DIAGNOSIS DAN MANAGEMENT GERD

Gastro esofageal refluks atau GER berarti keluarnya isi lambung ke esofagus dan biasanya merupakan kondisi fisiologis tetapi gastroesophageal reflux disease atau GERD merupakan komplikasi yang terkait dengan patologis GER. Prevalensi GER atau regurgitasi sangat umum pada masa bayi, baik di Barat serta di India. Dalam sebuah penelitian pada 948 bayi usia <13 bulan dari Amerika Serikat, menunjukkan bahwa setidaknya terdapat satu serangan regurgitasi per hari pada 50% dari bayi antara 0 sampai 3 bulan dan angka ini adalah 67% pada usia 4 - 6 bulan, tetapi setelah itu terjadi penurunan tajam sebesar 21% pada usia 7-9 bulan dan 10-12 bulan dan hanya 5% bayi terus memiliki regurgitasi.

Gejala yang muncul pada bayi dan anak berbeda. Mayoritas bayi yang dinyatakan sehat, mengalami regurgitasi atau muntah tanpa gagal tumbuh atau gejala lainnya. Bayi seperti ini dikenal sebagai 'spitters happy'. Pada bayi dengan regurgitasi, sangatlah penting untuk membedakan GER yang terjadi secara fisiologis dari penyebab lain muntah dan GERD. Bayi dengan GERD selalu berhubungan dengan kegagalan pertumbuhan atau gejala yang tidak langsung seperti nyeri akibat esophagitis, lekas marah, kesulitan makan, kesulitan tidur, sering menangis, anemia. Selain itu GERD juga dapat menyebabkan kematian. Pada anak-anak dan remaja, gejala dan komplikasi GERD mirip seperti orang dewasa. Gejala yang paling umum tampak adalah mulas atau nyeri substernal. Anak-anak dengan gangguan seperti keterbelakangan mental, fistula dan atresia esofagus memiliki risiko lebih tinggi terkena GERD yang lebih parah.

PEMERIKSAAN DAN PENGELOLAAN GERD

Tidak ada gold standard untuk mendiagnosis GERD. Pemeriksaan tergantung pada kondisi klinis pasien. Terdapat beberapa kuisioner yang bisa diberikan untuk menegakkan diagnosis, misalnya pada bayi, dapat diberikan kuesioner (i-GERQ). Kuisioner ini dapat membantu dalam membedakan GER dari GERD. Selain i-GERQ, kuisioner Roma III dapat juga digunakan untuk mendiagnosa GER pada bayi.

Studi diagnostik seperti endoskopi, studi pH, barium seri gastrointestinal atas berguna bila gejala bukan merupakan gejala klasik dan dalam beberapa kasus GERD. Pada pasien dengan gejala klasik GERD, tidak perlu untuk mengetahui adanya GER dengan studi pH atau dengan endoskopi. Namun, pada beberapa pasien dengan gejala ekstra-esofagus seperti gejala gangguan pernafasan tanpa gejala GER, penelitian pH diperlukan untuk mengetahui adanya refluks atau tidak. Demikian pula, ketika dicurigai terjadi esophagitis (rasa sakit atau kehilangan darah) gastrointestinal atas dengan endoskopi, direkomendasikan dilakukan biopsi esofagus. pH-monitoring selama 24 jam dapat membantu menentukan adanya refluks asam (pH <4) pada pasien yang tidak memiliki gejala GER dan juga membantu untuk menilai efikasi terapi. Indikasi dari tes ini adalah untuk menghitung refluks pada pasien dengan gejala terutama ekstra-esofagus. Keuntungan dari pH-metry adalah bisa dilakukan pada segala usia (neonatus untuk dewasa), relatif noninvasif, tetapi yang kelemahan utamanya adalah bahwa tidak dapat mengukur nonasam atau refluks asam lemah (pH ≥ 4). Parameter utama dalam sebuah pHstudy, yang membantu dalam mendiagnosis GERD, adalah 'refluks index '(RI). RI adalah persentase waktu pH esofagus dimana nilainya adalah <4. Sebuah RI > 10% pada bayi dan> 5% pada anak-anak dapat dicurigai sebagai GER.

Pengukuran Multichannel Intraluminal-impedansi (MII)

Prinsip dasar dari teknik ini adalah untuk mendeteksi perubahan dalam hambatan listrik yang terjadi ketika keluarnya gas atau cairan dengan mengukur segmen (antara elektroda) yang ditempatkan di kerongkongan. Karena konduktivitas cairan (tinggi) dan udara (Rendah) berbeda, MII dapat dengan mudah membedakan cairan dari refluks gas. Selain itu, penelitian ini mendeteksi baik asam dan refluks nonasam dan arah. Kombinasi impedansi dengan pemantauan pH terbukti unggul dibandingkan dengan pengukuran pH saja untuk evaluasi GER. Pemantauan multichannel intraluminal impedansi-pH (MII-pH) memiliki keuntungan terhadap asam, non-asam atau refluks asam lemah, arah refluks dan juga untuk membedakan antara cairan, padat dan refluks gas untuk semua umur. Indikasi studi MII-pH sama dengan pH-studi. Keterbatasan penelitian MII-pH adalah biaya tinggi, alat terbatas, implikasi terapeutik yang terbatas dan kurangnya parameter untuk penilaian GER.

