Hemoroid Interna Derajat Tiga

McGirt Lamberth Robert Uniplaita10.2011.088

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara no. 6 Jakarta Barat 11470No. Telp. (021) 56942061, No. Fax. (021) 5631731, E-mail: girtrobert@gmail.com

PendahuluanHemoroid merupakan penyait daerah anus yang cukup banyak dijumpai pada praktek dokter sehari-hari. Hemoroid memiliki sinonim piles, ambeien, wasir atau southern pole disease dalam istilah masyarakat. Keluhan penyakit ini antara lain buang air besar yang sulit dan sakit, dubur terasa panas, serta adanya benjolan di dubur, perdarahan melalui dubur dan lain-lain. Berdasarkan letak anatomisnya, hemoroid diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroidalis inferior, dan hemoroid interna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroidalis superior. Untuk hemoroid interna, berdasarkan progesifitasnya dibagi lagi menjadi empat derajat.1,2Pada skenario 13 terdapat wanita 60 tahun dengan keluhan ada benjolan yang keluar dari anus sejak satu tahun yang lalu, benjolan sering mengeluarkan darah, nyeri, benjolan dapat dimasukkan kembali ke dalam anus dengan jari, dan pernah menjalani operasi pengangkatan rahim lima tahun yang lalu. Dari ciri-ciri tersebut, orang sakit diduga menderita hemoroid interna dengan derajat tiga, dimana derajat tiga adalah terdapatnya prolaps hemoroid melewati kanalis anus dan harus direposisi dengan cara manual.AnamnesisAnamnesis adalah suatu teknik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau dengan orang lain yang mengetahui tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya.3Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni autoanamnesis dan alloanamnesis atau heteroanamnesis. Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan tehnik autoanamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan.4,51. Identitas PasienMenanyakan kepada pasien atau orang tua dari anak, meliputi :5 Nama lengkap pasien Umur pasien Tanggal lahir Jenis kelamin Agama Alamat Umur (orang tua) Pendidikan dan pekerjaan (orang tua) Suku bangsa

2. Riwayat Penyakit Sekarang Apakah saat BAB ada darah ? Apakah darahnya berwarna merah terang ? Darahnya bercampur dengan feses atau tidak ? Apakah BAB lancar ? BAB cair ata keras ? Apakah nyeri saat BAB ? Apakah ada benjolan yang keluar saat BAB ? Tapi kembali masuk setelah BAB ? Apakah benjolan harus didorong sehingga bisa masuk kembali ? Apakah ada rasa gatal disekitar anus ?

3. Riwayat Penyakit Dahulu Apakah sebelumnya pernah dirawat di RS ? Apakah ada riwayat prostat atau diare ? Apakah punya riwayat hipertensi ?

4. Riwayat Penyakit Keluarga Apakah satu keluarga ada ayang punya riwayat seperti ini ? Apakah ada keluarga yang punya riwayat hipertensi ?

5. Riwayat Hidup dan Kebiasaan Apakah merokok atau tidak ? Apa kurang suka makan sayur atau buah-buahan ? Apa kurang olahraga ? Apakah melakukan olahraga berat seperti gym atau angkat barang berat ? Di rumah menggunakan toliet jongkok atau duduk ?

Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik umum perlu dicari stigmata sirosis atau pertanda adanya hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi jika terjadi trombosis. Apalagi hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitell penghasil musin akan dapat dilihat jika pasien diminta mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid interna tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.Pemeriksaan fisik hemoroid dapat dilakukan dengan cara inspeksi dan colok dubur.1,61. InspeksiPada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang menutup mukosa. Untuk membuat prolaps, dapat meminta pasien untuk mengejan.2. Colok DuburPada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. Dapat diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar.

Pemeriksaan Penunjang1. AnuskopiDengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Pasien dalam posisi litotorni. Anuskopi dan penyumbatnya dimasukkan ke dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anuskopi. Bila perlu penderita disuruh mengejan agar benjolan dapat terlihat sebesar-besarnya. Pada anuskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyak benjolan, letak dan besarnya benjolan.

