geriatri

Tinjauan Kepustakaan

Gangguan Tidur Pada Usia Lanjut

Pembimbing : dr. Gadis Nurlaila, Sp.PD, FINASIM

Oleh : Arif Luqman HakimQashastia Sukma PariupurnaLilycia ElisabethYogeswary Ramachandran

• Sepertiga umur kita dihabiskan untuk tidur• Gangguan tidur mengantuk sepanjang

hari, faktor resiko untuk terjadinya kecelakaan, penurunan stamina, dan mengurangi produktivitas

• Tidur enak dan nyaman indikator kebahagiaan dan derajat kualitas hidup.

• Gangguan pola tidur pada kelompok usia lanjut cukup tinggi.

Latar Belakang

Kebutuhan Tidur :kebutuhan tidur akan berkurang dengan semakin berlanjutnya

usia seseorang

1. Siklus Tidur Normal Manusia

2. Pola Fisiologi Tidur pada Usia Lanjut

3. Definisi Gangguan Tidur pada Usia Lanjut

4. Berbagai Gangguan Tidur pada Usia Lanjut

5. Diagnosis Gangguan Tidur pada Usia Lanjut

6. Penatalaksanaan Gangguan Tidur pada Usia Lanjut

1. Siklus Tidur Normal Manusia

REM (Rapid Eye Movement) 20-25% dari waktu tidur

Non REM75-80% dari waktu tidur

Tonic : •Atonia otot•Depresi reflek monosynaptic dan polysynaptic

Phasik :•Gerakan cepat mata menghilang•Kejang mioklonus•Detak jantung dan respirasi ireguler •(dengan tekanan darah bervariasi)•Aktivitas spontan dari otot telinga tengah

Stadium 1

Stadium 2

Stadium 3 dan 4

Irama Sikardian

Stadium REM

• Stadium dimana individu mengalami peristiwa mimpi dengan intensitas tinggi sehingga panca indera ikut terangsang

• Dikatakan sebagai tidur ringan / paradoxical sleep

Siklus Tidur Normal Manusia

Stadium Non REM


Stadium 1 •Transisi antara bangun tidur dan tidur (30 detik-7 menit) •Ditandai oleh gelombang otak yang low voltage pada pemeriksaan electro enchepalografi (EEG)

Stadium 2 •Gelombang otak low voltage pada ECG•Dibedakan dengan stadium I yaitu adannya gelombang high voltage yang disebut dengan ‘’sleep spindles’’ dan ‘’K complex’’

Stadium3 dan 4

•Tidur yang dalam atau ‘’delta sleep ‘’•EEG menunjukkan gelombang yang lambat dengan amplitude yang tinggi.

Orang muda sehat :•Waktu yang dibutuhkan dari stadium 1 - 3 hanya 45 menit•Stadium 4 : 70-120 menit dan berulang sampai 6 kali sebelum terbangun•Pengulangan status tidur non REM terjadi 4 jam pertama tidur yaitu kebanyakan pada stadium 3 dan 4 dan pada jam berikutnya lebih banyak pengulangan stadium 1 dan 2 dan status REM

Stadium Non REM


Irama Sikardian(siklus tidur dan bangun)


Polannya adalah bangun sepanjang hari saat cahaya terang dan tidur sepanjang malam saat gelap perubahan Gelap dan Terang.

Jika cahaya pagi terang masuk melalui mata mempengaruhi nucleus supra –chiasma (NSC) dihipotalamus

pengeluaran hormon yang menstimulasi peningkatan temperatur badan, cortisol dan growth hormone sehingga orang terbangun

Jika malam hari tiba NSC merangsang pengeluaran hormone melantonin sehingga orang mengantuk dan tidur.

melantonin dikeluarkan dalam darah yang mempengaruhi terjadinnya relaksasi dan penurunan temperatur badan serta cortisol.


Stadium EEG EOG EMG

Stadium jaga (wake)

• Rileks dan mata tertutup• Didominasi oleh gelombang alfa• Tidak ditemukan adanya kumparan tidur dan kompleks K.

• Gerakan mata berkurang• Kadang terdapat artefak yang disebabkan oleh gerakan kelopak mata.

Kadang-kadang tonus otot meninggi

Stadium I • Gelombang campuran alfa, beta dan kadang-kadang teta• Tidak terdapat kumparan tidur, kompleks K atau gelombang delta.

