Gagal Ginjal Akut pada Wanita Usia 30 TahunVarlye 102010118Lukfinta Filia 102010080Eirene Megahwati Paenbonan 102012082Adi Baskoro 102012095Oldi Nelson Patadungan 102012473Puti Khairina 102012465Aulia Kartika Yustisia 1020123548Fanly 102012362Ivon Indriyanti Santoso 102012220Mahasiswi Fakultas Kedokteran UkridaFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2012, Jl. Arjuna Utara No.6Jakarta 11510, Telp : 021-56942061, Fax : 021-563173Pendahuluan Gagal ginjal akut (GGA) adalah penurunan fungsi ginjal mendadak dengan akibat hilangnya kemampuan ginjal untuk mempertahankan homeostasis tubuh. Adapula yang mendefinisikan gagal ginjal akut sebagai suatu sindrom yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang mendadak dengan akibat terjadinya penimbunan hasil metabolit persenyawaan nitrogen seperti ureum dan kreatinin. Fine menambahkan dalam kriteria diagnosis GGA yaitu terjadinya peningkatan kadar kreatinin darah secara progresif 0,5 mg/dL per hari. Peningkatan kadar ureum darah adalah sekitar 10-20 mg/dL per hari, kecuali bila terjadi keadaan hiperkatabolisme dapat mencapai 100 mg/dL per hari.(1)

Secara klinis, istilah nekrosis tubulus akut (NTA) sering dipakai bergantian dengan istilah gagal ginjal akut. Pemakaian istilah ini tidak sepenuhnya benar, karena NTA mengacu pada temuan histologik yang sering terdapat pada GGA, meskipun gagal ginjal akut dapat saja terjadi pada banyak pasien tanpa disertai nekrosis tubulus.

Anamnesa Pertanyaan yang dapat diajukan kepada pasien : Pendekatan umum : perkenalan diri anda,ciptakan hubungan yang baik,menanyakan identitas pasien Nilai keluhan utama dan riwayatnya Tanyakan riwayat penyakit dahulu Tanyakan mengenai kebiasaan Keluhan tambahan lainnya1,2Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah memeriksa tanda-tanda vital pasien, memperhatikan keadaan umum pasien, dan melakukan inspeksi, palpasi, perkusi, serta auskultasi. Pada pasien gagal ginjal akut umumnya menunjukkan pernafasan yang cepat dan dalam (Kussmaul) karena adanya asidosis metabolik. Pada pasien GGA berat dapat ditemukan sesak nafas yang hebat karena menderita gagal jantung atau edema paru. Hipertensi sering ditemukan akibat adanya overload cairan. Tanda-tanda dehidrasi perlu dicari karena merupakan penyebab GGA pra-renal. Bila ada pasien ditemukan oliguria, takikardia, mulut kering, hipotensi ortostatik kemungkinan menyebabkan GGA prarenal.Pada pemeriksaan fisik perlu dicari tanda-tanda penyakit sistemik multiorgan seperti lupus eritematosus sistemik yaitu dengan memeriksa kulit, sendi, kelenjar getah bening. Pembesaran ginjal dapat ditemukan bila penyebabnya ginjal polikistik atau multikistik displastik atau hidronefrosis (uropati obstruktif). Retensi urin dengan gejala vesika urinaria yang teraba membesar menunjukkan adanya sumbatan dibawah vesika urinaria.1-3Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan analisa gas darah dikenal juga pemeriksaan ASTRUP yaitu suatu pemeriksaan gas darah yang dilakukan melalui darah arteri.Gas darah arteri memungkinkan untuk pengukuran pH (dan juga keseimbagan asam basa), oksigenasi, kadar karbondioksida, kadar biokarbonat, saturasi oksigen, dan kelebihan atau kekurangan basa. Pemeriksaan gas darah arteri dan pH sudah secara luas digunakan sebagai pegangan dalam penatalaksanaan pasien-pasien penyakit berat yang akut dan menahun. Pemeriksaan gas darah juga dapat menggambarkan hasil berbagai tindakan penunjang yang dilakukan, tetapi kita tidak dapat menegakkan suatu diagnosa hanya dari penelitian analisa gas darah dan