Gambar 1. Hemoroid interna pada anuskopi

2. Proktosigmoidoskopi / Kolonoskopi TotalPemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid/kolon).Pemeriksaan laboratorium feses perlu dilakukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).1,6

Working DiagnosisPasien menderita hemoroid interna derajat tiga karena memiliki ciri-ciri yang serupa yaitu keluhan ada benjolan yang keluar dari anus sejak satu tahun yang lalu, benjolan sering mengeluarkan darah, nyeri, benjolan dapat dimasukkan kembali ke dalam anus dengan jari, dan pernah menjalani operasi pengangkatan rahim lima tahun yang lalu.

Differential DiagnosisProlaps Recti adalah kondisi medis yang ditandai dengan terabanya benjolan pada anus akibat turunnya rektum sebagai akibat melemahnya otot-otot dan ligamen-ligamen yang menahan di tempatnya. Mula-mula benjolan dapat masuk sendiri, akan tetapi lama kelamaan harus dimasukkan manual kemudian sukar dan tidak dapat dimasukkan.Benjolan biasanya terasa sewaktu bersin atau batuk, berdiri atau berjalan atau sewaktu defekasi. Pada kasus berat, rektum dapat timbul di luar anus, menyebabkan nyeri dan konstipasi. Hal ini sering disebabkan karena terlalu banyak mengedan sewaktu di toliet, suatu komplikasi persalinan atau suatu kondisi kongenital. Prolaps recti juga seringkali ditemukan pada anak muda dan orang tua. Untungnya, rektum yang prolaps dapat dikoreksi secara mudah melalui prosedur bedah.Berdasarkan progresifitasnya, hemoroid interna dibagi menjadi empat derajat. Akan tetapi, derajat yang lain selain derajat tiga dapat dimasukan menjadi DD:1,21. Derajat I: Hemoroid membesar tetapi tidak melewati linea dentata saat mengedan. Sering disertai perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi, tanpa disertai nyeri, tidak terdapat prolaps, pada pemeriksaan anorektoskopi terlihat permulaan dari benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam lumen.2. Derajat II: Terjadi prolaps hemoroid pada saat mengedan, sampai melewati linea dentata, namun dapat masuk sendiri secara spontan bila mengedan dihentikan.3. Derajat IV: Terdapat prolaps hemoroid melewati kanalis anus dan tidak dapat direposisi secara manual, atau prolaps lagi setelah operasi.

EtiologiPenyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi dilatasi secara progresif dan jaringan submukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal dibawahnya, yang enyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah. Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu kehamilan, kurang makanan yang berserat, dan lain-lain.

EpidemiologiPenyakit hemoroid dapat terjadi pada semua umur, tetapi paling banyak terjadi pada umur 45-65 tahun dan jarang terjadi pada usia dibawah 20 tahun. Pada laki-laki dan perempuan memiliki prevalensi yang sama. Resiko dari hemoroid akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia.

PatofisiologiHemoroid dapat diklasifikasikan atas hemoroid eksterna dan interna. Hemoroid eksterna adalah pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroidalis inferior, yang terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. Hemoroid interna adalah pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7), dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut Three Primary Haemorrhoidal Areas. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam terjadinya hemoroid:21. Faktor VaskularFaktor vaskular dan perubahan hemodinami mikrosirkulasi melibatkan perubahan sirkulasi vena dan arteriol. Jaringan mikrosirkulasi meliputi anterio-venous shunt yang dipengaruhi oleh stimulasi hormonal dan neurofisiologik. Makanan yang terlalu berbumbu atau pedas akan mengubah fungsi vasomotor usus dan pelvis, mengakibatkan perubahan yang tiba-tiba pada aliran darah arteri hemoroidalis superior disertai spasme sfingter prekapiler. Akibat terjadinya peningkatan tekanan dan dilatasi pembuluh darah pleksus vena hemoroidalis, yang selanjutnya menimbulkan perdarahan, proktitis dan penonjolan hemoroid.

2. Faktor KeturunanBukan penyebab langsung, tetapi sebagai prediposisi penyakit hemoroid yang dihubungkan dengan kebiasaan keluarga dalam hal diet dan buang air besar sesuai lingkungan dan adat istiadat setempat.

3. Diet dan GeografisDiet tinggi serat, defekasi jongkok, tidak adanya pengaturan dalam hal waktu dan tempat defekasi, dianggap sebagai penyebab rendahnya angka kejadian hemoroid di pedalaman Afrika dan komunitas primitif.

