1

FRAKTUR VERTEBRA

Seorang wanita, 72 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada punggung bawah

selama 2 bulan, yang tidak membaik dengan ibuprofen sehingga menyebabkan

kesulitan dalam berjalan dan berpakaian. Dalam anamnesis, dia mengaku

mengalami penurunan tinggi badan sekitar 5 cm sejak usia muda. Dalam

pemeriksaan, ditemukan kifosis sedang di vertebra torakalis bawah tetapi tidak

ada nyeri tekan. Dalam foto radiologi posisi lateral terlihat bahwa vertebra L2

tampak bikonkaf, menandakan suatu fraktur vertebra (Gambar 1). Bagaimana

penanganan kasus ini?

Masalah Klinis

Fraktur vertebra—deformitas badan vertebra yang ditemukan melalui foto

spinal posisi lateral dan dicirikan menurut bentuknya—merupakan manifestasi

osteoporosis yang sering ada. Fraktur vertebra torakal dan lumbal terjadi sebanyak

700.000 dari 1,5 juta fraktur osteoporotik setiap tahun di United States. Fraktur ini

biasanya ditemukan secara klinis saat pasien datang dengan keluhan nyeri

punggung, dan foto polos spinal menunjukkan fraktur pada badan vertebra, sering

pada daerah transisi torakolumbal atau regio midthoraks. Namun, berlawanan

dengan tipe fraktur lainnya, kebanyakan fraktur vertebra tidak menimbulkan

gejala saat pertama kali terjadi. Hanya ¼ sampai 13

insiden yang terdiagnosis

secara klinis.

Fraktur vertebra umumnya secara sederhana berhubungan dengan nyeri

punggung dan kualitas hidup; kemungkinan nyeri punggung, penurunan kualitas

hidup, dan diagnosis klinis meningkat sejalan dengan keparahan dan jumlah

fraktur. Fraktur vertebra baru (contohnya yang tidak tampak pada foto rontgen

sebelumnya) berhubungan dengan peningkatan resiko nyeri punggung dan

kecacatan punggung; kekuatan hubungan ini lebih besar pada orang-orang dengan

fraktur vertebra yang terdiagnosis secara klinis. Cacat akibat fraktur dapat juga

2

lebih besar pada orang-orang dengan fraktur lumbal daripada orang-orang dengan

fraktur torakal.

Faktur vertebra pada orang tua berhubungan dengan peningkatan resiko

kematian, tetapi peningkatan resiko ini disebabkan oleh adanya sebagian besar

kondisi yang mendasari (contohnya kelemahan) berhubungan dengan fraktur

vertebra dan kematian. Fraktur vertebra secara radiografik dan secara klinis juga

berhubungan dengan resiko tinggi fraktur pinggul dan fraktur lain berikutnya;

peningkatan resiko ini hanya secara sebagian dijelaskan melalui kepadatan

mineral tulang bagian bawah pada pasien-pasien dengan fraktur vertebra. Dengan

demikian, adanya fraktur vertebra memiliki efek penting terhadap resiko fraktur

vertebra selanjutnya dan harus mempengaruhi keputusan mengenai terapi yang

dimaksudkan untuk mengurangi resiko tersebut.

Gambar 1. Foto rontgen spinal posisi lateralMenunjukkan fraktur bikonkaf, derajat 2, pada vertebra L2

Strategi dan Bukti

Evaluasi

Fraktur vertebra pada wanita biasanya terjadi pada masa postmenopause.

Prevalensi dan insidennya meningkat sesuai usia, dengan prevalensi pada wanita

kulit putih meningkat dari 5% menjadi 10% di antara usia 50 dan 59 tahun, serta

sampai 30% atau lebih pada usia 80 tahun atau lebih. Tingkat prevalensi yang

dilaporkan lebih rendah pada wanita kulit hitam, wanita Asia, dan pada pria. Pada

3

wanita kulit putih yang lebih tua tanpa fraktur vertebra, ada 0,9% resiko tahunan

untuk mengalami fraktur vertebra daripada mereka yang berusia 65 tahun atau

lebih tua; pada wanita usia 80 tahun atau lebih tua, resiko tahunan sebesar 1,7%.

