hematuria

1

BAB I

PENDAHULUAN

Darah dalam kemih merupakan suatu petanda yang perlu segera

ditindaklanjuti dengan berbagai pemeriksaan laboratorium. Hematuria merupaan

suatu gejala yang penting pada berbagai penyakit ginjal dan salurannya, sedangkan

proteinuria lebih memiliki arti dalam hal diagnostik dan prognostik penyakit.

Pemeriksaan harus dilakuan dengan teliti dan terarah supaya jangan sampai ada hal

penting yang terlewatkan sedangkan pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak perlu

sebaiknya dihindarkan.

Hematuria dapat merupakan petanda dari suatu penyakit yang serius sehingga

oleh karenanya sangat penting untuk dipastikan adanya sel darah merah dalam

saluran kemih serta ditentukan tingat keparahannya dan persistensinya. Penanganan

pasien dengan hematuria yang disertai dengan proteinuria dan penurunan fungsi

ginjal tidak banyak diperdebatan, tetapi penanganan pasien dengan isolated hematuria

merupakan hal yang masih selalu menjadi perdebatan.

Hematuria dapat dijumpai dalam berbagai keadaan, seperti misalnya: sebagai

bagian dari suatu episode hematuria makroskopik, sebagai gejala dari infeksi saluran

kemih atau sebagai petanda lain dari suatu kebetulan yang ditemukan dalam

pemeriksaan rutin.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peranan begitu penting dalam

menegakan diagnosis pada hematuria. Bila ada demam, letargi, nyeri perut, sembab,

2

atau gejala saluran kemih seperti misalnya disuria, inkontinensia urin, dan sering

kencing maka kemungkinan besar berasal dari saluran kemih. Kolik pada daerah

pinggang sebelum timbulnya hematuria kemungkinannya adalah batu ginjal atau batu

ureter, yang kalau ditelusuri mungkin ada riwayat pernah keluar pasir sewaktu

kencing. Adanya nyeri tekan atau tenggorok 10-14 hari (atau infeksi kulit 4-6

minggu) sebelum terjadinya hematuria kemungkinan besar adalah glomerulonefritis

pasca streptococcus. Bila ada riwayat ruam kulit terutama berbentuk kupu-kupu di

daerah wajah, mungkin suatu lupus eritematosus sistemik atau berbrntuk purpura

maka kemungkinannya adalah Henoch Schonlein.

Riwayat penyakit dahulu juga perlu dilacak seperti misalnya ada riwayat

trauma ginjal, gangguan faal hemostasis, atau hematuria dalam keluarga. Adanya

riwayat ketulian dengan gagal ginjal dalam keluarga terutama keluarga laki-laki

sangat mungkin satu sindrom alport. Demikian juga adanya riwayat penyakit ginjal

polikistik autosomal dominan dalam keluarga.

Meskipun pemeriksaan fisik tidak terlalu penting dalam menegakan

diagnosis hematuria, namun adanya pembesaran ginjal, kelainan pada genital, atau

adanya ruam kulit atau nyeri sendi dapat berguna dalam menegakkan diagnosis pada

pasien dengan hematuria.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI

Hematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine. Penemuan

klinis sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan prevalensi yang mulai

dari 2,5% menjadi 20,0% .1,2 Secara visual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam

urine dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu:

Hematuria makroskopik

Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat

sebagai urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau

pada akhirnya yang berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung

kemih. (Wim de Jong, dkk, 2004) Hematuria makroskopik yang berlangsung

terus menerus dapat mengancam jiwa karena dapat menimbulkan penyulit

berupa: terbentuknya gumpalan darah yang dapat menyumbat aliran urine,

eksanguinasi sehingga menimbulkan syok hipovolemik/anemi, dan

menimbulkan urosepsis. (Mellisa C Stoppler, 2010)

Hematuria mikroskopik.

Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat

dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan

mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang.

(Mellisa C Stoppler, 2010) . Meskipun gross hematuria didefinisikan

4

didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine, ada kontroversi mengenai

definisi yang tepat dari hematuria mikroskopik. American Urological

Association (AUA) mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis yang

signifikan karena terdapat lebih dari 3 sel darah merah (sel darah merah) pada

lapangan pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin dikumpulkan dengan

selama 2 sampai 3 minggu.3 Namun, pasien yang berisiko tinggi untuk

penyakit urologi harus dievaluasi secara klinis untuk hematuria jika urinalisis

tunggal menunjukkan 2 atau lebih sel darah merah pada lapangan pandang

besar .4

Gambar 1. Gross Hematuria dan Microscopic Hematuria

Evaluasi yang tepat dan waktu yang cepat sangat penting, karena setiap derajat

hematuria dapat menjadi tanda dari penyakit genitourinari yang serius.4, 5

2.2. ETIOLOGI

5

Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem

urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling

umum dari hematuria pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi,

batu saluran kemih, pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi.1,2,4

Namun, diferensial lengkap sangat luas, beberapa insiden khusus kondisi yang

berhubungan dengan hematuria bervariasi dengan umur pasien, jenis hematuria (gross

atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan adanya faktor risiko keganasan.

Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria mikroskopis dan sampai

dengan 40% pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari urinary

tract.3 genitourinari, 5,6 Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik

mikrohematuria,sulit diidentifikasikan penyebabnya .1 Akibatnya, dokter harus

mempertimbangkan hematuria yang tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun

dan mampu mempertimbangkan kemungkinan suatu keganasan .

Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain adalah:

Infeksi antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan

uretritis

Tumor jinak atau tumor ganas yaitu: tumor ginjal (tumor Wilms), tumor

grawitz, tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan

hiperplasia prostat jinak.

Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain : kista ginjal

Trauma yang mencederai sistem urogenitalia.

Batu saluran kemih. (Mellisa C Stoppler, 2010)

Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia antara lain adalah:

6

Kelainan pembekuan darah (Diathesis Hemorhagic),

SLE,

Penggunaan antikoagulan, atau proses emboli pada fibrilasi atrium jantung

maupun endokarditis. (Wim de Jong, dkk, 2004)

Cause of Hematuria

7

Urinary tract infectionUrinary calculiUrinary tract malignancy

Urothelial cancer Renal cancer Prostate cancer

Benign prostatic hyperplasiaRadiation cystitis and/or nephritisEndometriosis

Anatomic abnormalities Arteriovenous malformation Urothelial stricture disease Ureteropelvic junction obstruction Vesicoureteral reflux Nutcracker syndrome

Medical or renal disease Glomerulonephritis Interstitial nephritis Papillary necrosis Alport syndrome Renal artery stenosis

Metabolic disorders Hypercalciuria Hyperuricosuria Coagulation abnormalities

Miscellaneous Trauma Exercise-induced hematuria Benign familial hematuria Loin pain–hematuria syndrome

Gambar 2. Penyebab Hematuria

2.3. DIAGNOSIS

Evaluasi Diagnosis. Harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien

menderita hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false

hematuria adalah urine yang berwarna merah atau kecoklatan yang bukan disebabkan

sel-sel darah merah. Keadaan ini dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria,

8

mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis makan/minum bahan

yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah, atau setelah

mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain: fenotiazin, piridium,

porfirin, rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah keluarnya darah

dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi pada

trauma uretra atau tumor uretra. (Mellisa C Stoppler, 2010)

Hemoglobinuria tanpa hematuria dapat disebabkan oleh adanya hemolisis.

Mioglobinuria tanpa hematuria terjadi pada sindrom rabdiomiolisis setelah cedera

otot rangka dan disertai peningkatan sebanyak lima kali pada kadar kreatin kinase

plasma. Rabdomiolisis dapat terjadi secara sekunder akibat miositis viral, luka remuk,

abnormalitas elektrolit berat (hipernatremia, hipofosfatemia), hipotensi, koagulasi

intravaskulas terdisseminasi (DIC), toksin (obat, racun), dan kejang berkepanjangan.

Urin tanpa heme dapat terlihat merah, coklat kola, atau merah keunguan

akibat konsumsi berbagai jenis obat, makanan atau pewarna makanan. Urin dapat

berwarna coklat kehitaman atau hitam jika terdapat berbagai kelainan metabolit urin.

PENYEBAB POSITIF PALSU PADA TES HEMATURIAHEME POSITIF

Hemoglobin MioglobinHEME NEGATIFObat-Obatan

Chloroquine Deferoxamine Ibuprofen Iron sorbitol Metronidazole

9

Nitrofurantoin Phenazopyridine Phenolphthalein Phenothiazines Rifampin Salisilat SulfasalazineBahan Pewarna Buah atau SayuranBahan Pewarna Makanan SintetikMetabolit Asam homogentisat Melanin Methemoglobin Porfirin Tirosinosis Urat

Gambar 3. Penyebab Positif Palsu pada Tes Hematuria

Penyebab hematuria dapat dilihat pada tabel Sumber hematuria dari saluran

kemih bagian atas berasal dari nefron (glomerulus, tubulus kontortus dan

interstisium). Hematuria di saluran kemih bagian bawah berasal dari sistem

pelvokaliks, ureter, kandung kemih dan uretra. Hematuria yang berasal dari nefron

seringkali tampak sebagai urin berwarna coklat, coklat cola, atau merah keunguan,

disertai proteinuria (>100 mg/dL dengan dipstick), terdapat cast SDM dan akantosit

atau kelainan bentuk SDM lain pada pemeriksaan mikroskopik urin. Hematuria yang

berasal dari tubulus kontortus dapat dilihat dari keberadaan cast leukosit atau sel

epitel tubulus renal. Hematuria dari saluran kemih bagian bawah umumnya

dihubungkan dengan hematuria berat, hematuria terminal (hematuria terjadi pada saat

10

aliran urin akan berakhir), bekuan darah, morfologi urin SDM normal, dan

proteinuria minimal pada dipstick (<100 mg/dL).