4. Kebiasaan DefekasiUmumnya penderita penyakit hemoroid mempunyai kebiasaan duduk lebih lama di toilet dan merasa terobsesi untuk defekasi secara regular ditambah dengan merasa bahwa defekasi harus benar-benar mengeluarkan seluruh kotoran. Hal ini menyebabkan hambatan pada aliran darah balik perianal, efek torniquet, yang pada akhirmya akan menyebabkan pembesaran hemoroid.

5. Kehamilana. Faktor hormonal dalam kehamilan akan mengurangi sokongan otot-otot dari bantalan anus.b. Terjadi peningkatan sirkulasi vaskularisasi di daerah pelvis.c. Sering terjadi konstipasi.d. Dapat terjadi kerusakan kanalis anus saat melahirkan pervaginam.

6. Mengejan dan KonstipasiMengejan dan konstipasi telah lama diketahui sebagai salah satu sebab terbentuknya hemoroid, bebrbagai laporan menyatakan bahwa pasien dengan penyakit hemoroid memiliki tonus kanalis anus pada saat istirahat lebih tinggi dibandingkan orang normal.

Faktor resiko hemoroid adalah:71. Keturunan: dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis.2. Anatomi: vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa disekitarnya.3. Pekerjaan: orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang berat, mempunyai prediposisi untuk hemoroid.4. Umur: pada usia tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.5. Endokrin: misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi hormon relaksin).6. Mekanis: semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang tinggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat.7. Fisiologis: bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.

Gambar 2. Hemoroid

Manifestasi Klinis1. PerdarahanPerdarahan merupakan keluhan tersering yang biasanya menjadi keluhan yang pertama muncul, akibat trauma oleh feses yang keras.2. Pembengkakan, benjolan, prolapsPembengkakan, benjolan, prolaps pada anus yang tereduksi spontan merupakan karakteristik dari hemoroid interna. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat mnonjol keluar menyebabkan prolaps. 3. Nyeri dan rasa tidak nyamanUmumnya hemoroid interna tidak nyeri karena di atas linea dentate sehingga tidak terinervasi oleh saraf kutaneus. Nyeri timbul bila terjadi prolaps, trombosis, atau akibat penyakit lain seperti fisura, abses, atau keganasan.4. Sekresi dan pruritusSekresi dari mukosa anus disertai perdarahan merupakan tanda hemoroid interna. Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri hemorod yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus.

Komplikasi1. Trombosis, edema dan inflamasi bantalan anus interna. Terjadi bila bantalan anus prolaps dan terbendung oleh sfingter. Trombosis dan edema akan menetap di luar, kadang tertutup oleh kulit perianal yang edematous. Tekanan yang meningkat di luar dan di dalam kanalis anus menyebabkan nyeri sehingga penderita menghindari duduk. Setelah edema dan inflamasi sembuh akan menyisakan skin tag atau polip fibrosis. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang menyebabkan sepsis dan dapat mengakibatkan kematian.22. Trombosis hemoroid eksterna. Pada pemeriksaan terlihat benjolan yang licin, keras dan nyeri, berwarna kebiruan, terletak di luar kanalis anus dan tidak berhubungan dengan hemoroid interna.23. Dermatitis perianal akibat iritasi perianal, hygiene buruk akibat adanya skin tag, serta akibat reaksi alergi obat topikal.24. Perdarahan akut pada umumnya jarang terjadi, hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar.25. Anemia defisiensi besi akibat perdarahan berulang. Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis, dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak dapat mengimbangi jumlah yang keluar.2

PenatalaksanaanJika pengobatan dibagi berdasarkan derajatnya, pada hemoroid interna derajat tiga terapi yang perlu dilakukan adalah rubber band ligation, bedah, dan terapi farmakologis.7A. Rubber Band LigationCara ini merupakan tindakan non bedah dengan menggunakan suatu alat khusus untuk memasang karet pada hemoroid. Karet ini akan menghentikan aliran darah ke dalam hemoroid. Rubber band ligation banyak digunakan untuk hemoroid yang menonjol ke dalam kanalis anus. Teknik ini mengakibatkan strangulasi dan nekrotik pada jaringan hemoroid. Dapat dilakukan 2-3 ligasi sekaligus. Efektivitas teknik ini sekitar 60-80%.