Tidak terlihat aktivitas bola mata yang cepat

Tonus otot menurun dibandingkan dengan stadium wake

Stadium II • Gelombang campuran alfa, teta dan delta• Adanya kumparan tidur dan kompleks K.

Tidak terdapat aktivitas bola mata yang cepat.

Kadang-kadang terlihat peningkatan tonus otot secara tiba-tiba (belum seluruhnya dalam keadaan rileks)

Stadium III •Persentase gelombang delta antara 20- 50 %.•Tampak kumparan tidur

Tidak tampak aktivitas bola mata yang cepat.

Gambaran tonus otot yang jelas dari Stadium II


Stadium EEG EOG EMG

Stadium IV •Persentase gelombang delta mencapai lebih dari 50%•Tampak kumparan tidur

Tidak tampak aktivitas bola mata yang cepat

Tonus otot menurun dari pada stadium sebelumnya

Stadium REM

•Terlihat gelombang campuran alfa, beta dan teta•Tidak tampak gelombang delta, kumparan tidur dan kompleks K.

Terlihat gambaran REM yang lebar

•Tonus otot sangat rendah•Frekuensi nadi tinggi dan ereksi


Karateristik Fisiologi Tidur Orang Dewasa

Siklus non REM-REM (lama 90 menit)

Tidur non REM

Stadium 1 : berkurangnnya gelombang alfa oleh teta, gerakan berputar bola mata

Stadium 2 : Spindles, K-complexes

Stadium 3 / 4 : gelombang delta

Tidur REM

• Tonic

• Phasink

Berasal dari endogen

Diatur oleh homeostatik dan faktor sirkandian

Dipengaruhi oleh faktor lingkungan

Tidur berulang diikuti hilang tidur

Gangguan fungsi karena hilang tidur

2. Pola Fisiologi Tidur pada Usia Lanjut

Perubahan pola tidur pada usia lanjut

Perubahan dalam struktur tidur pada usia lanjut

3. Definisi Gangguan Tidur Pada Usia lanjut

ICD 10(International Code of Diagnostic)

Insomnia : 1.Organik 2.Non organik :

- Dyssomnias : Gangguan pada lama, kualitas dan waktu tidur- Parasomnias : Ada episode abnormal yang muncul selama tidur

seperti mimpi buruk, berjalan sambil tidur dll

ICD 10(International Code of Diagnostic)

ICDS-2 American Academy of Sleep 2005

DSM-IV (Diagnostic And Statictical Manual of Mental Disorders)

ICDS-2 American Academy of Sleep 2005

I. InsomniaII. Gangguan tidur yang berkaitan dengan nafas

(Sleep-Related Breathing Disorder)III. Hipersomnia bukan karena gangguan tidur berkaitan dengan nafas (Hypersomia Not Due to a Sleep-Related Breathing Disorder)IV. Gangguan irama sirkadian tidur (Circadian Rhytm Sleep Disorder)V. Parasomnia ( Parasomnias)VI.Gangguan tidur berkaitan dengan gerakan (Sleep-Related Movement Disorder)VII. Gejala-gejala terisolasi, tampak sebagai variasi normal, isu yang

tak terselesaikan (Isolated Symptoms, Apparentlly Normal Variants. And Unresolved Issues)

VIII. Gangguan tidur lainnya

Definisi Gangguan Tidur Pada Usia lanjut


DSM-IV

Gangguan tidur primer

Gangguan tidur yang berhubungan dengan gangguan tidur mental lain

Gangguan tidur lain, khususnya gangguan tidurakibat kondisi medis umum atau yang disebabkan oleh zat

Dyssomnias Insomnia primerHiprsomnia primerNarkolepsiGangguan tidur yang berhubungan dengan pernafasanGangguan tidur irama sirkadian

Parasomnias Gangguan mimpi menakutkanGangguan teror tidurGangguan tidur berjalan

Kriteria Diagnostik Insomnia Primer

Kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur, atau tidur yang tidak menyegarkan, selama sekurangnya satu bulan.