Selain usia yang lebih tua, faktor resiko klinis untuk insiden fraktur vertebral

adalah riwayat fraktur sebelumnya, riwayat jatuh > 1 kali, malas, merokok,

penggunaan glukokortikoid sistemik (resiko meningkat dengan peningkatan

pajanan kumulatif), kondisi medis kronis tertentu (misalnya, penyakit paru

obstruktif kronik, arthritis rheumatoid seropositif, dan penyakit Crohn), serta

indeks massa tubuh yang rendah. Dalam populasi bukan resiko osteoporosis atau

fraktur vertebra, berkurangnya tinggi badan (misalnya, kurang ≥ 4 cm sejak usia

25 tahun) memiliki sensitivitas rendah (31 sampai 56%) dan nilai prediksi positif

(14-26%) untuk adanya fraktur vertebra secara radiografi tetapi nilai prediktif

negatif yang tinggi (≥86%).

Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan konveksitas sagital yang berlebih

dari vertebra torakalis (hiperkifosis, atau dowager's hump), khususnya pada pasien

dengan fraktur baji anterior multipel dari vertebra torakalis. Namun, kifosis berat

sering ada pada orang dewasa yang lebih tua tanpa gambaran fraktur vertebra

secara radiografi.

Kepadatan mineral tulang

Kepadatan tulang yang rendah, seperti yang terukur pada dual-energy x-

ray absorptiometry (DEXA), berhubungan dengan kemungkinan besar terjadinya

fraktur vertebra dan peningkatan insiden fraktur secara radiografi (odds ratio atau

hazard ratio untuk tiap 1-SD mengurangi kepadatan mineral tulang pada pinggul

atau spinal, 1,5 sampai 2). Meskipun prevalensi fraktur vertebra radiografi lebih

tinggi pada pasien-pasien osteoporosis (ditunjukkan melalui skor T di spinal atau

pinggul sebesar -2,5 atau lebih [≥ 2,5 SD di bawah rata-rata kepadatan mineral

tulang untuk orang dewasa muda yang sehat]), lebih dari sepertiga wanita-wanita

postmenopause dengan fraktur vertebra radiografi dengan skor T pada pinggul

dan spinal yang lebih tinggi dari -2,5. Prevalensi fraktur vertebra radiografik pada

wanita-wanita berusia 60 tahun atau lebih tua dengan massa tulang yang rendah

4

(skor T pada pinggul atau spinal, -1,5 sampai -2,4) telah dilaporkan kisarannya

dari 14 sampai 18%.

Diagnosis

Meskipun riwayat medis dan pemeriksaan mengarah kepada kemungkinan

adanya fraktur vertebra secara klinis, diagnosisnya harus ditegaskan melalui

pemeriksaan pencitraan spinal. Pada kebanyakan kasus, foto rontgen dada posisi

lateral untuk indikasi lain menunjukkan fraktur vertebra, tetapi sering tidak

dilaporkan oleh ahli radiologi karena hanya secara kebetulan ditemukan, atau jika

dilaporkan, tidak ditindak lanjuti oleh dokter yang bertanggung jawab untuk

perawatan pasien.

Foto rontgen thoraks dan lumbal selanjutnya menjadi standar penilaian.

Tidak ada konsensus untuk arti dari sebuah fraktur vertebra, tetapi beberapa

metode kualitatif dan kuantitatif telah dikembangkan. Metode semikuantitatif

yang dikembangkan oleh Genant dkk telah diterima secara luas dan dapat

digunakan di klinis secara praktis. Metode ini menggunakan gambaran kualitatif

dari bentuk vertebra dan tingkat pengurangan tinggi vertebra di dimensi vertikal

anterior, tengah, atau posterior untuk membuat derajat badan vertebra menjadi

biasa, ragu-ragu apakah ini fraktur, atau ditandai dengan fraktur ringan, sedang,