Gambar 4. Approach to Hematuria

Tabel 1. Distinguishing Features of Glomerular and Non-glomerular HematuriaFeature Glomerular Hematuria Non Glomerular Hematuria

HistoryBurning of MicturationSystemic Complication

History of traumaFamily History

NoEdem, fever, pharingitis, rush, athralgiaNoDeafness in Alport Syndrome, renal failure

Urethritis, CystitisFever with UTISevere pain with calculiYesUsually negativeMay be positif with calculi

Physical Examination

Hypertension

Edema

Abdominal masa

Often present

May be present

No

Unlikely

No

Important with Wilms Tumor,

11

Rash, arthritis Lupus Eritematosus, Henoch

Schonlein Puspura

Polycystic kidney

No

Urine Analysis

Color

Proteinuri

Dysmorphic RBCs

RBS cast

Crystal

Brown, tea, cola

Often Present

Yes

Yes

No

Bright red

No

No

No

May be informative

A. Anamnesis

Dalam mencari penyebab hematuria perlu dicari data yang terjadi pada saat episode

hematuria, antara lain:

a. Bagaimanakah warna urine yang keluar?

b. Apakah diikuti dengan keluarnya bekuan-bekuan darah?

c. Di bagian manakah pada saat miksi urine berwarna merah?

d. Apakah diikuti dengan perasaan sakit? (Mellisa C Stoppler, 2010)

Perlu ditanyakan juga, beberapa faktor risiko untuk kanker urothelial pada pasien

dengan hematuria mikroskopis

Riwayat merokok

Kerja paparan bahan kimia atau pewarna (benzenes atau aromatic amine)

Riwayat gross hematuria sebelumnya

Usia di atas 40 tahun

Riwayat gangguan berkemih, nyeri saat berkemih, dan infeksi saluran kemih

12

Penyalahgunaan analgetik

Riwayat radiasi panggul

INISIAL TOTAL TERMINAL

Terjadi pada Awal miksi Seluruh proses miksi Akhir misi

Tempat

kelainan

Uretra Buli-buli, ureter, atau

ginjal

Leher buli-buli

Gambar 5. Porsi hematuria pada saat miksi

B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus fokus pada deteksi hipertensi yang hadir bersamaan

dengan sindrom nefritik dan penyakit pembuluh darah ginjal, edema terkait dengan

sindrom nefrotik, massa perut atau panggul teraba menyarankan ginjal neoplasma,

dan adanya nyeri ketok kostovertebral atau nyeri tekan suprapubik berhubungan

dengan infeksi saluran kemih. Pemeriksaan rektal pada pria dapat mengungkapkan

nodularitas prostat atau pembesaran sebagai penyebab potensial.

Pada pemeriksaan diperhatikan adanya hipertensi yang mungkin merupakan

manifestasi dari suatu penyakit ginjal. Syok hipovolemik dan anemia mungkin

disebabkan karena banyak darah yang keluar. Ditemukannya tanda-tanda perdarahan

di tempat lain adalah petunjuk adanya kelainan sistem pembekuan darah yang bersifat

sistemik.

Pucat pada kulit dan konjungtiva sering terlihat pada pasien dengan anemia.

13

Periorbital, skrotum, dan edema perifer, mungkin menunjukkan

hipoalbuminemia dari glomerulus atau penyakit ginjal.

Cachexia mungkin menunjukkan keganasan.

Nyeri tekan dari sudut kostovertebral, dapat disebabkan oleh pielonefritis atau

dengan perbesaran massa seperti tumor ginjal.

Nyeri suprapubik sistitis, baik yang disebabkan oleh infeksi, radiasi, atau

obat sitotoksik.

Kandung kemih tidak teraba ketika didekompresi, kandung kemih diisi

dengan 200 mL urin percussible. Dalam retensi urin akut, biasanya terlihat

dalam kasus-kasus BPH atau obstruksi oleh bekuan, kandung kemih bisa

diraba dan dapat dirasakan hingga tingkat umbilikus.

Palpasi bimanual pada ginjal perlu diperhatikan adanya pembesaran ginjal

akibat tumor, obstruksi, ataupun infeksi ginjal. Massa pada suprasimfisis

mungkin disebabkan karena retensi bekuan darah pada buli-buli.

Pada colok dubur, ukuran, bentuk dan konsistensi prostat dinilai mengetahui

adanya pembesaran prostat benigna maupun karsinoma prostat. Setelah

prostatektomi enukleasi maupun endoskopik, simpai prostat dibiarkan

sehingga pada colok dubur memberikan kesan prostat masih membesar.

Lobus medial prostat yang mungkin menonjol ke kandung kemih umumnya

tidak dapat dicapai dengan jari. Karsinoma prostat menyebabkan asimetri dan

perubahan konsistensi setempat. Diagnosis dipastikan melalui biopsy jarum

transrektal.

