Skenario 2

Seorang laki-laki berusia 60 tahun dibawa ke Puskesmas karena tidak sadar setelah

jatuh di kamar mandi dan kepalanya terbentur pada dinding. Ia selama ini selalu datang

berobat karena menderita tekanan darah tinggi.

Kata Sulit

Tidak sadar (unconsciousness) merupakan suatu keadaan di mana orang tidak

menyadari, merasakan, dan menanggapi respon, baik yang berasal dari dalam

maupun luar tubuhnya, yang disebabkan adanya gangguan pada pusat kesadarannya

(batang otak).

Hipertensi ialah suatu kondisi di mana tekanan darah sistol lebih dari 140 mmHg

dan/atau diastol lebih dari 90 mmHg.

Kata Kunci

Laki-laki 60 tahun

Tidak sadar

Pasca trauma (kepala terbentur)

Hipertensi kronis

Pertanyaan

1. Apa diagnosis dari kasus tersebut?

2. Bagaimana patomekanismenya hingga pasien tersebut tidak sadar?

3. Bagaimana terapi yang harus diberikan, beserta prognosisnya?

4. Apa saja diagnosis banding yang memungkinkan pada kasus di atas?

Jawaban

Berdasarkan data-data pada kasus di atas, maka diagnosis yang paling mendekati

ialah stroke hemoragik akibat hipertensi. Berikut ini akan dibahas mengenai stroke

hemoragik hipertensif.

“Stroke digunakan untuk menamakan sindrom hemiparesis atau hemiparalisis akibat

lesi vaskular yang bisa bangkit dalam beberapa detik sampai hari, tergantung pada jenis

penyakit yang menjadi kausanya.”

(Harsono, 2005)

Pendahuluan

Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang membungkusnya.

Tepat di atas tengkorak, terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat

digerakkan dengan bebas yang membantu menyerap kekuatan trauma eksternal. Di antara

kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yang

mengandung pembuluh-pembuluh besar. Tepat di bawah galea terdapat ruang

subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika. (Schwartz,1999).

Tulang terdiri dari 2 dinding yang disebut tabula interna dan tabula eksterna.

Tabula interna mengandung alur-alur yang berisikan arteria meningea anterior, media dan

posterior. Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges yang terdiri dari 3 lapisan

yaitu dura mater, araknoid, dan pia mater. Ruangan antara duramater dengan araknoid

disebut ruang subdural. Di antara araknoid dan pia mater terdapat ruang yang disebut ruang

subaraknoid, yang memungkinkan sirkulasi cairan serebrospinal. Pia mater adalah

membran halus yang amat kata pembuluh darah halus.

Di dalam pia mater inilah terdapat otak yang terbagi atas hemisfer kiri dan kanan

beserta sulkus-sulkus dan gyrus-gyrusnya. Secara garis besar otak terbagi atas lobus

frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis, lobus oksipitalis, dan lobus insulae/centralis.

Otak kecil (cerebellum) dan batang otak (pons, medulla oblongata dan otak tengah).

Stroke merupakan gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan

atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Secara umum, stroke dapat

dibagi menjadi 2 tipe:

Non-hemorrhagic stroke (NHS) atau stroke iskemik yang disebabkan oleh iskemia-

infark cerebrum (karena trombus atau emboli), dan

Hemorrhagic stroke (HS) yang disebabkan oleh perdarahan intrakranium.

Adapun sistem arteri yang menyuplai darah ke cerebrum membentuk sebuah siklus

yang disebut circulus Willisi, seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah ini.

1

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi di mana saja di dalam arteri-arteri

yang membentuk circulus Willisi: arteri carotis interna dan sistem vertebrobasilar atau

semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus

selama 15-20 menit, akan terjadi infark atau kematian jaringan. Namun, tidak selamanya

seperti itu karena mungkin saja ada sirkulasi kolateral yang memadai ke daerah tersebut.