atau berat. Penggunaan yang tepat terhadap metode ini membutuhkan

pengetahuan tentang deformitas dalam perkembangan (misalnya, penyakit

Scheuermann [osteochondrosis di vertebral end plates]) dan deformitas didapat

(mis, osteoarthritis) yang bukan merupakan fraktur dan pengenalan terhadap

gambaran yang menunjukkan penyebab fraktur selain osteoporosis (misalnya,

perluasan korteks atau lisis trabekula atau bagian dari korteks, temuan yang

mengarah ke kanker). Penelitian telah menunjukkan bahwa metode

semikuantitatif oleh Genant memiliki keandalan interobserver yang baik, validitas

konkuren (misalnya, fraktur umum berhubungan dengan kepadatan mineral tulang

yang rendah), dan validitas prediktif (misalnya, fraktur umum memprediksi resiko

insiden fraktur secara independen terhadap kepadatan mineral tulang).

Penilaian untuk fraktur vertebra yang asimptomatik dapat dilakukan pada

saat pengujian kepadatan mineral tulang dengan menggunakan foto rontgen spinal

5

lateral yang dihasilkan dengan fan-beam DEXA dan perangkat lunak yang sesuai.

Istilah penilaian fraktur vertebra (VFA) merupakan pencitraan spinal

densitometrik dari T4 sampai L4 dengan tujuan untuk mencari fraktur vertebra

umum. Dibandingkan dengan foto rontgen spinal, gambaran VFA (Gambar 2)

lebih mungkin untuk menghasilkan hasil yang tidak dapat dievaluasi (terutama

bila digunakan untuk menilai vertebra superior sampai T7) tetapi memerlukan

paparan radiasi yang jauh lebih sedikit (3 µSv untuk VFA vs 600 µSv untuk foto

rontgen lumbal), secara substansial mengurangi paralaks (misalnya, distorsi

proyeksi) yang sering muncul dalam foto rontgen vertebra yang diambil dengan

sinar-x cone-beam standar, dan lebih nyaman bagi pasien, karena pencitraan dapat

dilakukan pada waktu yang sama dengan pengujian kepadatan mineral tulang.

Ketika metode semikuantitatif Genant digunakan dengan metode pencitraan

untuk mengidentifikasi fraktur vertebra, VFA dan foto rontgen spinal memiliki

intraobserver serupa dan kehandalan interobserver serta validitas konkuren.

Gambar VFA memiliki sensitivitas dan spesifisitas sekitar 90% untuk mendeteksi

fraktur sedang dan berat; mereka lebih rendah dari radiografi standar untuk

mendeteksi fraktur ringan, tapi fraktur ringan tidak memperkuat prediksi fraktur

berikutnya sebagai fraktur sedang sampai berat.

Radiografi spinal standar dan VFA biasanya tidak diindikasikan pada

pasien dengan skor T kepadatan mineral tulang yang sangat rendah (-2,5 atau

lebih) atau tinggi (> -1,5), karena gambaran fraktur vertebra tidak mungkin

mempengaruhi pengobatan pasien. Namun, di antara wanita-wanita

postmenopause dengan skor T antara -1,5 dan -2,4 dengan ketidakpastian manfaat

terapi farmakologik, identifikasi fraktur vertebra umum dapat mengubah

pengobatan. Berdasarkan analisis cost-effectiveness, penggunaan radiografi spinal

atau VFA untuk menilai vertebra pada wanita-wanita ini—dengan peresepan

bifosfonat untuk mereka yang memiliki setidaknya satu fraktur vertebra—

diharapkan dapat mengurangi jumlah fraktur selama biaya tambahan.

Metode lain terhadap pencitraan spinal (contohnya CT-scan dan MRI) dan

scanning radionuklida tulang secara khusus dilakukan untuk pasien yang

6

membutuhkan informasi tambahan dalam menilai ketajaman fraktur atau untuk

membedakan fraktur osteoporosis dari fraktur patologik lainnya.

