LAPORAN KASUSHIPEREMESIS GRAVIDARUMSTASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Disusun Oleh :Yessy Paramita (2011730116)

Pembimbing :Dr. Hendrawan D, Sp.OG

KEPANITRAAN KLINIK STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGIFAKULTAS KESEHATAN DAN KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2015

STATUS PASIENA . IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. AJenis Kelamin: PerempuanUmur: 33 tahunPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Pengesahan RT 02 RW 14Status Nikah: Menikah sudah 10 tahunTanggal MRS: Kamis, 9 April 2015. Pukul 17.00

B. ANAMNESAKeluhan Utama : Ibu mengaku hamil 9 minggu dengan mual dan muntah sejak 1 bulan yang laluRiwayat Penyakit Sekarang :G3P2A0. Os mengaku hamil 9 minggu dengan keluhan mual dan muntah 3x sehari. Os mengaku yang dimuntahkan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Os mengaku Kamis pagi (9 April 2015) muntah disertai darah sekitar 1 sendok dan yang dimuntahkan pertama adalah makanan, lalu darah. Os mengaku aabila tidak makan, hanya mual tanpa muntah. BB menurun. 73kg menjadi 68kg dan badan terasa lemah, aktivitas sehari-hari terganggu. Os merasa haus dan bibir terasa kering. Nafsu makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah. BAB encer 1 hari SMRS. Os juga mengeluh nyeri ulu hati.Riwayat Pemeriksaan Kehamilan :Memeriksakan kehamilan satu kali di bidan.Riwayat Penyakit Dahulu :Hipertensi (-) , DM (-) , Asma (-) Riwayat Penyakit Keluarga :Hipertensi (-) , DM (-) , Asma (-)Riwayat Pernikahan :Pernikahan pertama, lama pernikahan 10 tahun. Riwayat Haid :Menarce 15 tahun, tidak teratur , tidak sakit, lama 3-4 hari , HPHT tanggal 10 Februari 2015.Riwayat Persalinan :Gravida (3) , Aterm (2) , Premature (-) , Abortus (-) , Anak hidup (2) , SC (-)No Tempat persalinan Penolong Usia Aterm Jenis persalinanKeadaan

1Rumah Paraji 9 tahunAterm Normal, aterm, 3500 gram

2 Rumah Paraji 4 tahunAtermNormal, aterm, 3200 gram

Riwayat Alergi : Obat (-) Alergi ikan basahRiwayat Kebiasaan : Jamu (-) Rokok (-) Alkohol (-) Makan teratur sehari 3 kali

C . PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : composmentisTanda Vital : Tekanan Darah :110/80 mmHg Suhu : 36,8 c Nadi : 72x/menit Pernapasan : 24x/menitStatus Generalis Kepala : normocepal Mata : -konjungtiva : anemis -/- , sclera : ikterus : -/- Jantung : BJ I,II Murni, Reguler, Murmur (-) Paru paru : vesikuler +/+ ,wh -/- ,Rh -/- Ekstremitas atas : udem -/- , akral hangat +/+ Ekstremitas bawah : udem -/- , akral hangat +/+ BB awal : 73 kg BB sekarang : 68 kg

D. DIAGNOSIS :G3P2A0 usia 33 tahun hamil 9minggu dengan HEG ( Hiperemesis Gravidarum )

E. RENCANA TINDAKAN : Observasi TTV Cek hematologi- USG- D5 + neurobion- Ranitidin 2x50 mg- Vit K- Ondansentron 3x4 mg

F. PROGNOSIS :Diharapkan baik

FOLLOW UP PASIENNOHari/TglSOAP

1.10-04-2015Pusing (-), mual(+), muntah(+)TD:110/70mmHgN: 84x/mntS: 36,3CRR: 24x/mntG3 P2 A0 dengan HEG

- D5 + neurobion- Ranitidin 2x50 mg- Vit K- Ondansentron 3x4 mg

211-04-2015Mual (-), muntah(-),nafsu makan sudah adaTD:110/80mmHgN: 80x/mntS: 36,7CRR: 20x/mntG3 P2 A0 dengan HEG Pasien dipulangkan

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUMTanggal 09-04-2015Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HematologiHbJumlah leukositJumlah trombositHematokrit

