gingivitis ulseratif nekrotik

7/23/2019 Gingivitis Ulseratif Nekrotik

1/41

GINGIVITIS ULSERATIF NEKROTIK ( GUN )

FERDINAN PASARIBU


2/41

GINGIVITIS ULSERATF NEKROTIK

Adalah suatu penyakit mikrobial pada gingiva akibat

adanya gangguan pada respon pejamu.

Karakteristiknya :

Kematian dan pengelupasan jaringan gingiva Hadirnya tanda dan gejala khas.


3/41

Gambaran Klinis

GUN biasanya teridentifikasi sebagai suatu penyakit

akut.

Walaupun demikian, istilah akut pada kasus ini suatu

penjelasan secara klinis dan seharusnya tidak

digunakan sebagai suatu diagnosis karena tidak ada

bentuk kronis dari penyakit ini.


4/41

Singkatan GUNA, meskipun sering digunakan, adalah

misnomer.

GUN seringkali mengalami penurunan keparahan tanpa

pengobatan

Perubahan ke tahap subakut dengan gejala klinis

ringan.

Dengan demikian pasien mungkin memiliki riwayat

remisi dan eksaserbasi berulang

Kondisi ini juga dapat kambuh pada pasien yang telah

dirawat sebelumnya.

Kemungkinan keterlibatan hanya terbatas pada satu

gigi atau sekelompok gigi (Gambar

1, A dan B) atau mungkin meluas di seluruh mulut .


5/41

A B

Gambar 1. Gingivitis Ulseratif Nekrotik .

A, Typical punched-out papilla diantara gigi C dan I lateral mandibula

, ditutupi oleh pseudomembran putih keabu-abuan

B, Pada kasus yang lebih lanjut menunjukkan kerusakan papila yang

menghasilkan kontur marginal yang tidak teratur


6/41

GUN dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang

melibatkan bagian perlekatan periodontal terutama pada

pasien dengan penyakit yang sudah lama atau dengan

immunosuppresi yang berat .

Ketika terjadi kehilangan tulang , kondisi ini disebut

dengan periodon ti t is ulserat i f nekrot ik (NUP)


7/41

Riwayat

GUN ditandai dengan onset mendadak,

Kadang-kadang setelah sebuah episode dari penyakit

yang melemahkan atau infeksi saluran pernapasan akut.

Sebuah perubahan dalam kebiasaan hidup,

Pekerjaan berlarut-larut tanpa istirahat yang memadai

Gizi buruk

Penggunaan tembakau,

Stres psikologis

Gambaran yang paling sering pada riwayat pasien.


8/41

Tanda Tanda di Rongga Mulut

punch out, depresi seperti kawah pada puncak papilla

interdental, sesudahnya memperpanjang ke marginalgingival dan jarang menempel pada gingival dan mukosa

oral.

Permukaan kawah gingival ditutupi oleh pseudomembrankeabuan, dibatasi oleh linear eritema ( Gambar 1, A )

Pada beberapa kasus

tersingkapnya permukaan pseudomembran ,margin gingiva yang terbuka

Berwarna merah,

berkilat dan mudah berdarah


9/41

Karakteristik lesi ini mungkin karena kerusakan yang

progresif pada gingiva dan jaringan periodontal dibawahnya

(Gambar 1, B)

Lesi sangat sensitif jika dipegang, rasa sakit diperparah olehmakanan panas atau pedas dan ketika mengunyah

Ada rasa metalik dan hipersalivasi

GUN dapat terjadi pada mulut yang bebas penyakit

Dapat berupa superimpos ( menumpang ) pada gingivitis

kronis atau poket periodontal

Tidak menyebabkan pembentukan poket periodontal karena

perubahan nekrotik melibatkan epitel junctional

Jarang pada edentulous

Lesi berbentuk sperikal ( bulat ) biasanya terjadi pada

palatum lunak


10/41

Gejala-gejala pada Rongga Mulut

Lesi sangat sensitif terhadap sentuhan dan pasien

sering mengeluh rasa sakit yang memancar konstan

Rasa sakit diperparah oleh makanan panas atau pedasdan ketika mengunyah

Ada rasa metalik dan hipersalivasi


11/41

Tanda dan Simptom Ekstraoral dan Sistemik

Lokal lymphadenopati dan kenaikan

temperatur

demam tinggi, kenaikan denyut jantung,

leukositosis, kehilangan nafsu makan,

kelemahan umum

Insomnia, konstipasi, gangguan GI, sakit

kepala, dan depresi mental terkadang

mengikuti


12/41

Tindakan klinis

dapat bervariasi.