keseimbangan asam-basa saja, kita harus menghubungkan dengan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan data-data laboratorium lainnya. Pemeriksaan laboratorium lainnya harus mencakup elektrolit serum, BUN, kreatinin serum, kalsium, fosfor, dan asam urat. Kemudian Pemeriksaan penunjang lain yang penting adalah pemeriksan USG ginjal untuk menentukan ukuran ginjal dan untuk mengenali batu dan hidronefrosis, bila perlu lakukan biopsy ginjal sebelum terapi akut dilakukan pada pasien dengan GGA yang etiologinya tidak diketahui. Angiografi (pemeriksaan rontgen pada arteri dan vena) dilakukan jika diduga penyebabnya adalah penyumbatan pembuluh darah. Pemeriksaan lainnya yang bisa membantu adalah CT scan dan MRI. Jika pemeriksaan tersebut tidak dapat menunjukkan penyebab dari gagal ginjal akut, maka dilakukan biopsi (pengambilan jaringan untuk pemeriksaan mikroskopis) misalnya pada nekrosis tubular akut. Perlu diingat pada angiografi,dengan menggunakan medium kontras dapat menimbulkan komplikasi klinis yang ditandai dengan peningkatan absolute konsentrasi kreatinin serum setidaknya 0,5 mg/dl (44,2 mol/l) atau dengan peningkatan relative setidaknya 25 % dari nilai dasar.1-3Diagnosis KerjaGagal ginjal akut adalah hilangnya kemampuan ginjal untuk menyaring darah secara tiba-tiba. Ketika itu terjadi maka cairan, elektrolit dan kotoran akan bercampur di dalam darah. Ginjal merupakan organ tubuh yang sangat berperan dalam mempertahankan homeostatis cairan tubuh, ginjal menjalankan fungsi ekskresinya yaitu menghasilkan urin. Dalam menghasilkan urin, terdapat tiga proses dasar pembentukan urin yaitu filtrasi, reabsorpsi dan sekresi. Filtrasi berarti ginjal dalam hal ini glomerulus menyaring darah yang masuk ke kapiler glomerulus untuk melewati saringannya yaitumembran filtrasi glomerulus. Reabsorpsi adalah penyerapan kembali zat-zat hasil filtrasi tersebut (filtrat) yang masih di butuhkan oleh tubuh dari tubulus renalis ke kapiler peritubuler. Sekresi adalah pengeluaran zat-zat yang berlebihan dari tubuh (kapiler peritubuler) ke tubulus renalis.4

Tanda dan gejala gagal ginjal akut antara lain: Berkurangnya urin saat buang air Terlalu banyak menyimpan cairan di dalam tubuh yang menyebabkan pembengkakan pada area kaki Perasaan mengantuk Napas pendek Lelah Perasaan bingung Mual Kejang atau koma pada kasus yang parah Nyeri atau perasaan tertekan pada dadaDalam anamnesis perlu dicari faktor-faktor yang menyebabkan GGA prarenal, renal dan pasca renal. Riwayat muntah-berak 1-2 hari sebelumnya menunjukkan kearah GGA prarenal atau sindrom hemolitik uremik. Sakit tenggorok 1-2 minggu sebelumnya, atau ada koreng-koreng di kulit disertai kencing merah menunjukkan kearah GNA pasca streptokok. Adanya riwayat sering panas, ruam kulit, artritis menunjukan kearah lupus eritematosus sistemik (SLE) atau vaskulitis. Pemakaian obat-obatan sebelumnya perlu diteliti untuk mencari adanya obat nefrotoksik sebagai penyebab GGA. 5Pada GGA perlu diperhatikan betul banyaknya asupan cairan (input), kehilangan cairan (output) melalui urin, muntah, diare, keringat berlebihan, dan lain-lain, serta pencatatan berat badan pasien. Defisit (keluar lebih banyak dari masuk) menunjukkan kehilangan cairan, yang apabila berlebihan dapat mengurangi volume cairan tubuh. Perlu diperhatikan kemungkinan kehilangan cairan ke ekstravaskular (redistribusi) seperti pada peritonitis, asites, ileus paralitik, edema anasarka, trauma luas (kerusakan otot atau crush syndrome). Riwayat penyakit jantung, gangguan hemodinamik, adanya penyakit sirosis