Pemeriksaan dengan menggunakan berbagai kateter yang dahulu dibuat dari

14

karet dan sekarang lateks, politen atau silicon. Ujung kateter dibuat dalam

berbagai bentuk supaya tidak dapat tercabut; yang biasa ialah bentuk Foley

yang pada ujungnya berbentuk balon yang dapat dikembangkan. Untuk

ukurannya digunakan skala Charriere, berdasarkan skala Prancis yang

menyatakan ukuran lingkaran di luarnya dan bukan diameternya. Diameter

didapat dengan membagi ukuran Charriere dengan tiga. (Wim de Jong, dkk,

2004)

C. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah yang dilakukan yakni penentuan kadar kreatinin, ureum

dan elektrolit untuk mengetahui faal ginjal; fosfatase asam yang mungkin

meningkat pada metastase prostat, dan fosfatase alkali yang dapat meningkat

pada setiap jenis metastase tulang. Kadar kalsium, fosfat, asam urat dan

hormon paratiroid ditentukan bila terdapat kemungkinan urolithiasis.

Pemeriksaan urine dilakukan untuk pemeriksaan mikroskopik, bakteriologik

dan sitologik. Pemeriksaan urinalisis dapat mengarah kepada hematuria yang

disebabkan oleh faktor glomeruler ataupun non glomeruler. Pemeriksaan

hapusan darah tepi dapat menunjukkan proses mikroangiopati yang sesuai

dengan sindrom hemolitik-uremik, trombosis vena ginjal, vaskulitis, atau

SLE. Pada keadaan terakhir, adanya autoantibodi dapat ditunjukkan dengan

reaksi Coombs positif, adanya antibodi antinuclear, leukopenia dan penyakit

multisistem. Trombositopenia dapat diakibatkan oleh berkurangnya produksi

trombosit (pada keganasan) atau peningkatan konsumsi trombosit (SLE,

15

purpura trombositopenik idiopatik, sindrom hemolitik-uremik, trombosis vena

ginjal). Walaupun morfologi SDM urin dapat normal pada perdarahan saluran

kemih bawah dan dismorfik pada perdarahan glomerular, morfologi sel tidak

secara pasti berhubungan dengan lokasi hematuria.

Pada pemeriksaan pH urine yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi

organisme pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan pH urine yang

sangat asam mungkin berhubungan dengan batu asam urat.

Sitologi urine diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya keganasan sel-

sel urotelial.

IVP adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus hematuria &

sering digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi ginjal. Umumnya,

menghasilkan gambaran terang saluran kemih dari ginjal sampai dengan

kandung kemih, asal faal ginjal memuaskan. Pemeriksaan ini dapat menilai

adanya batu saluran kemih, kelainan bawaan saluran kemih, tumor urotelium,

trauma saluran kemih, serta beberapa penyakit infeksi saluran kemih.

USG berguna untuk menetukan letak dan sifat massa ginjal dan prostat (padat

atau kista), adanya batu atau lebarnya lumen pyelum, penyakit kistik,

hidronefrosis, atau urolitiasis ureter, kandung kemih dan uretra, bekuan darah

pada buli-buli/pielum, dan untuk mengetahui adanya metastasis tumor di

hepar. Ultrasonografi dari saluran kemih sangat berguna pada pasien dengan

hematuria berat, nyeri abdomen, nyeri pinggang, atau trauma. Jika hasil

penelitian awal ini tetap normal, disarankan dilakukan pemeriksaan kreatinin

dan elektrolit serum.

16

Endoultrasonografi, yaitu ekografi transurethral sangat berguna untuk

pemeriksaan prostat dan buli-buli

Arteriografi dilakukan bila ditemukan tumor ginjal nonkista untuk menilai

vaskularisasinya walaupun sering digunakan CT-Scan karena lebih aman dan

informative. Bagian atas saluran kemih dapat dilihat dengan cara uretrografi

retrograd atau punksi perkutan.

Payaran radionuklir digunakan untuk menilai faal ginjal, misalnya setelah

obstruksi dihilangkan

Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan gambaran

jelas dan kesempatan untuk mengadakan biopsy

Sistometrografi biasanya digunakan untuk menentukan perbandingan antara

isi dan tekanan di buli-buli

Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi (URS) dikerjakan jika pemeriksaan

penunjang di atas belum dapat menyimpulkan penyebab hematuria. (Wim de

Jong, dkk, 2004)

Imaging Modalities for Evaluation of the Urinary Tract

Modality Advantages and disadvantages

Intravenous

urography

Considered by many to be best initial study for evaluation

of urinary tract

Widely available and most cost-efficient in most centers

17

Limited sensitivity in detecting small renal masses

Cannot distinguish solid from cystic masses; therefore,

further lesion characterization by ultrasonography,

computed tomography or magnetic resonance imaging is

necessary

Better than ultrasonography for detection of transitional

cell carcinoma in kidney or ureter

Ultrasonography Excellent for detection and characterization of renal cysts

Limitations in detection of small solid lesions (< 3 cm)

Computed

tomography

Preferred modality for detection and characterization of

solid renal masses

Detection rate for renal masses comparable to that of

magnetic resonance imaging, but more widely available

and less expensive

Best modality for evaluation of urinary stones, renal and

perirenal infections, and associated complications

Sensitivity of 94% to 98% for detection of renal stones,

compared with 52% to 59% for intravenous urography

and 19% for ultrasonography

Adapted with permission from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H,

Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Evaluation of asymptomatic microscopic

18

hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy

recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided markers,

imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology

2001;57(4) (In press).