Gambar 2. Perbandingan densitometrik VFA dengan gambaran radiografi standar pada spinal lumbalis dan thoraks posisi lateral

Seperti perbandingan dengan gambaran radiografik, gambar yang diperoleh dengan VFA memiliki resolusi rendah (korteks vertebra dan end plates kurang

jelas) dan tidak mengambil spinal torakal dengan baik pada tingkat superior sampai T7 (Gambar A, panah). Namun, gambaran radiografik standar dari spinal posisi lateral, proyeksi distorsi (paralaks) dapat dilihat (Gambar B dan C, panah)

Pengobatan

Tatalaksana Nyeri

Fraktur vertebra klinis dapat menyebabkan nyeri yang cukup berat

sehingga memerlukan perawatan di RS. Data dari percobaan acak dan terkontrol

yang mengevaluasi manfaat pengobatan nyeri untuk pasien-pasien fraktur vertebra

akut sangat kurang, tetapi dalam praktik, OAINS, analgesik (termasuk narkotik

dan tramadol), lidokain transdermal, dan agen-agen untuk mengurangi nyeri

neuropatik (contohnya antidepresan trisiklik) biasanya digunakan. Meskipun nyeri

dari fraktur vertebra akut khasnya reda setelah beberapa minggu, narkotik sering

7

dibutuhkan agar mobilitas pasien terjaga dan mencegah tirah baring yang lama.

Percobaan acak, skala kecil, dan memakai kelompok plasebo-perlakuan

menunjukkan bahwa kalsitonin (diberikan melalui IM atau semprot hidung) dapat

mengurangi nyeri dari fraktur vertebra akut. Teriparatide dan bifosfonat dapat

mengurangi nyeri punggung melalui pencegahan fraktur vertebra baru, tetapi

efektivitasnya dalam mengurangi nyeri fraktur vertebra akut tidak diuji dalam

percobaan acak.

Rehabilitasi

Keterbatasan bukti dari percobaan acak, skala kecil, terkontrol mencakup

pasien-pasien dengan fraktur vertebra klinis mendukung penggunaan program

terapi latihan untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan kekuatan, keseimbangan,

status fungsional, dan kualitas hidup, tetapi hasil temuannya tidak konsisten

melalui penelitian-penelitian.

Penahan punggung (orthose spinal) telah digunakan untuk pasien-pasien

dengan fraktur vertebra akut, tetapi manfaat dan bahayanya belum dievaluasi.

Hasil dari percobaan acak menunjukkan penggunaan penahan punggung yang

kaku dalam berjalan selama 6 minggu atau penggunaan penahan punggung yang

tidak kaku selama 2 jam per hari selama 24 minggu dapat mengurangi keluhan

nyeri dan kecacatan setelah fraktur vertebra.

Vertebroplasti dan Kifoplasti

Prosedur penambahan vertebra (vertebroplasti atau kifoplasti) sudah sering

dilakukan di US; tahun 2005, 86 dari setiap 100.000 penerima biaya pengobatan

medis menjalani vertebroplasti. Penelitian observasional telah melaporkan adanya

penurunan nyeri, kecacatan, dan lama masa rawat inap di RS pada pasien fraktur

vertebra akut yang menjalani prosedur ini dibandingkan dengan mereka yang

tidak, tetapi penelitian-penelitian ini banyak bias.