Endoskopi

Endoskopi pada pencernaan bagian atas adalah metode terbaik mendeteksi esofagitis. Endoskopi perlu dikombinasikan dengan biopsi untuk meningkatkan hasil diagnostik khususnya di NERD (Non Erosive Reflux Disease) dan untuk menyingkirkan penyebab lain dari esophagitis (seperti eosinophilic esofagitis, penyakit Crohn). Indikasi endoskopi adalah disfagia atau odynophagia, perdarahan GI atau anemia defisiensi besi, striktur atau ulkus pada pemeriksaan barium dan lama durasi GERD untuk mendeteksi adanya Barrett esophagus. Keuntungan dari endoskopi adalah memberikan informasi tentang keberadaan dan tingkat keparahan esofagitis, mendeteksi komplikasi seperti maag, striktur, Barrett esophagus.

Barium UGI series

Tes ini berguna untuk mendeteksi anomali anatomi namun tidak berguna dalam mendiagnosis GERD. Sensitivitas dan spesifisitas studi barium untuk mendiagnosis GERD adalah kurang dari 50%. Hal ini tidak bisa membedakan refluks fisiologis dan refluks patologis. Oleh karena itu, tidak dianjurkan untuk diagnosis GERD.

Skintigrafi Nuklir

Skintigrafi Nuklir adalah tes noninvasif tetapi memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah. Satu-satunya kondisi yang berguna dalam pemeriksaan ini adalah pneumonia berulang karena aspirasi isi lambung. Retensi radioaktifitas dalam paru-paru melampaui 24 jam mungkin disebabkan oleh GERD .Skintigrafi nuklir tidak dianjurkan untuk evaluasi rutin pasien anak yang diduga GERD.MANAJEMEN GER pada Bayi

Bagian paling penting dari manajemen adalah konseling. Orang tua harus diinstruksikan untuk menghindari overfeeding, dan mencoba untuk memberikan porsi kecil tapi sering. Dari hasil studi telah menunjukkan bahwa refluks pH akan minimal dalam posisi tengkurap tapi risiko SIDS maksimal dalam posisi rawan. Namun, selain bayi (> 13 bulan) posisi lateral kiri merupakan posisi terbaik dalam mencegah refluks. Pakan Penambahkan beras, jagung atau tepung kentang menurunkan regurgitasi atau muntah tetapi tidak mengurangi paparan asam di kerongkongan.

GERD pada Anak

Selain pengobatan, modifikasi gaya hidup merpakan hal yang dapat membantu pengobatan. Pola hidup yang dapat membatu adalah penurunan berat badan, menghindari kafein, coklat, pantang dari alkohol, rokok dapat membantu pada anak-anak.

Terapi farmakologi

Pompa proton inhibitor (PPI) yang lebih kuat dan lebih efektif daripada antagonis reseptor H2 (H2RA). Penyembuhan tingkat esofagitis erosif dengan H2RA seperti Ranitidin (6-8 mg / kg / hari) atau Famotidin (1mg/kg/day) adalah 60% sampai 70% dan dengan PPI seperti omeprazole (0,7 sampai 3.5mg/kg/day) adalah 90% sampai 100%. Antasida dapat digunakan untuk mengurangi gejala-gejala namun pemberian antasida dalam waktu yang lama merupakan kontraindikasi bagi anak-anak karena mempunyai efek samping. Golongan narkotika dapat berguna untuk mengurangi gejala-gejala mulas tetapi mereka tidak boleh digunakan untuk terapi jangka panjang pada anak-anak karena ada resiko toksisitas aluminium (osteopenia, rakhitis, anemia mikrositik, dan neurotoksisitas).Reseptor histamin-2 antagonis (H2RA) seperti ranitidine atau famotidine yang bekerja singkat (6 jam) berfungsi untuk menekanproduksi asam di lambung memiliki efek kerja yang cepat.Masalah lain dengan H2RAs adalah kurangnya efek penekan asam post-prandial. Secara keseluruhan, H2RAs kurang efektif jika dibandingkan dengan PPI. Proton pump inhibitor (PPI) juga disebut Na-KATPase inhibitor karena menghambat sekresi asam dengan ireversibel menghalangi enzim di membran sel parietal apikal. PPI harus dikonsumsi 30 menit sebelum makan. Keuntungan dari PPI adalah lebih efektif dalam menghilangkan gejala dan menyembuhkan esophagitis dibandingkan obat golongan lain, tidak ada tachyphylaxis pada penggunaan jangka panjang, dan obat relatif aman pada penggunaan jangka panjang. Dari berbagai PPI (omeprazole, lansoprazole, esomeprazole, rabeprazole, pantoprazole) tidak ada perbedaan antara satu dan yang lain.

Durasi terapi medis

Terapi PPI dianjurkan untuk setidaknya 12 minggu. Dalam kasus didiagnosis GERD, jika tidak ada gejala perbaikan dalam 4 minggu kemudian dosis PPI perluditingkatkan. Jika terjadi kekambuh setelah PPI dihentikan, pemberian obat perlu diulang. Kekambuhan yang sering atau gejala yang kontinu merupakan indikasi untuk terapi PPI berkepanjangan atau bahkan pembedahan.

Operasi

Nissen fundoplication (terbuka atau laparoskopi) mungkin bermanfaat pada anak dengan GERD yang telah gagal dengan terapi medis secara optimal. Hampir dua per tiga anak-anak mengalami gangguan neurologis dan satu pertiga dari anak yang sehat dapat terjadi kegagalan sewaktu pembedahan dan memerlukan perawatan medis jangka panjang. Fundoplication di awal masa bayi memiliki tingkat kegagalan yang lebih tinggi dibandingkan pada akhir masa kanak-kanak.