Imaging modalities for evaluation of the upper urinary tract and their limitations

Imaging Modality Limitations

Intravenous Urography Poor sensitivity for and ability to characterize renal

parenchymal masses, intravenous contrast exposure

Retrograde Pyelography Poor sensitivity for and ability to characterize renal

parenchymal masses, invasive

Ultrasonography Limited ability to detect urolithiasis, small (<3 cm) renal

mass, and urothelial abnormality

Magnetic Resonance Imaging Expensive, time consuming, poor sensitivity for urolithiasis

CTU Largest cumulative radiation exposure, expensive

Intravenous Urography Poor sensitivity for and ability to characterize renal

parenchymal masses, intravenous contrast exposure

Gambar 5. Imaging modalities for evaluation of the upper urinary tract and their limitations.

Initial evaluation of newly diagnosed asymptomatic microscopic

hematuria.

19

FIGURE 1.Initial Evaluation of Asymptomatic Microscopic Hematuria*

Adapted with permission from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H,

Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Evaluation of asymptomatic microscopic

hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy

recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided markers,

imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology

2001;57(4) (In press).

20

Gambar 5. Workup of hematuria in adults based on AUA best

practice policy recommendations. (Data from Grossfeld GD, Wolf JS

Jr, Litwan MS, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults:

summary of the AUA best practice policy recommendations. Am

21

Fam Physician 2001;63(6):1148; and Adapted from Grossfeld GD,

Wolf JS, Litwin MS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic

hematuria in adults: the American Urological Association best

practice policy recommendations. Part II: patient evaluation,

cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology

evaluation, and follow-up. Urology 2001;57(4):607; with

permission.)

2.4. DIAGNOSIS BANDING

BPH (benign hyperplasia prostate)

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lainnya

Kencing tidak lampias, aliran lemah, intermittency, frekuensi kencing meningkat, urgensi, nokturia, riwayat BPH ataupun kanker prostat , riwaat retensi urine sebelumnya

pembesaran prostat pada kandung kemih digital dubur, vesica urinary bulding (+)

PSA

• USG transrectal dari prostat: ukuran prostat meningkat, volume> 40 g, meningkatkan ukuran lobus median prostat• uroflowmetry dengan ultrasonografi kandung kemih: puncak laju aliran rendah, volume residual tinggi postvoid

22

Urinary tract infection


Pemeriksaan lainnya

dysuria, meningatnya frekuensi berkemih, volume urine sedikit saat berkemih, nocturia, nyeri suprapubic , pernah menderita isk sebelumnya dan mendapatkan pengobatan, riwayat pyelonephritis, riwayat gagal pengobatan

demam, nyerio tekan suprapubic, bladder distention pada retensio urine, cystocele pada pemeriksaan panggul

urinalysis: (+) leukocyte esterase, (+) nitrite, pyuria (>10 WBC per HPF), bacteriuria

urine culture and sensitivity: >10,000 colony forming unit/mL urine

Pyelonephritis, acute

Anamnesis Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lainnya

Nyeri pinggang, demam, menggigil, mual, muntah, sakit perut, nyeri suprapubik, hx dari nefrolitiasis, ISK dan diabetes, imunosupresi

Nyeri ketok kostovertebral, nyeri suprapubik, demam, penurunan bising usus

urinalysis: positive leukocyte esterase, positive nitrite, pyuria (>10 WBC/HPF), bacteriuria

urine culture and sensitivity: >10,000 colony forming unit/mL urine

renal ultrasound : pembesaran renal , hypo-echoic parenchyma with loss of corticomedullary differentiation

contrast CT abdomen: heterogeneous uptake of contrast (lobar nephronia), oedematous renal parenchyma, perinephric stranding, intraparenchymal gas in emphysematous pyelonephritis

23

Alport Syndrome



Pemeriksaan lainnya

Hematuria mikroskopis berulang, disertai dengan episode gross hematuria, gangguan pendengaran, riwayat keluarga dengan kanker dari hematuria, gangguan pendengaran, atau penyakit ginjal

Hipertensi, oedema, sensorineuronal hearing loss, anterior lenticonus, erosi kornea

urinalysis: dysmorphic red cells, red cell casts, proteinuria, microalbuminuria

urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20

24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours

skin biopsy: positive immunohistochemistry

renal biopsy: diffuse thickening and splitting of the basement membrane, focal glomerulosclerosis and tubular atrophy; negative immunohistochemistry

Kanker Buli



hematuria tanpa rasa sakit, disuria, frekuensi, urgensi, usia > 50, hx iradiasi panggul, hx merokok, penurunan berat badan, paparan lingkungan/kimia karsinogen

massa panggul, nyeri tekan sudut kostovertebral dari obstruksi; sering tidak ada kelainan terdeteksi

urinalysis: RBCs urine cytology: atypical or malignant

cells, signified by increased clustering, increased cellularity, or altered nuclear morphology CT abdomen/IVU : ureteral or renal collecting system mass or filling defect cystoscopy: bladder tumour