Dua percobaan acak dilakukan pada wanita-wanita dengan fraktur vertebra

akut dan sangat nyeri (durasi nyeri punggung 4-6 minggu) menunjukkan

penurunan nyeri dan peningkatan fungsi fisik pada mereka yang menjalani

8

kifoplasti atau vertebroplasti, tapi perbandingan di setiap uji coba ini adalah

perawatan biasa daripada prosedur palsu. Dengan demikian, manfaat yang diamati

mungkin karena efek plasebo. Percobaan acak lain menunjukkan tidak ada

perbedaan dalam rasa nyeri atau status fungsional dengan vertebroplasti

dibandingkan dengan pengobatan konservatif pada pasien dengan nyeri hebat

fraktur vertebra yang terjadi dalam 8 minggu sebelumnya. Selain itu, dalam dua

percobaan acak yang membandingkan vertebroplasti dengan prosedur palsu,

pasien dengan nyeri hebat fraktur vertebra yang telah diketahui 12 bulan

sebelumnya tidak memiliki manfaat dari vertebroplasti mengenai nyeri, kecacatan

fungsional, atau kualitas hidup. Durasi rata-rata gejala sebelum melakukan

prosedur adalah 12 sampai 13 minggu pada satu percobaan dan 16 sampai 20

minggu di penelitian lain. Sejak vertebroplasti dan kifoplasti telah diusulkan

menjadi tatalaksana yang paling efektif untuk nyeri fraktur akut, analisis

dilakukan pada penelitian ini terhadap pasien yang mengalami nyeri dalam durasi

singkat, tetapi analisis ini tidak menunjukkan bahwa vertebroplasti lebih

menguntungkan daripada prosedur palsu. Namun, kekuatan untuk mendeteksi

perbedaan di antara kelompok ini terbatas.

Vertebroplasti dan kifoplasti merupakan prosedur invasif yang memiliki

risiko kecil terhadap gejala kebocoran sementum epidural, menyebabkan cedera

akar saraf (pada 0,4-4% pasien), dan gejala emboli sementum pulmoner (pada

sekitar 0,1% pasien). Lebih mengkhawatirkan adalah kemungkinan bahwa

prosedur-prosedur ini dapat meningkatkan resiko fraktur vertebra berikutnya

melalui peningkatan beban mekanik pada vertebra yang berdekatan dengan

vertebra yang sedang dirawat. Tidak ada resiko fraktur vertebra berikutnya dengan

vertebroplasti atau kifoplasti dilaporkan dalam percobaan acak yang dilakukan

sampai saat ini, tetapi uji coba ini tidak memadai untuk hasil ini.

Kalsium dan Vitamin D

Semua pedoman saat ini untuk pengelolaan osteoporosis

merekomendasikan asupan kalsium (≥ 1000 mg per hari) dan vitamin D (≥ 600 IU

per hari). Namun, tidak ada percobaan acak yang telah menunjukkan bahwa ada

9

penurunan resiko kejadian fraktur vertebra radiografik atau klinis dengan

penggunaan kalsium saja, vitamin D saja, atau kalsium dikombinasikan dengan

vitamin D.

Farmakoterapi

Terapi farmakologis diindikasikan untuk mengurangi resiko fraktur

selanjutnya pada orang dengan fraktur vertebra radiografik atau klinis yang bukan

hasil dari trauma besar atau kanker, terlepas dari ada atau tidaknya gejala terkait

atau skor T kepadatan mineral tulang. Percobaan acak skala besar dilakukan pada

wanita osteoporosis postmenopause (kriteria inklusi mencakup kepadatan mineral

tulang yang rendah atau fraktur vertebra radiografik umum) telah menunjukkan

manfaat dari beberapa farmakoterapi dalam mengurangi risiko kejadian fraktur

vertebra radiografik atau klinis (Tabel 1). Agen-agen yang diteliti termasuk

bifosfonat oral (alendronat, ibandronat, dan risedronat), bifosfonat intravena

(asam zoledronik), selective estrogen-receptor modulators (bazedoxifene,

lasofoxifene, dan raloxifene), hormon paratiroid, denosumab, strontium ranelate,

dan kalsitonin, meskipun manfaat kalsitonin yang dilaporkan dalam menurunkan

fraktur vertebra baru masih dipertanyakan. Pengobatan dengan bifosfonat (kecuali

ibandronat, tidak ada data yang tersedia), lasofoxifene, strontium, denosumab,

atau teriparatide juga bermanfaat dalam menurunkan resiko fraktur non-vertebra,

dan ada bukti bahwa alendronat, risedronat, asam zoledronik, atau denosumab

mengurangi resiko fraktur pinggul. Alendronat generik sering digunakan sebagai

pengobatan lini pertama karena manfaatnya dalam mengurangi fraktur vertebra

dan nonvertebra (termasuk pinggul), aman digunakan selama 10 tahun, dan

biayanya yang relatif.