hati, hipoalbuminemia, alergi yang mengakibatkan penurunan volume efektif perlu selalu ditanyakan.Pada neonatus GGA dicurigai bila bayi tidak kencing dalam 24-48 jam pasca lahir. GGA pascarenal sering terjadi pada neonatus dengan maformasi kongenital seperti striktur uretra, katup uretra posterior, atau neurogenic bladder. Riwayat ibu dengan oligohidramnion terkadang ada. Neonatus dengan obstruksi saluran kemih dapat tampak normal dengan pengurangan atau bahkan peningkatan jumlah urin. Pemeriksaan fisik dapat dijumpai kandung kemih yang teraba atau ginjal yang membesar. Derajat penyembuhan tergantung dari luasnya kerusakan parenkim dan derajat obstruksi yang telah terjadi in utero.GGA pada gagal ginjal kronik (GGK) Salah satu yang harus dicari dan disingkirkan dalam menghadapi pasien GGA adalah apakah ia tidak menderita GGA pada GGK atau bahkan suatu gagal ginjal terminal. GGA pada GGK terjadi apabila pasien GGK mengalami diare akut dengan dehidrasi, infeksi saluran kemih, obstruksi saluran kemih.Untuk mencari kedua kemungkinan tersebut maka perlu dicari riwayat dan gejala penyakit gagal ginjal kronik sebelumnya, antara lain: 1. Apakah ada riwayat atau gejala penyakit ginjal sebelumnya seperti hematuria, bengkak, sering sakit kencing, dll. 2. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit ginjal yang memikirkan kita kearah nefropati herediter misalnya; Sindrom Alport, ginjal polikistik, dll. 3. Adanya hambatan pertumbuhan 4. Bila pasien hipertensi, apakah ada tanda-tanda retinopati hipertensif kronik 5. Adanya anemia berat juga merupakan tanda dari GGK, akan tetapi penilaian harus hati-hati, karena prevalensi anemia di Indonesia cukup tinggi, dan adanya hemodilusi pada pasien GGA yang mendapat pemberian cairan berlebih sebelumnya 6. Bila perlu dilakukan bone survey untuk menemukan tanda-tanda osteodistrofi ginjal. 7. Pemeriksaan radiologi ginjal (USG, foto polos abdomen) untuk melihat pengerutan kedua ginjal dan hidronefrosis bilateral lanjut.5,6

Manifestasi Klinis Tanda dan gejala yang disajikan mungkin didominasi atau dimodifikasi oleh penyakit pencetus. Temuan-temuan klinis yang terkait dengan gagal ginjal meliputi pucat (anemia), penurunan curah urin, edema (garam dan air berlebihan), hipertensi, muntah dan letargi (ensefalopati uremik). Komplikasi GGA meliputi kelebihan beban volume dengan gagal jantung kongestif dan edema paru, aritmia, perdarahan saluran cerna yang disebabkan oleh ulkus stres atau gastritis, kejang-kejang, koma, dan perubahan perilaku. Diagnosis BandingGagal Ginjal Kronik adalah salah satu penyakit tidak menular, merupakan keadaan gangguan fungsi ginjal yang bersifat menahun berlangsung progresif dan irreversible(tidak dapat kembali ke keadaan semula). Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit yang menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). Ginjal memiliki kemampuan filtrasi glomerulus pada anak sehat umur di atas 2 tahun adalah 89 ml/menit/1,73 m2. Apabila kemampuan filtrasinya menetap di bawah angka tersebut, maka keadaan ini disebut sebagai insufisiensi renal kronik.Penyakit ginjal kronik (CKD) didefinisikan sebagai kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus. Dengan manifestasi kelainan patologis atau terdapat tanda-tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi kimia darah, atau urin, atau kelainan radiologis. Jika tidak ada tanda kerusakan ginjal, diagnosis penyakit ginjal kronik ditegakkan jika nilai laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama lebih dari 3 bulan. Penyakit ginjal kronik (chronic