaan patologik. Diperlukan tindakan apabila hemoroid menimbulkan keluhan.Faktor

resiko terjadinya hemoroid yaitu keturunan, anatomi, pekerjaan, umur, endokrin, mekanis,

fisiologis dan radang. Hemoroid terdiri dari 2 jenis yaitu hemoroid interna yang terletak di

atas garis mukokutan dan hemoroid eksterna yang terletak di bawah garis

mukokutan.Manifestasi klinis hemoroid yaitu perdarahan per anum berwarna merah segar

dan tidak tercampur dengan faeces. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesa, inspeksi, colok

dubur dan penilaian anoskop. Bila perlu dilakukan pemeriksaan proktosigmoidoskopi untuk

menyingkirkan kemungkinan radang dan keganasan.Diagnosis banding dari hemoroid yaitu

Ca kolorektum, penyakit divertikel, polip,kolitis ulserosa dan fissura ani. Komplikasi dari

hemoroid yaitu perdarahan hebat, inkarserasi dan sepsis. Penatalaksanaan hemoroid yaitu

dengan konservatif, membuat nekrosis jaringan dan bedah. Prognosis hemoroid baik bila

diberikan terapi yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA

1. Silvia A.P, Lorraine M.W,1995, Patofisiologi, Konsep – konsep Klinis Proses

Penyakit, Edisi IV, EGC, Jakarta, pemeriksaan penunjang: 420 – 421.

2. Anonim, 2002 Sinar Harapan.

3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html.

4. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan

penunjang:910 – 912.

5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma

( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat

Dalam,p:232

6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III,

FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.

7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 –

59