Jika tidak diobati GUN dapat menyebabkan kerusakan progresif pada periodonsium resesi gingiva

disertai dengan peningkatan keparahan komplikasi

sistemik


13/41

Histopatologi

Mikroskopis lesi GUN adalah radang akut nekrotik margin gingivanonspesifik,melibatkan epitel skuamosa berlapis dan jaringan ikat dibawahnya

Epitel permukaan hancur dan digantikan oleh meshwork fibrin, sel-

sel epitel nekrotik, polimorfonuklear leukosit (PMN, neutrofil), dan

berbagai jenis mikroorganisme (Gambar 2).

Ini adalah zona yang muncul secara klinis sebagai permukaanpseudomembrane.

Di perbatasan langsung dari pseudomembrane nekrotik, epitel

oedematous, dan sel-sel individual menunjukkan berbagai derajat

degenerasi hidropik.

Selain itu, ada infiltrasi dari PMN dalam ruang interselular.

Jaringan ikat dibawahnya jelas hiperemik, banyak kapiler membesar

dan infiltrasi PMN yang padat


14/41

Zona inflamasi akut ini muncul secara klinis sebagai

eritema linear dibawah permukaan pseudomembran

Banyak sekali sel plasma muncul di pinggiran infiltrat;

ini ditafsirkan sebagai daerah gingivitis kronis dimanalesi akut menjadi superimposed.

Perubahan pada epitel dan jaringan ikat berkurang

karena kenaikan jarak dari marjin gingiva nekrotik,

pencampuran secara bertahap dengan gingiva yangtidak terlibat.

Perlu dicatat bahwa gambaran mikroskopis GUN adalah

non spesifik.

Sebanding perubahan hasil dari trauma, iritasi kimia,atau aplikasi obat kaustik.


15/41

Gambar 2. Irisan Survei papilla interdental pada GUN . Bagian atas tersebut menunjukkan

jaringan nekrotik yang membentu pseudomembran marjinal abu-abu. Di bagian

bawah, ulserasi dan akumulasi leukosit dan fibrin.


16/41

Hubungan Bakteri dengan

Lesi Gingivitis Ulseratif Nekrotik

Mikroskop cahaya dan elektron telah digunakan untuk

mempelajari hubungan bakteri pada lesi karakteristik

GUN.

Mikroskop cahaya menunjukkan bahwa eksudat padapermukaan lesi nekrotik mengandung mikroorganisme

yang secara morfologis mirip cocci, fusiform basil, dan

spirochetes

Lapisan antara jaringan nekrotik dan jaringan hidupmengandung basil fusiform dan spirochetes dalam

jumlah besar, selain leukosit dan fibrin. Spiroketa dan

bakteri lainnya menyerang jaringan hidup dibawahnya


17/41

Spirochetes telah ditemukan sedalam 300 m daripermukaan. Mayoritas spirochetes pada zona yang lebih

dalam secara morfologis berbeda dari strain Treponema

microdentium yang dikultur.Mereka dijumpai dalam jaringan non nekrotik sebelum

jenis bakteri lain hadir dalam konsentrasi tinggi secara

interseluler dalam epitel yang berdekatan dengan lesi

ulserasi dan pada jaringan ikat

Apusan ( smear ) dari lesi (Gambar 3) menunjukkan

penyebaran bakteri, terutama spirochetes dan basil

fusiform, deskuamasi sel epitel, dan leukosit

polimorfonuklear (PMN).

Spirochetes dan bakteri fusiform biasanya terlihat

dengan spirochetes oral lainnya, vibrio, dan filamen.


18/41

Gambar 3. Smear bakteri dari lesi gingivitis ulceratif nekrotik

. A. spiroketa, B, fusiformis Bacillus, C, organisme filamen

(Actinomyces atau Leptotrichia), D, Streptococcus, E, Vibrio, F, Treponema

microdentium.