Pada dasarnya, proses patologi stroke dapat disebabkan oleh (1) keadaan penyakit

pada pembuluh itu sendiri, (2) gangguan status aliran darah, (3) embolus, dan (4) ruptur

vaskular dalam otak.

Tanda dan Gejala-Gejala Stroke

Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala-gejala stroke terbagi menjadi berikut:

Bagian sistem saraf pusat : kelemahan otot (hemiparese), kaku, menurunnya fungsi

sensorik

Batang otak, dimana terdapat 12 saraf kranial: menurunnya kemampuan membau,

mengecap, mendengar, dan melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun,

ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah.

Cerebral cortex: aphasia, apraxia, daya ingat menurun, hemineglect, kebingungan.

Jika tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam waktu 24 jam, dinyatakan sebagai

Transient Ischemic Attack (TIA), di mana merupakan serangan kecil atau serangan awal

stroke.

2

Telah diketahui bahwa 80% pemicu stroke adalah hipertensi dan

arteriosklerosis. Menurut statistik, 93% pengidap penyakit trombosis ada hubungannya

dengan penyakit tekanan darah tinggi.

Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik (15-20% dari semua stroke), dapat terjadi apabila lesi vaskular

intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke ruang subaraknoid atau

langsung ke dalam jaringan otak. Mekanisme lain pada stroke hemoragik ialah pemakainan

kokain atau amfetamin, karena zat-zat ini dapat menyebabkan hipertensi berat dan

perdarahan intraserebrum atau subaraknoid.

Faktor risiko yang paling utama yang dapat menyebabkan terjadinya stroke

hemoragik ialah adanya hipertensi kronis. (Brust, 2007)

Beberapa etiologi stroke hemoragik diperlihatkan seperti di bawah ini.

Perdarahan intracerebrum hipertensif

Perdarahan subaraknoid (PSA), terdiri atas ruptura aneurisma sakular (Berry), ruptura

malformasi arteriovena (MAV), dan trauma

Penyalahgunaan kokain, amfetamin

Perdarahan akibat tumor otak

Infark hemoragik

Penyakit perdarahan sistemik termasuk terapi antikoagulan.

Stroke Hemoragik Hipertensif

Stroke hemoragik hipertensif atau pendarahan intraserebrum (parenkimatosa)

hipertensif paling sering terjadi akibat cedera vaskular yang dipicu oleh hipertensi dan

ruptur salah satu dari banyak arteri kecil yang menembus jauh ke dalam jaringan otak.

Beberapa ciri-ciri yang terjadi pada penderita stroke hemoragik hipertensif antara lain:

Paling sering terjadi saat pasien terjaga dan aktif

Menyebabkan defisit neurologik fokal yang cepat dan memburuk secara progresif

dalam beberapa menit sampai kurang dari 2 jam. Hal ini dapat menyebabkan

hemiparesis di sisi yang berlawanan dari letak perdarahan. (Price & Wilson, 2003)

Dapat terjadi gangguan lapangan pandang (perdarahan oksipitalis) maupun

kelemahan atau paralisis (kerusakan korteks motorik di lobus frontalis).

Mekanisme Hilangnya Kesadaran

Mekanisme hilangnya kesadaran yang dialami oleh pasien dalam kasus di atas

dapat terjadi sebagai berikut.

3

Perdarahan intracranium menyebabkan banjirnya aliran darah ke sekitarnya dan

menekan pusat kesadaran yang terdapat di batang otak, sehingga fungsi batang otak

untuk mempertahankan kesadaran menjadi terganggu.

Selain menekan pusat kesadaran, bocornya pembuluh darah di otak juga dapat

menyebabkan meningkatnya tekanan intrakranial (TIK). Hal ini dapat menyebabkan

(1) tekanan pada pembuluh darah akibat ekstravasasi darah ke dalam tengkorak yang

volumenya tetap, dan (2) vasospasme reaktif pembuluh darah-pembuluh darah yang

terpajan darah bebas di ruang subaraknoid; sehingga menyebabkan kerusakan fungsi

otak dan hilangnya kesadaran.