Gambar 3. Rubber band ligation

B. BedahAda tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini, yaitu bedah konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser sebagai alat pemotong), dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).1. Bedah Konvensional. Teknik Miligan-MorganTeknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di tiga tempat utama. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Teknik WhiteheadTeknik operasi ini digunakan untuk hemoroid yang sirkuler. Teknik LangenbeckTeknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukkan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.

2. Bedah LaserPada prinsipnya , pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongannya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena saraf rasa nyeri ikut terpatri. Untuk hemoroidektomi diperlukan daya laser 12-14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4-6 minggu, luka akan mengering.

3. Bedah StaplerTeknik ini dikenal sebagai Procedure for Prolapse Haemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan cara mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih berguna sebagai bantalan.

C. Terapi FarmakologisObat-obatan farmakologis dapat dibagi menjadi empat, yaitu: obat untuk memperbaiki defekasi, meredakan keluhan, obat perdarahan, dan obat spesifik untuk hemoroidnya.1. Obat memperbaiki defekasi terdiri dari bulk laktative, laksasif osmotik, dan laksatif stimulan. Bulk laktative merupakan suplemen serat yang banyak beredar sebagai obat herbal untuk pencahar. Laksatif dipakai antara lain psyliium atau isphagula husk yang berasal dari biji plantago ocate yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk. Laksatif osmotik bekerja dengan cara merangsang sekresi mukosa usus halus dan meningkatan penetrasi cairan ke dalam tinja. Contoh laksatif osmotik adalah laksatif salin yaitu magnesium hidroksida dan sodium fosfat. Laksatif stimulan terdiri dari bisacodryl (dulcolax tablet, supositoria), antrakuinon, sodium pikosulfat (laxoberon), dll.8

2. Obat simptomatik umumnya berupa terapi lokal untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan seperti rasa gatal dan nyeri karena kerusakan kulit di daerah anus. Terapi lokal bermanfaat untuk lubrikasi dan memudahkan defekasi. Sediaan suppositoria digunakan untuk hemoroid interna, dan sediaan ointment untuk hemoroid eksterna. 1,3

3. Obat perdarahan seperti asam traneksamat telah terbukti dapat menghentikan perdarahan dan mencegah perdarahan ulang.1

4. Obat spesifik untuk hemoroid adalah golongan flebotropik dan golongan flavonoid seperti diosminhesperidin dan hidrosmin. Obat ini terbukti dapat mengurangi gejala dan mencegah kekambuhan. Pemberian obat 2x sehari selama 8 minggu dapat menurunkan derajat hemoroid secara bermakna.

PencegahanUpaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya hemoroid antara lain dengan jalankan pola hidup sehat, olahraga secara teratur misalnya berjalan, makan makanan berserat, hindari terlalu banyak duduk, jangan merokok, minum minuman keras dan narkoba, minum air yang cukup, sebisa mungkin menggunakan wc jongkok.

PrognosisDengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.

KesimpulanWanita 60 tahun menderita hemoroid interna derajat 3.

Daftar Pustaka1. Simadibrata M. Hemoroid. Dalam: Sudoyo A.W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1. Edisi ke-4.Jakarta: Interna Publishing. 2009. h. 587-90.2. Makmun D. Hemoroid. Dalam: Rani A.A, Simadibrata M, Syam A.F. Buku Ajar Gastroenterologi. Jakarta: Interna Publishing. 2011. h. 503-11.3. Gleadle, Jonathan. Pengambilan Anamnesis. Dalam: At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Penerbit Erlangga. 2007. h.1-17.4. Price N.A. Infeksi saluran genital. Dalam: Patafisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke-6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. h.15-6.5. Martono H, Pranaka K (editor). Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009. h.226-40.6. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC. 2004. h. 672-5.7. Silvia A.P, Lorraine M.W. Hemoroid. Dalam: Konsep-konsep Klinis Proses Penyakit, edisi IV, Patofisiologi vol.1. Jakarta: EGC. 2005. h. 467.8. Simadibrata M, Makmun D (editor). Konsensus Nasional Penatalaksanaan Konstipasi di Indonesia. Jkarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia. 2006. h. 9-10.1