D

E

AC

B

F


19/41

Diagnosis

Hasil Pemerikaan Klinis Nyeri Gingiva

Ulserasi

Perdarahan Uji bakterial DD thdp infeksi spesifik

Pemeriksaan Mikroskopik DD thdp

TB, Neoplastik


20/41

Diagnosis Banding

Streptococcal gingivostomatitis

Gonococcal stomatitis

Agranulositsis

Vincents Angina

akut herpetik gingivostomatitis, kronikperiodontal poket, desquamatif gingivitis,

streptococcal gingivostomatitis, aphtous

stomatitis, gonococcal gingivostomatitis,

difteri dan lesi sifilis, lesi gingival

tuberkulosa, candidiasis, agranulositosis,

dermatosa (pemfigus, eritema multiforme,

dan lichen planus), dan stomatitis venenata


21/41

Etiologi

Peran bakteri :Bacillus fusiform dan organisme spirochetal ( Plaut,

1894, Vincent, 1896 )

Pendapat masih berbeda mengenai apakah bakteri

sebagai faktor penyebab primer GUN

Beberapa pengamatan mendukung konsep, termasuk

bahwa organisme spirochetal dan basil fusiform selalu

ditemukan pada penyakit, dengan organisme lain juga

terlibat.

Rosebury et al menggambarkan sebuah kompleks

fusospirochetal yang terdiri dari T. microdentium,

spirochetes intemediate, vibrio, fusiform bacilli dan

organisme berfilamen, selain beberapa spesies Borrelia.


22/41

Loesche et al menjelaskan flora yang tetap dominandan variabel flora yang berkaitan dengan GUN.

Flora konstan terdiri dari Prevotella intermedia, selain

Fusobacterium, Treponema dan spesies Selenomonas.Variabel flora terdiri dari berbagai jenis bakteri heterogen

Pengobatan dengan metronidazol memberikan hasil

penurunan yang signifikan pada spesies Treponema,

Prevotella intermedia, dan Fusobacterium, denganresolusi gejala klinis. Spektrum antibakteri dari obat ini

memberikan bukti bagi jenis anaerobik dari flora sebagai

agen etiologi.

Temuan bakteriologis telah didukung oleh dataimunologi yang melaporkan peningkatan titer antibodi

imunoglobulin (IgG dan IgM) untuk spirochetes

berukuran menengah dan P. intermedia pada pasien GUN

dibandingkan dengan titer pada pasien gingivitis kronis

dan kontrol yang sehat.


23/41

Peran Respon Pejamu

Terlepas dari apakah Bakteri spesifik yang terlibat dalam etiologi GUN,

kehadiran organisme ini tampaknya tidak cukup untuk menyebabkan

penyakit.

Di tempat pertama, flora fusiform-spirochete sering ditemukan pada

pasien yang tidak memiliki GUN

Eksudat dari Lesi GUN menghasilkan abses fusospirochetal menjadi

ciri khas GUN, bila diinokulasi subkutan di hewan coba

injeksi intrakutan lokal dari hyaluronidase-dan chondroitinase yang

mengandung filtrat bebas sel dari basil diphtheroid mikroaerofilik oral

memperparah lesi spirochetal yang diproduksi oleh treponemes oral

Telah dilaporkan hanya dalam satu hewan coba yang memiliki

transmisi lesi yang dapat dibandingkan dengan yang terlihat pada

manusia


24/41

Peran dari gangguan respon pejamu pada GUN telah

lama diakui.

Bahkan dalam deskripsi awal penyakit ini, GUN telahdikaitkan dengan fisik dan stress emosional dan

penurunan resistensi terhadap infeksi.

GUN belum diproduksi secara eksperimental pada

manusia atau hewan dengan hanya inokulasi eksudat

bakteri dari lesi.

Dalam model hewan, imunosupresi lokal atau sistemik

dengan glukokortikoid (misalnya, ketoconazole)

menghasilkan lesi GUN yang lebih khas pada hewan

yang terinfeksi. Selanjutnya, GUN tidak ditemukandalam individu yang bergizi baik dengan sistem

kekebalan tubuh berfungsi penuh

Semua faktor predisposisi untuk GUN terkait dengan

imunosupresi.