Alternatif lainnya ialah hilangnya kesadaran disebabkan oleh trauma kapitis berupa

benturan pada kepala yang langsung mengenai pusat kesadaran, sehingga kesadaran

menjadi terganggu. Hanya saja, patomekanisme ini kurang sesuai untuk diagnosis

stroke, melainkan untuk mendiagnosis perdarahan yang terjadi akibat trauma kapitis.

Perdarahan yang Mungkin Terjadi

Jenis perdarahan yang mungkin terjadi pada kasus di atas ialah:

Perdarahan epidural (antara sisi dalam cavum cranii dengan dura mater), yaitu

terutama mengenai arteri menigeal media yang cukup besar sehingga efek perdarahan

dan peningkatan TIK akan berlangsung dengan cepat.

Perdarahan subdural (antara dura mater dengan araknoid mater), terjadi di dalam

sinus venosus sehingga yang mengalami perdarahan ialah hanya pembuluh vena saja

(efeknya lambat terasa). Namun, perdarahan subdural ini paling banyak terjadi pada

pasien yang berusia lanjut, sebab pada pasien yang berusia lanjut (>60 tahun) maka

otaknya akan mengalami atrofi, sedangkan ukuran craniumnya tetap, menyebabkan

ruang subdural akan semakin merenggang. Akibatnya, pembuluh-pembuluh darah

yang terdapat di dalam ruang subdural akan menegang sehingga mudah terjadi ruptur

dan robek.

Perdarahan subaraknoid (antara araknoid mater dengan pia mater atau di dalam

spatium subarachnoidea), yaitu mengenai jaring-jaring pembuluh darah kapiler yang

kecil namun banyak (end artery).

Diagnosis Stroke Hemoragik Hipertensif

Untuk mendiagnosis stroke hemoragik hipertensif dari diagnosis banding yang

lainnya, dapat ditandai dengan:

Pencitraan dengan CT scan atau MRI

Pemeriksaan sinar-X toraks

Punksi lumbal

4

USG karotis

Angiografi serebrum

Doppler transkranium

Pemindaian dengan positron emission tomography (PET).

Pada umumnya, metode-metode di atas digunakan untuk memantau apakah terjadi

perdarahan pada pembuluh darah di otak, maupun untuk mengecek kausa hipertensi, atau

mengetahui keadaan iskemik pada otak pasca serangan stroke.

Terapi untuk Stroke Hemoragik Hipertensif

Terapi utama untuk stroke hemoragik hipertensif ialah menurunkan tekanan darah

dengan obat-obatan antihipertensi seperti kaptopril, beta-blocker, diuretika,

antiadrenergika, pemblokade kalsium, inhibitor enzim konvertasi angiotensin, dll. Tidak

banyak yang dapat dilakukan terhadap perdarahan yang sudah terjadi. Selain itu,

pemantauan dan terapi terhadap peningkatan TIK serta evaluasi bekuan (apabila tingkat

kesadaran memburuk) merupakan satu-satunya intervensi yang kemungkinan memiliki

dampak positif terhadap prognosis.

Alternatif lain adalah dengan dekompresi bedah yang umumnya digunakan untuk

mengatasi perdarahan yang telah terjadi. Juga dengan menggunakan endarterektomi karotis

(untuk memperbaiki sirkulasi otak) karena stroke ini disertai dengan hipertensi.

Prognosis

Prognosis dari stroke hemoragik hipertensif mencakup usia harapan hidup dan

perbaikan neurologik. Berikut ini suatu skala ICH (intracerebral hemorrhage) yang dapat

digunakan untuk menentukan prognosis dari suatu stroke hemoragik.

