RISK GRADING MATRIXPROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITYLevel DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate Cedera sedang Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara

reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas / berat Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis,

intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIX

Frekuensi/Likelihood

Potencial ConcequencesInsignificant

1Minor

2Moderate

3Major

4Catastropic

5Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln)5

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi (Bebrp x /thn)

4

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkin terjadi (1-2 thn/x)

3

Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi (2-5 thn/x)

2

Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang sekali (>5 thn/x)1

Low Low Moderate High Extreme

TINDAKANCan be manage by

procedureClinical Manager / Lead Clinician

should assess the consequences againts cost of treating the risk

Detailed review & urgent treatment should be undertaken

by senior management

Immediate review & action required at Board level.

Director must be informed

TABEL ASESMEN RISIKONo. Insiden Dampak

(D)Probabilitas

(P)Skor

Risiko (D x P)

Bands RangkingRisiko

Tindakan Penanggung Jawab

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H EXX

Tahun : ………………..

( Diisi Oleh Unit )

CATATAN PEMANTAUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KETERANGAN :Tuliskan tipe insiden dengan melihat pada tabel panduan. Beri tanda silang ( X ) pada tanggal insiden terjadi. Tulis kembali insiden bila kejadian yang sama terjadi lebih dari satu kali dalam satu hari. Insiden KNC hanya dituliskan insidennya saja. Insiden KTD dan Sentinel dituliskan pada Laporan Insiden Internal beserta kronologinya.Apabila tidak ada insiden dalam satu bulan, tuliskan keterangan tidak ada insiden dan lembar catatan pemantauan tetap dikirim kembali ke sekretariat panitia keselamatan pasien.Kirimkan catatan pemantauan setiap tanggal 1 bulan berikutnya ke sekretariat panitia keselamatan pasien RS Umum Daerah Ende.Format yang sudah diisi tidak boleh dicopi dengan alasan apapun.

Unit / Ruang :Bulan : tahun :

No. Insiden Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Keterangan :

Unit / Ruang :

Bulan : tahun :No. Insiden Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Keterangan : Mengetahui,

Kepala Unit / Kepala Bidang