25/41

Cogen et al menggambarkan depresi dalam mekanisme

pertahanan pejamu, khususnya pada chemotaxis dan

fagositosis PMN pada pasien GUN

Hal ini penting bagi dokter untuk menentukan faktorpredisposisi yang menyebabkan Imunodefisiensi dalam

GUN dalam rangka mengatasi kerentanan lanjutan dari

pasien dan untuk menentukan apakah ada penyakit

sistemik yang mendasari Imunodefisiensi mungkin berhubungan dengan berbagai

tingkat kekurangan gizi, kelelahan akibat kurang tidur

kronis, kebiasaan kesehatan lainnya (Misalnya,

penyalahgunaan alkohol atau narkoba), faktor

psikososial, atau penyakit sistemik

Yang penting, GUN bisa menyajikan gejala untuk pasien

dengan imunosupresi yang terkait dengan infeksi human

immunodef ic iency Virus(HIV).

Faktor - Faktor Predisposisi Lokal


26/41

Faktor - Faktor Predisposisi Lokal

Gingivitis yang sudah ada sebelumnya

Walaupun GUN dapat terjadi pada rongga mulut tanpa penyakit kadangkala terjadi akibat

superimpos pada penyakit gingiva kronis yang suda ada sebelumnya dan poket

periodontal.

Poket periodontal yang dalam dan flep pericoronal adalah daerah yang rentan karena

menjadi lingkungan mneyenangkan untuk perkembangan bacilli fusiform and spiroketa

anaerob.

Injuri pada gingiva,

Area gingiva yang mengalami trauma oleh gigi yang berlawanan pada maloklusi,

misalnya permukaan palatal dibelakang gigi I atas dan permukaan labial gingiva dari gigi Imandibular menjadi predisposisi terhadap GUN

Merokok .

Hubungan antara GUN dan merokok Pindborg melaporkan bahwa 98% pasiennya

dengan GUN adalah perokok dan frekuensi penyakit ini meningkat dengan peningkatan

paparan merokok tembakau

Merokok dianggap sebagai suatu faktor resiko tinggi pada penyakit


27/41

FaktorFaktor Predisposisi Sistemik

NUG tidak ditemukan pada individu bergizi baik dengan sistem kekebalan

yang berfungsi penuh.

Oleh karena itu, penting bagi dokter untuk menentukan faktorpredisposisiyang menyebabkan imunodefisiensi.

imunodefisiensi mungkin terkait dengan berbagai tingkat kekurangan gizi;

kelelahan disebabkan oleh kekurangan tidur kronis, kebiasaan kesehatan

lainnya (misalnya, alkohol atau penyalahgunaan narkoba), dan penyakit

sistemik melemahkan (misalnya, diabetes, infeksi).

Kekurangan.Gizi

Gingivitis Nekrotik telah dicoba dengan memberikan hewan diet

kekurangan gizi

Beberapa peneliti menemukan peningkatan flora fusospirochetal dalam

mulut hewan percobaan, tetapi bakteri dianggap sebagai oportunis,

berkembang biak hanya ketika jaringan itu diubah oleh kekurangan.

Sebuah pola makan yang buruk telah dikutip sebagai predisposisi

faktor dalam NUG dan gejala sisa di negara-negara Afrika berkembang,

meskipun efek muncul terutama untuk mengurangi efektivitas

dari response.19 kekebalan tubuh, 20,35


28/41

FaktorFaktor Predisposisi Sistemik

Dalam sebuah studi terkontrol anak-anak kurang gizi

dengan Nigeria

dan tanpa NUG, mereka dengan NUG mengalami

peningkatan 38% dalam kortisol

tingkat dan tingkat yang lebih tinggi dari sitokin pro

inflamasi (interleukin

[IL] -6, IL-8, IL-10, IL-18, dan IL1 ) dibandingkan dengan

kontrol

nilai-nilai yang dekat dengan normal.20

Kekurangan gizi (misalnya, vitamin C, vitamin B2)

menekankan

keparahan perubahan patologis disebabkan ketika

fusospirochetal

kompleks bakteri disuntikkan ke animals.72


29/41

Penyakit melemahkan

Melemahkan penyakit sistemik dapat mempengaruhi

pasien untuk perkembangan NUG. Seperti gangguan sistemik

termasuk penyakit kronis (misalnya, sifilis, kanker), parah

gangguan saluran cerna (misalnya, ulcerative colitis), diskrasia

darah (Misalnya, leukemia, anemia), dan diperoleh immunodeficiency

sindroma

(AIDS). Gizi kekurangan akibat melemahkan

Penyakit mungkin merupakan faktor predisposisi tambahan.