24

Kanker Prostate



Pemeriksaan lainnya

lanjut usia, riwayat keluarga dengan kanker, gejala obstruktif berkemih, penurunan berat badan

Pada rectal toucher ditemukan pembesaran prostat, dengan konsistensi keras dan permukaan yang berbenjol-benjol

PSA: meningkat, PSA> 0,75 mikrogram / L per tahun (0,75 ng / mL per tahun)

transrectal ultrasound-guided prostate biopsy : confirmed adenocarcinoma

Batu Ginjal



Pemeriksaan lainnya

nyeri pinggang, nyeri yang menjalar ke selangkangan, hematuria, mual, muntah, hx sebelumnya kalkuli, riwayat keluarga dengan kanker dari nefrolitiasis, hx gout, hx penyakit radang usus

Nyeri ketok costovertebral angle

urinalysis : haematuria, pyuria, crystalluria, cysteine crystals, acidic or alkaline pH

non-contrast CT abdomen: urolithiasis, hydronephrosis

BNO: radiodense stones

Instrumentasi pada sal.kemih


Pemeriksaan lainnya

Riwayat cystoscopy, ureteroscopy, prostat biopsi jarum

Adanya kateter uretra, kateter suprapubik, stent ureter dengan string dalam uretra

urinalysis: diagnosis is clinical, and tests are not routinely recommended

BNO: ureteral stent and drain visualisation

25

Trauma Ginjal



Pemeriksaan lainnya

trauma tumpul pada pinggang, menembus panggul atau luka perut (tembakan atau tikaman), patah tulang rusuk yang lebih rendah

hypotension, takikardia, nyeri panggul, memar panggul, nyeri perut, perut kembung

CT abdomen: laserasi pada parenkim ginjal, sistem pengumpulan, dan pembuluh ginjal; hematoma perinephric, perdarahan aktif, dan ekstravasasi urin

BNO IVP: menegaskan fungsi ginjal kontralateral

Trauma buliAnamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjangtrauma tumpul panggul, menembus luka panggul atau perut (tembakan atau tikaman), fraktur panggul, ketidakmampuan berkemih

Nyeri tekan suprapubic, ekimosis pada lower abdominal

retrograde cystogram: extravasation of contrast revealing bladder injury

Trauma urethral


Pemeriksaan lainnya

Trauma genitalia eksterna, straddle injury, bilateral pubic rami fracture and Malgaigne's fracture, perineal lacerations, tidak bisa berkemih, riwayat intervensi

Perdarahan OUE, hematom scrotum, floating prostat, eimosis pada batang penis, butterfly-ecchymosis pada perineum

retrograde urethrogram: contrast extravasation from the urethra

contrast CT abdomen: contrast extravasation from the urethra

cystoscopy: urethral disruption

26

kolorektal atau ginekologi

Sickle cell anemia


Pemeriksaan lainnya

Keturunan Afrika-Amerika, riwayat keluarga dengan kanker penyakit sel sabit, migrasi, nyeri intermiten

hepatosplenomegaly, nyeri tean abdomen , testicular atrophy, oedema of extremities

peripheral blood smear: sickle cells

Hb electrophoresis (whole blood): haemoglobin S

Coagulopathy



Pemeriksaan lainnya

mudah memar, kecenderungan untuk berdarah, epistaksis berulang, riwayat keluarga dengan kanker dari diastesis perdarahan, hx sirosis

ecchymoses, perdarahan memanjang

PT, PTT, INR: Normal atau ↑

FBC: thrombocytopenia

LFTs: hypoalbuminaemia von Willebrand factor antigen

(whole blood): reduced in von Willebrand's disease

ristocetin cofactor activity (whole blood): reduced in von Willebrand's disease

factor VIII, IX activity (whole blood): reduced in haemophilia, VIII reduced in von Willebrand's disease

Kista ginjal



Pemeriksaan lainnya

sering tanpa gejala, panggul nyeri, diri terbatas hematuria,

Nyeri tekan costovertebral angle, panggul teraba massa pada ginjal

renal ultrasound : cystic lesions

serum creatinine: elevated

CT abdomen: well-defined, oval lesions

27

infeksi saluran urin, ginjal kolik

polikistik, Hipertensi

Arterial-venous malformation



Pemeriksaan lainnya

gumpalan berbentuk ulat, nyeri pinggang,

Hipertensi, cardiomegaly, bruit (+) pada panggul dan abdomen

contrast CT abdomen: massa lesi, filling defect, nephrogram terlambat pengisian

renal angiography: pengisian simultan dari sistem arteri dan vena, nephrogram tertunda

Renal vein thrombosis



Pemeriksaan lainnya

Mendadak nyeri panggul, hx of nephrotic syndrome

Trauma panggul, oedema

Doppler ultrasonography: membesar, edema ginjal, echogenic dengan sinyal vena absent

CT abdomen: kehilangan diferensiasi corticomedullary, trombus pada vena ginjal, pembesaran ginjal dengan kekeruhan parenkim

BNO IVP: tertunda ekskresi kontras dari ginjal, pembesaran ginjal karena kongesti

Tuberculosis extrapulmonary



Pemeriksaan lainnya

Nyeri saat berkemih, nokturia, hx dari pajanan TB, hx cystitis tidak responsif terhadap antibiotik, hx dari epididimitis, ISK berulang

orchalgia dengan reaktif hidrokel, rectal toucher prostat nodular

urinalysis: pyuria (>10 WBC/HPF) with no visualised bacteria

urine culture,: >10,000 colony forming unit/mL urine

IV urography: moth-eaten calyces with ulceration , obliterasi calyceal, hidronefrosis, kalsifikasi,

.