13,1825942gr %ribu/mm3ribu/mm3%

12-144,0-11,0150-40040-45

HASIL PEMERIKSAAN USGTanggal 10-04-2015 Bayangan janin (+) Gerakan janin (+)

TINJAUAN PUSTAKAA. PENDAHULUANMual (nausea) dan muntah (emesis gravidarum) adalah gejala yang wajar dan sering kedapatan pada kehamilan trimester I. Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Gejala gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu. Mual dan muntah terjadi pada 60 80% primi gravida dan 40 60% multi gravida. Satu diantara seribu kehamilan, gejala gejala ini menjadi lebih berat.Perasaan mual ini desebabkan oleh karena meningkatnya kadar hormon estrogen dan HCG (Human Chorionic Gonadrotropin) dalam serum. Pengaruh Fisiologik kenaikan hormon ini belum jelas, mungkin karena sistem saraf pusat atau pengosongan lambung lambung yang berkurang. Pada umumnya wanita dapat menyesuaikan dengan keadaan ini, meskipun demikian gejala mual dan muntah yang berat dapat berlangsung sampai 4 bulan. Pekerjaan sehari hari menjadi terganggu dan keadaan umum menjadi buruk. Keadaan inilah yang disebut hiperemesis gravidarum. Keluhan gejala dan perubahan fisiologis menentukan berat ringannya penyakit. (Prawirohardjo, 2002).Mual dan muntah merupakan gangguan yang paling sering kita jumpai pada kehamilan muda dan dikemukakan oleh 50 70% wanita hamil dalam 16 minggu pertama. Kurang lebih 66% wanita hamil trimester pertama mengalami mual- mual dan 44% mengalami muntah muntah. Wanita hamil memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya sangat turun, turgor kulit berkurang, diuresis berkurang dan timbul asetonuri, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum dan memerlukan perawatan di rumah sakit. Perbandingan insidensi hiperemesis gravidarum 4 : 1000 kehamilan. (Sastrawinata, 2004). Diduga 50% sampai 80% ibu hamil mengalami mual dan muntah dan kira kira 5% dari ibu hamil membutuhkan penanganan untuk penggantian cairan dan koreksi ketidakseimbangan elektrolit. Mual dan muntah khas kehamilan terjadi selama trimester pertama dan paling mudah disebabkan oleh peningkatan jumlah HCG. Mual juga dihubungkan dengan perubahan dalam indra penciuman dan perasaan pada awal kehamilan. (Walsh, 2007).Hiperemesis gravidarum didefinisikan sebagai vomitus yang berlebihan atau tidak terkendali selama masa hamil, yang menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, atu defisiensi nutrisi, dan kehilangan berat badan. Insiden kondisi ini sekitar 3,5 per 1000 kelahiran. Walaupun kebanyakan kasus hilang dan hilang seiring perjalanan waktu, satu dari setiap 1000 wanita hamil akanmenjalani rawat inap. Hiperemesis gravidarum umumnya hilang dengan sendirinya (self-limiting), tetapi penyembuhan berjalan lambat dan relaps sering umum terjadi. Kondisi sering terjadi diantara wanita primigravida dan cenderung terjadi lagi pada kehamilan berikutnya.(Lowdermilk,2004)

B. DEFINISIHiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal kehamilan-umur kehamilan 20 minggu. Keluhan muntah kadang2 begitu hebat dimana segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum dan mengganggu pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun dehidrasi, dan terdapat aseton dalam urin. (Sarwono Prawirohardjo,2008).Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan sehingga pekerjaan sehari hari terganggu dan keadaan umum menjadi buruk. (Arif, 1999). Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah berlebihan sehingga menimbulkan gangguan aktivitas sehari hari dan bahkan membahayakan hidupnya. (Manuaba, 2001). Wanita hamil memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya sangat turun, turgor kulit berkurang, diuresis berkurang dan timbul asetonuri, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum. (Sastrawinata, 2004).Hiperemesis gravidarum adalah vomitus yang berlebihan atau tidak terkendali selama masa hamil, yang menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, atau defisiensi nutrisi, dan kehilangan berat badan. (Lowdermilk, 2004).Hiperemesis gravidarum adalah suatu keadaan (biasanya pada hamil muda) dimana penderita mengalami mual- muntah yang berlebihan, sedemikian rupa sehingga mengganggu aktivitas dan kesehatan penderita secara keseluruhan. (Achadiat,2004).

C. ETIOLOGIPenyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik, juga tidak ditemukan kelainan biokimia. Perubahan perubahan anatomik pada otak, jantung, hati dan susunan saraf, disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat zat lain akibat inanisi. Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang telah ditemukan oleh beberapa penulis sebagai berikut :

1. Faktor predisposisi :a. Primigravidab. Overdistensi rahim : hidramnion, kehamilan ganda, estrogen dan HCG tinggi,mola hidatidosa2. Faktor organik :a. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternalb. Perubahan metabolik akibat hamilc. resistensi yang menurun dari pihak ibu.d. Alergi3. Faktor psikologis :a. Rumah tangga yang retakb. Hamil yang tidak diinginkanc. Takut terhadap kehamilan dan persalinand. Takut terhadap tanggung jawab sebagai ibue. Kehilangan pekerjaan

D. GEJALA DAN TANDABatas jelas antara mual yang masih fisiologik dalam kehamilan dengan hyperemesis gravidarum tidak ada, tetapi bila keadaan umum penderita terpengaruh, sebaiknya ini dianggap sebagai hiperemesisgravidarum. Hiperemesis gravidarum menurut berat ringannya gejala dapat dibagi :1. Tingkat IMuntah yang terus menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman, berat badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan, lender dan sedikit cairan empedu, dan yang terakhir keluar darah. Nadi meningkat sampai 100x/ menit dan tekanan darah sistolik menurun. Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit berkurang dan urin sedikit tetapi masih normal.2. Tingkat IIGejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, haus hebat, subfebril, nadi cepat dan lebih dari 100 140x/ menit,tekanan darah sistolik kurang dari 80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus, aseton, bilirubin dalam urin, dan berat badan cepat menurun.3. Tingkat IIIWalaupun kondisi tingkat III sangat jarang, yang mulai terjadi adalah gangguan kesadaran (delirium-koma), muntah berkurang atau berhenti, tetapi dapat terjadi ikterus , sianosis, nistagmus, gangguan jantung, bilirubin, dan proteinuria dalam urin.

E. PENEGAKAN DIAGNOSISDiagnosis HG biasanya tidak sukar. Harus ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah yang terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum. Namun demikian harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit pielonefritis, hepatitis, ulkus ventrikuli, dan tumor serebri yang dapat pula memberikan gejala muntah. HG yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan (Wiknjosastro, 2005). Beberapa hal di bawah ini harus dipenuhi untuk dapat menegakkan diagnosis HG, yaitu muntah terus-menerus tanpa penyebab lain, tidak mampu mengkonsumsi makanan apapun, adanya gangguan metabolik (ketonuria berat), penurunan berat badan, dan keadaan umum yang memburuk (Buhling & David, 2008).