Gangguan tidur yang disertai keletihan pada siang hari menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi

sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain


Kriteria Diagnostik Hipersomnia Primer

Mengantuk berlebihan di siang hari selama sekurangnya satu bulan seperti yang ditunjukkan oleh episode tidur yang memanjang atau episode tidur

siang hari yang terjadi hampir setiap hari. Mengantuk berlebihan di siang hari menyebabkan penderitaan yang

bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain

DSM-IV

4. Berbagai Gangguan Tidur pada Usia Lanjut

Gangguan Tidur Primer

Gangguan tidur kerena gangguan pernafasan (Sleep disorder breathing)

Sindroma tahanan saluran nafas atas Upper airway resistance syndrome = UARS)

Henti nafas karena obstruksi (Obstructive sleep apnea = OSA)Sindroma hipoventilasi karena obesitas ( Obesity hypoventilasi syndrome = OHS)

Sindrome kaki kurang tenang (restless legs syndrome) dan gangguan gerakan tungkai yang periodic ( Periodic limb movement disorder )

Gangguan perilaku REM (REM behavior disorder)


Patofisisologiinteraksi komplek dari :

sistem saraf pusat dan perifer otot-otot saluran nafas atasbeberapa neurotransmitter

collaps sebagian atau seluruh lubang pernafasan atas (faring), obstruksi saluran nafas bagian atas dan hipoksia.

Faktor Resiko :

ObesitasLaki-lakiRas (lebih banyak kulit hitam)Usia lanjutketurunan

Depresi sistem syaraf pusat (alcohol, obat-obatan sedative)penyempitan saluran nafas atasHipertensi,Penyakit jantungStrokehypothyroidpenyakit paru obstruktif


Gambaran klinis :

•mengorok sangat keras•tersedak dan batuk-batuk•henti nafas beberapa detik•terdapat gerakan-gerakan seperti orang kehabisan nafas.

•sering terbangun tanpa sebab •nocturia•merasa tidak tidur semalaman•pagi harinnya sering muncul keluhan sakit kepala•kepala terasa ringan•mengantuk terus.

•Bila berlangsung terus akan muncul gangguan kognitif•penurunan intelektual•perubahan prilaku dan kepribadian•Depresi•penurunan gairah seksual

Periodic Limb Movements in Sleep and Restless Legs Syndrome

•Kaki menendang dan sentakan kaki selama 20-40 detik pada malam hari•Tidur terputus

•Keluhan insomnia•Merasa mengantuk sepanjang hari.

Gangguan Perilaku REM

Pasien sering jatuh atau melompat dari tempat tidur sehingga terjadi perlukaan.

Gangguan Tidur Sekunder

Gangguan Tidur Terkait Gangguan Mental Lain

Keluhan gangguan tidur yang menonjol yang diakibatkan oleh gangguan mental lain (sering karena gangguan mood)

tetapi tidak memenuhi syarat untuk ditegakkan sebagai gangguan tidur tersendiri.

Gangguan Tidur Akibat Kondisi Medik UmumKeluhan gangguan tidur yang menonjol yang diakibatkan oleh pengaruh fisiologik langsung kondisi medik umum

terhadap siklus tidur dan bangun.

Gangguan Tidur Akibat Zat

Keluhan tidur yang menonjol akibat sedang menggunakan atau menghentikan penggunaan

zat (termasuk pengobatan)

5. Diagnosis Gangguan tidur pada Usia Lanjut

The Epworth Sleepiness Scale

Algoritma diagnosis gangguan tidur pada usia lanjut

6. Penatalaksanaan Gangguan Tidur Pada Usia Lanjut

Sleep Hygine and Sleep Education

1. Mengurangi waktu di tempat tidur jika tidak bisa tidur atau saat merasa frustasi dan sulit tidur2. Meninggalkan tempat tidur jika sulit tidur dan melakukan aktifitas yang tidak berat, seperti membaca atau menonton TV3. Jadwal tidur teratur4. Latihan yang bersifat moderate tetapi bukan sebelum tidur5. Tempat yang tenang dan nyaman dan tidak ramai keluarkan jam dari kamar tidur sepanjang malam6. Suhu kamar yang nyaman7. Memakan snack yang ringan sebelum tidur dan hindarkan konsumsi air yang terlalu banyak.8. Kurangi konsumsi nicotine, caffeine, alcohol sebelum tidur9. Menggunakan alat bantu tidur jika perlu