Komponen Poin

Glasgow Coma Scale (GCS)

3-4

5-12

13-15

2

1

0

Volume ICH

≥30 mL

<30 mL

1

0

Perdarahan inraventrikular

Ya

Tidak

1

0

5

Berasal dari infratentorial

Ya

Tidak

1

0

Usia ≥80 tahun

Ya

Tidak

1

0

Skor ICH Total 0-6

Skor Kematian dalam 30 hari (%)

0

1

2

3

4

5

0

13

26

72

97

100

(sumber: Hemphill JC, et al. The ICH Score. Stroke 2001)

6

Stroke Iskemik

Sekitar 80-85% stroke adalah stroke iskemik, yang terjadi akibat obstruksi atau

bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi cerebrum. Obstruksi dapat disebabkan

oleh bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh atau

organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas, atau mungkin terbentuk

di dalam suatu organ seperti jantung, dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak

sebagai suatu embolus.

Terdapat beragam penyebab stroke trombotik dan embolik primer, termasuk

aterosklerosis, arteritis, keadaan hiperkoagulasi, dan penyakit jantung struktural. Namun,

trombosis yang menjadi penyulit aterosklerosis merupakan penyebab pada sebagian besar

kasus stroke trombotik, dan embolus dari pembuluh besar atau jantung merupakan

penyebab tersering stroke embolik. (Smith et al., 2001)

Adapun patomekanisme dari stroke iskemik ini ialah karena trombus atau emboli

yang terbentuk akan menyumbat pembuluh darah di otak, di mana hal tersebut akan

menyebabkan aliran darah (dan oksigen) ke daerah tersebut terganggu. Akibatnya, jaringan

sekitar sana tidak mendapat cukup oksigen sehingga mengalami iskemik dan akhirnya

menyebabkan stroke.

Terdapat empat subtipe dasar pada stroke iskemik berdasarkan penyebabnya, yaitu:

stroke lakunar, stroke trombotik pembuluh besar, stroke embolik, dan stroke kriptogenik.

Adapun alasan dimasukkannya stroke iskemik sebagai salah satu diagnosis banding

ialah:

Faktor usia, di mana stroke iskemik umumnya terjadi pada orang-orang lanjut usia

yang mengalami aterosklerosis sehingga terbentuk trombus maupun emboli.

Faktor hipertensi, di mana jika pasien menderita aterosklerosis dsb, maka tekanan

darah yang tinggi serta aliran darah yang cepat akan dapat mengikis trombus yang

telah terbentuk, kemudian terbawa aliran darah hingga ke otak dan menyebabkan

stroke iskemik.

Sedangkan faktor-faktor yang kurang mendukung diagnosis stroke iskemik ini

antara lain sebagai berikut.

Faktor hilangnya kesadaran, padahal pada kasus stroke iskemik, gejala hilangnya

kesadaran sangat minim terjadi, dikarenakan stroke iskemik biasanya tidak

menunjukkan gejala-gejalanya secara cepat.

Faktor serangan yang terjadi saat pasien sedang aktif. Penderita stroke iskemik

biasanya mengalami serangan stroke saat sedang tidur (tidak aktif), berbeda dengan

7

pasien stroke hemoragik yang mengalami serangan saat sedang beraktivitas (karena

faktor pemicu hipertensinya).

Trauma Kapitis-Hematoma Subdural

Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa

tumpul/tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara.

Merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia

produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalu lintas.

Trauma kapitis secara garis besar dapat dikelompokkan atas komosio serebri (gegar

otak), edema serebri traumatik, kontusio serebri (memar otak), hematoma epidural,

hematoma subdural (higroma-hidroma), hematoma subaraknoidal, dan fraktura tengkorak.

Cedera kepala dapat terjadi akibat benturan langsung atau tanpa benturan langsung

pada kepala.  Kelainan dapat berupa cedera otak fokal atau difus dengan atau tanpa fraktur

tulang tengkorak. Cedera fokal dapat menyebabkan memar otak, hematom epidural,

subdural dan intraserebral.  Cedera difus dapat mengakibatkan gangguan fungsi saja, yaitu

gegar otak atau cedera struktural yang difus.