F. PATOFISIOLOGI 1. Fisiologi MuntahMual merupakan perasaan tidak nyaman subjektif di balik kerongkongan yang merupakan sinyal terhadap muntah. Sementara muntah merupakan eliminasi paksa isi perut melalui mulut yang dibantu oleh otot perut dan pembukaan sfingter lambung (Shelke et al., 2004).Muntah dengan tanda awal berupa mual terutama merupakan refleks perlindungan. Pusat muntah terletak di medula oblongata, melalui kemoreseptor pada area postrema di bawah ventrikel keempat (zona pencetus kemoreseptor/ CTZ) (Silbernagl & Lang, 2007). Area ini tidak dilindungi oleh sawar darah otak, sehingga dapat dipengaruhi oleh bahan-bahan perangsang muntah melalui cairan serebrospinal maupun melalui darah (Shelke et al., 2004). CTZ diaktivasi oleh agonis dopamin seperti apomorfin, oleh banyak obat atau toksin, seperti digitalis glikosida, nikotin, enterotoksin stafilokokus serta hipoksia, uremia, dan diabetes melitus. Sel-sel CTZ juga mengandung reseptor neurotransmitter seperti epinefrin, serotonin, GABA, serta substansi P. Akan tetapi pusat muntah dapat juga diaktivasi tanpa perantara CTZ seperti pada perangsangan nonfisiologis di organ keseimbangan (motion sickness) dan penyakit vestibular seperti Meniere (Silbernagl & Lang, 2007). Pusat muntah dapat diaktifkan melalui saluran pencernaan melalui aferen n. vagus pada beberapa kondisi di bawah ini (Silbernagl & Lang, 2007):1. Peregangan lambung yang berlebihan atau kerusakan mukosa lambung misalnya akibat alkohol1. Pengosongan lambung yang terlambat misalnya akibat makanan yang sukar dicerna serta akibat penghambatan saluran keluar lambung misalnya pada stenosis pilorus, atau tumor, atau pada penghambatan pada usus seperti atresia atau ileus. 1. Distensi berlebihan atau inflamasi peritoneum, saluran empedu, pankreas, dan usus. Pusat muntah dapat diaktivasi juga oleh serabut aferen visera dari jantung, misalnya pada iskemia koroner. Muntah dapat juga dipicu dengan sengaja dengan meletakkan satu jari di kerongkongan (saraf aferen dari sensor raba di faring). Selain itu, muntah dapat diakibatkan karena pajanan terhadap radiasi (radioterapi) dan peningkatan tekanan intrakranial (Silbernagl & Lang, 2007). Muntah dapat disebabkan oleh rangsangan terhadap satu atau lebih dari 4 lokasi seperti nampak pada gambar 1, yaitu: saluran pencernaan, organ vestibular, CTZ, dan korteks dan thalamus. Ketika reseptor teraktivasi, impuls ditransmisikan baik oleh aferen n. vagus maupun saraf simpatis ke pusat muntah bilateral di medulla, yang terletak di dekat traktus solitarius setingkat mukleus motorik dorsalis vagus menuju pusat muntah melalui saraf kranialis IX (glosofaringeus) dan X (vagus). Reseptor-reseptor yang sudah diketahui diantaranya adalah H1 histamine, M1 acetylcholine, 5-HT3 serotonine, DA2 dopamine, NK1 neurokinin, substansi P, dan mu/ kappa opioid. Transmisi mediator pada korteks serebri dan thalamus belum diketahui dengan pasti, namun diduga CB1 cortical cannabinoid (Becker, 2010; Guyton & Hall, 2007). Pusat Muntah[H1, M1, NK1, 5-HT3]Saluran Pencernaan[5-HT3]

Korteks Thalamus[Kecemasan, Nyeri]

OrganVestibular[H2, M2]

CHEMORESEPTOR TRIGGER ZONE (CTZ)[mu, kappa, DA2, NK1]

Gambar 2. 1. Rangsangan Pusat Muntah (Becker, 2010).

Impuls motorik ditransmisikan dari pusat muntah melalui saraf kranialis V, VII, IX, X, dan XII ke saluran pencernaan bagian atas dan melalui saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen. Sebelum muntah terjadi, terdapat periode antiperistaltis yang menyebabkan kontraksi terjadi ke atas bukan ke bawah. Kemudian saat saluran pencernaan bafian atas terutama duodenum menjadi sangat meregang, peregangan ini menjadi faktor pencetus muntah yang sebenarnya. Pada saat muntah, kontraksi intrinsik kuat terjadi baik pada duodenum maupun pada lambung, bersama dengan relaksasi sebagian sfingter esofagus bagian bawah, sehingga membuat muntahan mulai bergerak ke dalam esofagus. Dari sini, kerja muntah spesifik yang melibatkan otot-otot abdomen mengambil alih dan mendorong muntahan ke luar (Guyton & Hall, 2007). Sekali pusat muntah telah cukup dirangsang dan timbul muntah, yang terjadi adalah bernafas dalam, naiknya tulang lidah dan laring untuk menarik sfingter esofagus bagian dalam supaya terbuka, penutupan glotis, dan pengangkatan palatum mole untuk menutupi nares posterior. Kemudian datang kontraksi yang kuar ke bawah diafragma bersama dengan rangsangan kontraksi semua otot dinding abdomen. Keadaan ini memeras perut diantara diafragma dan otot-otot abdomen, membentuk suatu tekanan intragastrik. Akhirnya sfingter esofagus bagian bawah berelaksasi secara lengkap membuat pengeluaran isi lambung ke atas memalui esofagus (Guyton & Hall, 2007).1. Patogenesis Hiperemesis GravidarumSampai saat ini, penjelasan penyebab HG yang paling banyak diterima berbagai kalangan adalah teori hormon. Banyak penelitian yang menunjukkan hubungan antara peningkatan hCG dengan muntah patologis pada kehamilan. Berbagai penyebab fisik lain juga dikemukakan dalam berbagai diskusi namun belum terdapat penelitian yang memuaskan. HG lebih sering terjadi pada usia kehamilan muda ketika plasenta dan korpus luteum bersama-sama memproduksi hormon seperti progesteron dan hCG (Verberg et al., 2005). HG diyakini juga sebagai penyakit kompleks hasil interaksi berbagai faktor baik itu biologis, psikologis, maupun sosial-kultural (Pirimoglu et al., 2010). Terdapat etiologi lain seperti imunologis dan infeksi bakteri serta kelainan anatomis (Verberg et al., 2005). Buhling & David (2006) membagi patogenesis HG menjadi 2 hipotesis, hipotesis I dengan penyebab endokrin, dan hipotesis II dengan penyebab non-endokrin.