Masalah-masalah yang belum pasti

Nilai pencitraan spinal tidak pasti pada pasien yang pengobatan

farmakologi dianjurkan atas dasar indikasi lain terhadap fraktur vertebra

(contohnya skor T kepadatan mineral tulang sebesar -2,5 atau lebih rendah).

Informasi mengenai status sehubungan dengan fraktur vertebra umum mungkin

meningkatkan prediksi fraktur vertebra baru melebihi yang disediakan oleh alat

10

penilaian resiko, seperti Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) dari WHO, tapi

tidak diketahui apakah ini adalah kasus untuk prediksi kejadian fraktur di lokasi

tulang lainnya dan sejauh mana informasi ini akan mengubah pengelolaan

perawatan pasien. Di antara pasien dengan fraktur vertebra umum atau mereka

dengan osteoporosis, khasiat pengobatan farmakologi dalam mencegah fraktur

selama periode lebih dari 3 sampai 5 tahun masih tidak pasti, serta resiko dan

manfaat penghentian pengobatan untuk jangka waktu tertentu tidak diketahui.

Data tambahan dari percobaan acak diperlukan untuk menentukan apakah

prosedur penambahan vertebra yang dilakukan dalam 6 minggu pertama setelah

fraktur vertebra apakah berkhasiat dan aman. Percobaan juga dijamin untuk pasien

dengan fraktur vertebra klinis untuk mengetahui pengaruh orthoses spinal dan

program olahraga pada nyeri jangka panjang, mobilitas, status fungsional, dan

kualitas hidup.

Pedoman dari Perkumpulan Para Ahli

The International Society for Clinical Densitometry telah mengeluarkan

pedoman untuk menilai fraktur vertebra. Beberapa organisasi, termasuk the

National Osteoporosis Foundation, the European Society for Clinical and

Economic Evaluation of Osteoporosis and Osteoarthritis, dan the American

College of Physicians, telah mengeluarkan pedoman untuk diagnosis dan

pengobatan osteoporosis yang mengarah pada implikasi manajemen dari

mengidentifikasi fraktur vertebra dan efektivitas agen farmakologis dalam

pencegahan fraktur. Rekomendasi dalam artikel ini umumnya konkordan dengan

pedoman-pedoman ini.

Kesimpulan dan Rekomendasi

Riwayat penyakit dan pemeriksaan pasien secara kasar dapat menunjukkan

suatu fraktur vertebra klinis, tetapi diagnosisnya harus diperkuat dengan

pemeriksaan pencitraan spinal. Identifikasi dari fraktur vertebra menunjukkan

diagnosis osteoporosis, terlepas dari skor T kepadatan mineral tulang pasien.

Meredakan nyeri dan menjaga mobilitas harus menjadi tujuan langsung yang

11

mungkin memerlukan terapi narkotik jangka pendek. Meskipun ada

ketidakpastian terhadap efek terapi latihan, kami akan merekomendasikan

program terapi fisik yang menggabungkan latihan postur ulang dan latihan untuk

meningkatkan kekuatan otot ekstensor punggung dan mobilitas.

Karena fraktur vertebra berhubungan dengan peningkatan resiko fraktur di

masa depan, tujuan jangka panjang harus mengurangi resiko fraktur berikutnya.

Kami merekomendasikan asupan kalsium sebanyak 1000-1200 mg per hari dan

asupan vitamin D sebanyak 600-800 IU per hari (termasuk diet, suplemen, atau

keduanya), meskipun manfaat dari pendekatan ini dalam mengurangi resiko

fraktur vertebra berikutnya tidak pasti. Meskipun beberapa obat mengurangi

resiko fraktur vertebra baru , kami merekomendasikan inisiasi pengobatan dengan

alendronate generik, mengingat kemanjurannya dalam mengurangi insiden

fraktur, termasuk fraktur pinggul, serta keamanan dan biaya yang relatif rendah.