Experimentallyinduced

leukopenia pada hewan dapat menghasilkan gangren ulseratif

stomatitis.47, 75,76 lesi Ulceronecrotic muncul dalam gingiva

margin hamster terkena total tubuh irradiation42; ini

Lesi dapat dicegah dengan antibiotics.43 sistemik

F kt P ik tik


30/41

Faktor Psikosomatik Faktor psikologis tampaknya

penting dalam etiologi NUG. Penyakit ini sering terjadi pada

asosiasi dengan situasi stres (misalnya, induksi ke bersenjata

kekuatan, ujian sekolah) .25 gangguan psikologi, 26 serta

sebagai sekresi adrenokortikal meningkat, 64 yang umum pada pasien

dengan penyakit.

Signifikan korelasi antara kejadian penyakit dan dua kepribadian

sifat, dominasi dan kehinaan, menunjukkan adanya

sebuah NUG rawan personality.23

Mekanisme dimana faktor psikologis membuat atau mempengaruhi

kerusakan gingiva belum ditetapkan, namun perubahan

respon kapiler digital dan gingiva menunjukkan peningkatan

aktivitas saraf otonom telah dibuktikan pada pasien dengan NUG.24

F kt P ik tik


31/41

Faktor Psikosomatik Cohen-Cole et AL10 menyarankan bahwa gangguan kejiwaan

(Misalnya, sifat kecemasan, depresi, atau penyimpangan psikopat)

dan dampak peristiwa hidup yang negatif (stres) dapat menyebabkan

aktivasi

hipotalamus-hipofisis-adrenal axis. Hal ini menyebabkan elevasi

serum dan urin kadar kortisol, yang berhubungan dengan depresi

fungsi limfosit dan PMN yang mungkin predisposisi

NUG.

Hal ini dapat disimpulkan bahwa bakteri oportunistik adalah utama

etiologi agen NUG pada pasien yang menunjukkan imunosupresi.

Stres, merokok, dan sudah ada sebelumnya gingivitis umum faktor predisposisi.


32/41

Epidemiologi dan Prevalensi

insedensi yang banyak

dilaporkan pada usia 20-30

tahun dan 15-20 tahun

ditemukan pada kelompok anak

dengan sosial-ekonomi yang

lemah di Negara yang masih

terbelakang lebih banyak terjadi pada anak-

anak dengan Down Syndrome.


33/41

Terapi


34/41

Perawatan Lokal

Identifikasi faktor-faktor

predisposisi

Menghilangkan faktor-faktor

iritasi lokal seperti plak dan

kalkulus serta pembersihan

jaringan nekrotik

48 jam


35/41

Perawatan Sistemik

Penicilline atau tetracyline 250 sampai

500mg diberikan 4 kali sehari selama 5

hari.

Metronidazole tablet 200 mg diberikan

pada pasien yang alergi terhadappenicilline dengan dosis 3 kli sehari untuk

3 5 hari.


36/41

Perawatan

Darurat

GUN


37/41

Ozonated Vegetable Oils.

1. Perhatingan jaringan yang mengalamiulserasi, peradangan , perdarahan, dan

sebagainya


38/41

2. Ozonated oils O3DC ditempatkan dengan

menggunakan Instrumen Kedokteran

seperti yang diilustrasikan di bawah ini

3 O t d il O3DC d i tib kt i t ik l


39/41

3. Ozonated oils O3DCdari agen antibakteri topikal

menghentikan rasa sakit pada daerah ulserasi dan

menciptakan psuedomembrane diatas ulser, mengenai jaringan

ikat


40/41

4. Perubahan warna yang kebiruan menunjukkan dimana

Ozonated oils membekukan jaringan ikat, plak dan darah.

Daerah yang mengalami ulserasi tidak lagi terasa sakit. Hal ini

memungkinkan untuk debridement5. Instrumen scaling dicelupkan dalam wadah berisi

Ozonated oils dan kapas pledgets


41/41

6. Seluruh rongga mulut bebas rasa sakit ini

dicapai pada keadaan darurat. Pasien

dijadwal ulang untuk pengujian yang lebihlengkap

7. Prosedur ini juga dapat dilakukan

pada nyeri periocoronitis.

Ozonated oils dari O3DCtersedia dalam 5 atau 10 ml

perbotol .

gingivitis ulseratif nekrotik

Documents