28

Benign familial haematuria (thin basement membrane nephropathy)



Pemeriksaan lainnya

Berulang dan terus menerus hematuria mikroskopik atau gross hematuria,

oedema and hipertensi

urinalysis: dismorfik merah sel, sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria



renal biopsy: ipisan membran basal glomerulus (150-225 nM)

Postinfectious glomerulonephritis



Pemeriksaan lainnya

tiba-tiba timbul edema, kelemahan, malaise, hematuria gross, sakit kepala, 1 sampai 2 minggu postpharyngitis, 2 sampai 4 minggu setelah dermatitis streptokokus, yang paling umum dari usia 2 sampai 10 tahun

periorbital and peripheral oedema, hipertensi, rash kulit

urinalysis:d ismorfik merah sel, gips sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria



serum antistreptolysin O titer : elevated

29

Membranoproliferative glomerulonephritis



Pemeriksaan lainnya

tiba-tiba timbuledema dependen atau periorbital, kelelahan, hematuria gross, sakit kepala, oliguria

periorbital and peripheral oedema, Hipertensi, konjungtiva pucat, drusen retina




serum complement levels (C3, C4): low

renal biopsy: hypercellular glomeruli, mesangium diperluas, imunofluoresensi positif, deposito padat elektron

Rapidly progressive glomerulonephritis


Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lainnya

prodromal gejala malaise, demam, arthralgias, anoreksia, dan mialgia, sakit perut, nodul kulit yang menyakitkan atau ulserasi

Hipertensi, nodules kulit yang nyeri, conjunctivitis, uveitis, oliguria




renal bx: hypercellular, sklerotik glomeruli dengan inklusi bulan sabit

Ig A nephropathy



rulang makroskopik hematuria terkait dengan infeksi saluran pernapasan

Pada umumnya asimtomatik,hipertensi

urinalysis: RBC casts, mild proteinuria



renal bx: adanya IgA pada mesangium, proliferative crescents pada kasus berat

30

Systemic lupus erythematosus



Pemeriksaan lainnya

arthralgias, demam ringan, kelelahan, malaise, anoreksia, mual, penurunan berat badan, kejang, fotosensitifitas

kupu-kupu atau ruam diskoid, borok mulut atau vagina, vaskulitis retina, murmur sistolik

urinalysis: pyuria, RBCs, granular casts, proteinuria



renal bx : glomerulitis ringan deposisi imunoglobulin dan pembentukan bulan sabit

proliferatiflupus serologies: elevated

serum complement (C3, C4): low

Renal cancer Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjangNyeri pinggang, hx merokok, riwayat keluarga dengan kanker karsinoma sel ginjal, penyakit ginjal polikistik, paparan kimia karsinogen

HTN, panggul massa, adenopati, varikokel kiri, edemas ekstremitas bawah

renal ultrasound: solid or cystic renal mass

CT abdomen with and without IV contrast: contrast enhancing renal mass

Grawitz tumor



nyeri pinggang, hematuria dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut, nyeri pada sisi ginjal yang terkena , penurunan berat badan , kelelahan , demam yang hilang-timbul, anemi , Varikokel akut , hipertensi

bisa diraba/dirasakan benjolan di perut

PIV biasanya dikerjakan atas indikasi adanya hematuria tetapi jika diduga ada massa pada ginjal, pemeriksaan dilanjutkan dengan CT scan atau MRI. Dalam hal ini USG hanya dapat menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik

31

Tumor Wilms



Pemeriksaan lainnya

tumor abdomen, Hematuri (makroskopis) Hipertensi anemia, penurunan berat badan, infeksi saluran kencing, demam, malaise dan anoreksianyeri perut yang bersifat kolik

Massa abdomen

IVP tampak distorsi sistem pielokalises dan berguna untuk mengetahui fungsi ginjal. pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai tumor padat di daerah ginjal.

kadar lactic dehydrogenase (LDH) meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas normal

Urethral cancer



Pemeriksaan lainnya

lebih umum pada wanita putih dan pada mereka> 50 usia, frekuensi, keraguan, gejala kencing obstruktif

Teraba massa, stricture

IVU: filling defect, mass voiding

cystourethrogram: filling defect, mass

urethroscopy: visible urethral mass

Penile cancer


Pemeriksaan lainnya

hx lesi penis, hx dari kondiloma

eritematosa patch, indurasi, massa teraba, limfadenopati inguinal

skin biopsy: squamous cell carcinoma

MRI/CT pelvis

32

Bladder stone



Pemeriksaan lainnya

suprapubik nyeri, hematuria, gejala saluran kandung kemih obstruktif, operasi sebelumnya