Dari tempat benturan, gelombang kejut disebar ke seluruh arah.  Gelombang ini

mengubah tekanan jaringan dan bila tekanan cukup besar, akan terjadi kerusakan jaringan

otak di tempat benturan yang disebut “coup” atau ditempat yang berseberangan dengan

benturan  (contra coup).

Gangguan metabolisme jaringan otak akan mengakibatkan udem yang dapat

menyebabkan herniasi jaringan otak melalui foramen magnum, sehingga jaringan otak

tersebut dapat mengalami iskemik, nekrosis, atau perdarahan dan kemudian meninggal.

Fungsi otak sangat bergantung pada tersedianya oksigen dan glukosa.  Cedera

kepala dapat menyebabkan gangguan suplai oksigen dan glukosa, yang terjadi karena

berkurangnya oksigenisasi darah akibat kegagalan fungsi paru atau karena aliran darah ke

otak yang menurun, misalnya akibat syok. Karena itu, pada cedera kepala harus dijamin

bebasnya jalan nafas, gerakan nafas yang adekuat dan hemodinamik tidak terganggu

sehingga oksigenisasi cukup

Pada skenario yang diberikan, diagnosis yang mungkin mendekati ialah hematoma

epidural maupun subdural. Untuk lokasinya, tidak dapat ditentukan dengan pasti hanya dari

skenario saja, melainkan butuh pemeriksaan lebih lanjut seperti CT scan maupun MRI.

Adapun bahan pertimbangan yang menjadi dasar dimasukkannya hematoma

epidural/subdural sebagai pilihan diagnosis banding ialah:

Faktor hilangnya kesadaran, sebab jika terjadi perdarahan pada otak (hematoma)

maka gejala yang paling umum ialah hilangnya kesadaran. Sayangnya, pada skenario

8

tidak disebutkan berapa lama pasien kehilangan kesadarannya, sebab hal itu sangat

krusial untuk menentukan jenis dan lokasi perdarahannya.

Faktor trauma, yakni pasien yang kehilangan kesadaran setelah kepalanya membentur

dinding. Hematoma epidural/subdural memang disebabkan oleh trauma kapitis,

sedangkan stroke tidak. Hal inilah yang paling menunjang diagnosis trauma kapitis

ini; dan sebaliknya paling melemahkan diagnosis stroke hemoragik; sebab tidak dapat

diketahui apakah pasien tidak sadar karena trauma kapitisnya ataukah tidak sadar

karena serangan strokenya (baru kemudian membentur dinding).

Sedangkan hal-hal yang melemahkan diagnosis trauma kapitis ini sebagai berikut:

Faktor hipertensi. Meskipun hal ini tidak terlalu berpengaruh (karena baik orang

hipertensi maupun tidak hipertensi mengalami probabilitas yang sama untuk

mengalami trauma kapitis), namun dengan dimasukkannya faktor hipertensi ini

dalam kasus menandakan hal tersebut sedikitnya harus dipertimbangkan sebagai

bagian dari kasus; dan faktor hipertensi itu lebih mengarahkan diagnosisnya kepada

stroke hemoragik hipertensif.

Tabel Diagnosis Banding

Tanda dan Gejala Stroke Hemoragik Trauma Kapitis Stroke Iskemik

Laki-laki, 60 tahun + + +

Hilang kesadaran + + -

Pasca trauma - + -

Riwayat hipertensi + - +

Onset kejadian Pasien sedang aktif Tak tentu Pasien tidak aktif

Dari tabel tersebut dapat dilihat bahwa diagnosis pasti dari skenario yang diberikan

belum dapat ditentukan dengan pasti, jika hanya berpegang pada data-data yang diberikan

dalam skenario. Oleh sebab itu, diperlukan pemeriksaan dan penelitian yang lebih lanjut

untuk memastikan diagnosisnya.

9

Brust, John C. M. 2007. Current Diagnosis & Treatment in Neurology. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc.

Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi, Edisi Kedua. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.

Mardjono, Mahar dan Priguna Sidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat.

Markam, Soemarmo. 2002. Neurologi Praktis. Jakarta: Widya Medika.

Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2003. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC.

10