H. PENCEGAHANPencegahan terhadap hiperemesis gravidarum perlu dilaksananakan dengan jalan memberikan penerangan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan, menganjurkan mengubah makanan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil, tetapi lebih sering. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurakan untuk makan roti keringatau biskuit dengan teh hangat. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan. Makanan dan minuman seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau`sangat dingin. Defekasi yang teratur hendaknya dapat dijamin, menghindarkan kekurangan karbohidrat merupakan faktor yang penting, oleh karenanya dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula.I. PENATALAKSANAAN1. Obat-obatanApabila dengan cara tersebut di atas keluhan dan gejala tidak mengurang maka diperlukan pengobatan. Sedativa yang sering diberikan adalah pohenobarbital, vitamin yang dianjurakan yaitu vitamin B1 dan B6, antihistaminika juga dianjurakn Pada keadaan lebih berat diberikan antimimetik seperti disklomin hidrokhloride, avomin. 2. Isolasi. Dilakukan dalam kamar yang tenang cerah dan peradaran udara yang baik hanya dokter dan perawat yang boleh keluar masuk kamar sampai muntah berhenti dan pasien mau makan. Catat cairan yang masuk dan keluar dan tidak diberikan makan dan minum dan selama 24 jam. Kadang-kadang dengan isolasi saja gejala-gejala akan berkurang atau hilanhg tanpa pengobatan3. Terapi psikologikPerlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan serta menghilangkan masalah dan konflik, yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.4. Cairan parenteralBerikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukose 5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambah kalium dan vitamin, khususnya vitamin B komplek dan vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intra vena.Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan yang dikeluarkan. Air kencing perlu diperiksa sehari-hari terhadap protein, aseton, khlorida dan bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah 3 kali sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut keperluan. Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik dapat dicoba untuk diberikan minuman, dan lambat laun minuman dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair. Dengan penanganan diatas, pada umumnya gejala-gejala akan berkurang dan keadaan akan bertambah baik.5. Penghentian kehamilanPada sebagian kecil kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik jika memburuk. Delirium, kebutaan, takikardi, ikterus, anuria dan perdarahan merupakam manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapuetik sering sulit diambil, oleh karena disatu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi dilain pihak tidak boleh menunggu sampai terjadi gejala irreversibel pada organ vital.

J. DIET PADA HIPEREMESISa. Diet hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat III.Makanan hanya berupa rod kering dan buah-buahan.Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1 2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang dalam semua zat zat gizi, kecuali vitamin C, karena itu hanya diberikan selama beberapa hari.b. Diet hiperemesis II diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang. Secara berangsur mulai diberikan makanan yang bernilai gizi linggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan . Makanan ini rendah dalam semua zat-zal gizi kecuali vitamin A dan D.c. Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan. Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi kecuali Kalsium.K. PROGNOSIS Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. Penyakit ini biasanya dapat membatasi diri, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin yang menjadi pegangan bagi kita untuk menilai maju mundurnya pasien adalah adanya aseton dam urin dan berat badan sangat turun.