Non farmakologi

Stimulus Control

1. Mengembangkan ritual tidur, seperti melakukan relaksasi 30 menit sebelum tidur atau mandi dengan air hangat 90 menit sebelum tidur2. Membuat ruang tidur yang nyaman.3. Segera ke tempat tidur bila terasa ngantuk.4. Hindari latihan yang berat 2 jam sebelum tidur.5. Hindari minuman atau makanan yang memecah tidur seperti kaffein, nicotine, dan alcohol.6. Menghindari aktifitas di tempat tidur yang membuat terjaga, Gunakan ruang tidur untuk tidur dan sex jangan menonton televisi di tempat tidur atau bekerja di tempat tidur.7. Tidur hanya di ruang tidur.8. Jika tidak bisa tidur tinggalkan kamar tidur dan kembali jika sudah mengantuk9. Mempertahankan waktu tidur dan bangun. Bangun pada waktu yang sama setiap hari tanpa memperhatikan jumlah tidur malam hari. Hindari tidur sebentar pada siang hari Jika tidur pada siang hari batasi selama 30 menit dan jika memungkinkan jangan tidur pada siang hari setelah jam 2 siang

Sleep Restriction – Sleep Compression

Membatasi waktu di tempat tidur untuk menggabungkan waktu tidur yang tepat - Mengurangi jumlah waktu di tempat tidur secara gradual untuk mencocokkan jumlah waktu tidur total daripada secara langsung merubahnya.

Perilaku Kognitif

Gabungan dari terapi perliaku dengan memadukan sleep restriction, stimulus control, dan terapi kongnitif dengan atau tanpa relaksasi.

Terapi Latihan

Aktifitas fisik pada usia tua memberikan dampak yang baik pada status fungsional dan kognitif

Farmakologi

Insomnia Jangka PendekTriazolam 0,125 – 0,25 mg atau jenis benzodiazepin lainnya yang bekerja cepat dan hilang cepat dari tubuh.

Insomnia Jangka Panjang

Neuroleptika dengan dosis kecil seperti klorpromazin, levomepromazin dan tioridazin

Insomnia + depresi

antidepresan jenis tetrasiklik, serotonin selective receptor inhibitor (SSRI), dan mono amino oxisidase inhibitor (MAOI), misalnya Maprotiline 10 – 25 mg, Fluxetine 20 mg pada pagi hari atau Moclobemide dua kali 150 mg

• Kebutuhan tidur akan berkurang dengan semakin berlanjutnya usia seseorang

• Usia lanjut gangguan pola tidur pensiun, perubahan lingkungan sosial, penggunaan obat-obatan yang meningkat, penyakit-penyakit dan perubahan irama sirkadian

• ICD 10 organik dan non organik. Insomnia insomnia kronik yang sudah diderita paling sedikit 1 bulan dan sudah menyebabkan gangguan fungsi dan sosial1.

• DSM-IV gangguan tidur primer, gangguan tidur sekunder

Kesimpulan

• Gangguan tidur primer : gangguan tidur kerena gangguan pernafasan (sleep disorder breathing), sindrome kaki kurang tenang (restless legs syndrome), dan gangguan gerakan tungkai yang periodic (periodic limb movement disorder), gangguan perilaku REM (REM behavior disorder)

• Gangguan tidur sekunder : gangguan tidur terkait gangguan mental lain (gangguan mood), gangguan tidur akibat kondisi medik umum, dan gangguan tidur akibat zat.

Kesimpulan

• Congnitive behavioral theraphy for insomnia CBT-I : sleep hygine, stimulasi control, dan sleep restriction dengan cognitive restructuring. Efektif bertahan 2 tahun atau lebih

• short term : Triazolam 0,125 – 0,25 mg atau jenis benzodiazepin lainnya yang bekerja cepat dan hilang cepat dari tubuh.

• long term : neuroleptika dosis kecil seperti klorpromazin, levomepromazin, dan tioridazin.

• insomnia dan depresi : antidepresan jenis tetrasiklik, serotonin selective receptor inhibitor (SSRI), dan mono amino oxisidase inhibitor (MAOI), misalnya Maprotiline 10 – 25 mg, Fluxetine 20 mg pada pagi hari, atau Moclobemide dua kali 150 mg

Kesimpulan

geriatri

Documents