kidney disease/CKD) meliputi suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam yang berhubungan kelainan fungsi ginjal dan penurunan progresif GFR. Di amerika serikat penyebab tersering CKD adalah nefropati diabetikum, yang merupakan komplikasi dari diabetes mellitus tipe 2. Nefropati hipertensi merupakan penyebab tersering CKD pada usia tua, dimana terjadi iskemi kronik pada ginjal sebagai akibat penyakit vaskular mikro dan makro ginjal. Nefrosklerosis progresif terjadi dengan cara yang sama seperti pada penyakit jantung koroner dan penyakit serebrovaskularBilamana kemudian gejalanya nyata-nyata didapatkan secara klinis, maka kini keadaan tersebut disebut sebagai gagal ginjal kronik dan keadaan seperti ini memerlukan pengobatan yang spesifik. Gejala yang sering ada diantarnya : hipertensi, hiperfosfatemia, asidosis, anemia dan gagal tumbuh yang biasanya timbul bila kemampuan filtrasi glomerulus di bawah 30 ml/menit/1,73 m2.Pada keadaan yang lebih berat, di mana kemampuan filtrasi glomerulus semakin rendah, di bawah 10 ml/menit/1,73 m2, disebut sebagai stadium terminal dari penyakit ginjal ini. Dialisis atau transplantasi adalah satu cara untuk menekan komplikasi serius akibat gagal ginjal kronik.5Klasifikasi dan EtiologiDahulu GGA dikategorikan sebagai anurik, oligurik, dan nonoligurik. Namun penggolongan yang lebih praktis kini didasarkan pada lokasi yang menunjukkan lokasi abnormalitas, yaitu pra-renal, renal/intrinsik, dan post-renal/pasca renal. GGA pra-renal disebabkan oleh sebab-sebab sistemik, seperti dehidrasi berat, perdarahan masif, dimana kedaan-keadaan ini sangat menurunkan aliran darah ke ginjal dan tekanan perfusi kapiler glomerulus yang mengakibatkan penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR). GGA renal atau intrinsik terjadi apabila ada jejas pada parenkim ginjal, sebagai contoh glomerulonefritis akut (GNA), atau nekrosis tubular akut (NTA/ATN). GGA pascarenal disebabkan oleh uropati obstruktif. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik disertai dengan pemeriksaan laboratoris dapat mengklasifikasi serta mendiagnosa GGA.4,5EpidemiologiCukup sulit untuk menentukan insidens sesungguhnya akan Gagal Ginjal Akut pada anak, karena variasi dalam definisinya dari penelitian satu ke penelitian lainnya.(13) Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta, dari 38 pasien GGA yang dilaporkan, 13 pasien (34,2%) disebabkan oleh intoksikasi jengkol, 11 (28%) oleh sepsis, 5 (13,2%) oleh gastroenteritis berat, 2 (5,2%) oleh syok dan 2 (5,2%) oleh bronkopneumonia berat. Glomerulonefritis akut hanya ditemukan pada 3 anak (7,9%).(1) Pada dua penelitian di negara barat telah dilaporkan prevalensi terbanyak kasus GGA pada neonatus dikarenakan oleh asfiksia perinatal dan syok. Insidens GGA pada anak dengan umur lebih tua diperkirakan sekitar 4/100000 populasi. Pada anak pra-sekolah, diare yang diikuti oleh sindrom hemolitik-uremik adalah penyebab terbanyak dari GGA intrinsik/renal, terhitung 50% pada semua kasus di kelompok ini. Glomerulonefritis adalah penyebab terbanyak GGA pada usia sekolah.PatofisiologiGGA prarenal Karena berbagai sebab pra-renal, volume sirkulasi darah total atau efektif menurun, curah jantung menurun, dengan akibat darah ke korteks ginjal menurun dan laju filtrasi glomerulus menurun. Tetapi fungsi reabsorbsi tubulus terhadap air dan garam terus berlangsung. Oleh karena itu pada GGA prarenal ditemukan hasil pemeriksaan osmolalitas urin yang tinggi >300 mOsm/kg dan konsentrasi natrium urin yang rendah 7,5 mEq/L 3) Bikarbonas serum