Nyeri tekan suprapubic

urinalysis: haematuria, leukocyte esterase, nitrites

non-contrast CT abdomen: bladder stone

BNO: radio-opaque bladder stone

Cytotoxic medications



hx dari penggunaan analgesik atau penyalahgunaan, aminoglikosida, cyclophosphamide, cyclosporine, penisilin, sulfonamid, non-steroid anti-inflamasi, hematuria berulang, nyeri pinggang, disuria

hypotension, oedema, suprapubic pain

urinalysis: dismorfik merah sel, gips sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria

FBC: peripheral blood eosinophilia

serum creatinine: elevated

cystoscopy: amyloid deposits, haemorrhagic inflammation

Anticoagulation Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjanghx fibrilasi atrium, katup mekanik, stroke, memar, perdarahan gusi

panggul massa, nyeri tekan sudut kostovertebral, memar, perdarahan gusi

coagulation studies: elevated

.Exercise-induced haematuria Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

Setelah olahraga berat Normal urinalysis: RBCs

Loin pain haematuria syndrome Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjangperempuan muda, hematuria intermiten, panggul nyeri intermiten mulai dari yang ringan sampai parah, penggunaan kontrasepsi oral

low-grade fever urinalysis: diagnosa

klinis, dan tes tidak secara rutin direkomendasikan

33

Medication Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

penggunaan obat seperti Pyridium, rifampin, fenitoin, levodopa, metildopa, dan kina

Normal urinalysis : diagnosa klinis, dan

tes tidak secara rutin direkomendasikan

Food-related



Riwayat makan bit, blackberry, rhubarb

Normal urinalysis: : diagnosa klinis,

dan tes tidak secara rutin direkomendasikan

34

2.5. PENATALAKSANAAN

Jika terdapat gumpalan darah pada buli-buli yang menimbulkan retensi urine,

coba dilakukan kateterisasi dan pembilasan buli-buli dengan memakai cairan garam

fisiologis, tetapi jika tindakan ini tidak berhasil, pasien secepatnya dirujuk untuk

menjalani evakuasi bekuan darah transuretra dan sekaligus menghentikan sumber

perdarahan. Jika terjadi eksanguinasi yang menyebabkan anemia, harus dipikirkan

pemberian transfusi darah. Demikian juga jika terjadi infeksi harus diberikan

35

antibiotika. (Mellisa C Stoppler, 2010) . Setelah hematuria dapat ditanggulangi,

tindakan selanjutnya adalah mencari penyebabnya dan selanjutnya menyelesaikan

masalah primer penyebab hematuria. (Mellisa C Stoppler, 2010)

36

BAB III

KESIMPULAN

Hematuria merupaan suatu gejala yang penting pada berbagai penyakit ginjal

dan salurannya, sedangkan proteinuria lebih memilii arti dalam hal diagnostic dan

prognostic penyakit. Pemeriksaan harus dilakuan dengan teliti dan terarah supaya

jangan sampai ada hal penting yang terlewatkan sedangkan pemeriksaan-pemeriksaan

yang tidak perlu sebaiknya dihindarkan.

Penemuan klinis sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan

prevalensi yang mulai dari 2,5% menjadi 20,0% .1,2 Secara visual terdapatnya sel-sel

darah merah di dalam urine dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu:

Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat

dilihat sebagai urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal

miksi atau pada akhirnya yang berasal dari daerah posterior uretra atau

leher kandung kemih. (Wim de Jong, dkk, 2004)

Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak

dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan

mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan

pandang. (Mellisa C Stoppler, 2010). Urological Association (AUA)

mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis yang signifikan karena

terdapat lebih dari 3 sel darah merah (sel darah merah) pada lapangan

37

pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin dikumpulkan dengan selama 2

sampai 3 minggu.3

Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam

sistem urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab

paling umum dari hematuria pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih

infeksi, batu saluran kemih, pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam

urologi.1,2,4 Namun, diferensial lengkap sangat luas , beberapa insiden khusus kondisi

yang berhubungan dengan hematuria bervariasi dengan umur pasien, jenis hematuria

(gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan adanya faktor risiko

keganasan.

Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria mikroskopis dan

sampai dengan 40% pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari

urinary tract.3 genitourinari, 5,6 Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan

asimptomatik mikrohematuria,sulit diidentifikasikan penyebabnya .1 Akibatnya,

dokter harus mempertimbangkan hematuria yang tidak jelas penyebabnya dari tingkat

mana pun dan mampu mempertimbangkan kemungkinan suatu keganasan .

Diagnosis dan evaluasi pasien harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang

pasien menderita hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo

atau false hematuria dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria, mioglobinuria,

konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis makan/minum bahan yang

mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah, atau setelah

mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain: fenotiazin, piridium,

porfirin, rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah keluarnya darah

38

dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi pada

trauma uretra atau tumor uretra. (Mellisa C Stoppler, 2010)

Penatalaksanaan pada kasus hematuria berdasarkan algoritme dan etiologi.

hematuria

Documents