BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar Belakang MasalahFraktur skafoid memberikan sebuah tantangan diagnostik meskipun saat ini telah tersedia berbagai cara penegakan diagnosa yang canggih. Hingga 40 % dari pasien dengan fraktur skafoid memiliki gambaran radiografi primer normal, dan tanda-tanda klinis yang digunakan untuk mendeteksi fraktur kurang memiliki spesifikasi. Tulang skafoid dikenal memainkan peran kunci dalam fungsi pergelangan tangan.1.2. Tujuan PembahasanTujuan dalam pembuatan referat ini adalah:1. Dapat mengetahui gambaran klinis dari fraktur skafoid2. Dapat menegakan diagnosis dari fraktur skafoid3. Dapat mengetahui jenis dari fraktur skafoid4. Dapat memberikan terapi yang sesuai untuk fraktur skafoid5. Mengetahui komplikasi dari fraktur skafoid

BAB IIPEMBAHASAN

2.1. AnatomiSkafoid memiliki bentuk unik,seperti perahu. skafoid sebenarnya berasal dari kata Yunani "scaphos" yang berarti perahu.Skafoid terdiri dari empat bagian utama, ujung proksimal, waist, dan ujung distal yang berisi tuberkulum.Karena bentuknya itu berartikulasi dengan lima tulang sekitarnya: tulang tulang jari, lunatum, capitatum, trapezoid, dan trapezium9.

Gambar 1. Anatomi Tulang Karpal 10Banyak ligamen menempel pada skafoid antara lain: radiocarpal volar, raidioscaphoid,radioscapholunate, dan ligamen radioscaphocapitate di sisi palmar. Dorsal radiocarpal, dorsal interkarpal transversal, scapholunate, scaphocapitate, dan ligamen scaphotrapezium di sisi dorsal.

Gambar 2. Anatomi Ligamen Karpal 6Delapan puluh persen dari tulang skafoid terdiri dari tulang rawan , dan terisi arteri . Pasokan darah utama adalah melalui cabang retrograde dari arteri radialis . Cabang dorsal arteri radialis menyediakan 75 % dari suplai darah melalui foramen tersebut . Cabang palmaris mencapai skafoid melalui tuberkulum distal . Bertentangan dengan tiang proksimal , tiang distal dan tuberkulum yang memiliki vaskularisasi independen. Kutub proksimal tergantung pada pasokan darah dari tiang distal melaui tulang skafoid.

Gambar 3. Vaskularisasi Tulang Skafoid6

2.2 FisiologiSkafoid menjadi bagian penting dari hubungan antara proksimal dan distal tulang karpal dan biomekanik karpal. Sehingga ketidakstabilan karpal dapat terjadi oleh karena fraktur skafoid nonunion atau malunion .2.3. Fraktur SkafoidFraktur skafoid adalah diskontunitas tulang skafoid yang terjadi sebagai akibat dari kompresi , biasanya ketika terjatuh dengan hiperekstensi rentangan tangan (jrnl3). Fraktur Skafoid pertama kali dijelaskan pada 1905 oleh Destot , seorang ahli bedah , ahli anatomi dan ahli radiologi Perancis 6.2.4. Epidemiologi.Patah tulang skafoid terhitung 2-7% dari semua fraktur dan sebagian besar terjadi pada anak muda laki-laki yang aktif dan , 82-89% dari insidensi fraktur carpal. Insiden di negara-negara Barat adalah sekitar lima setiap 10.000 penduduk (jrnl1)2.5. Mekanisme traumaSkafoid yang terletak secara obliq diseberang dua deret tulang tulang karpal dan juga pada garis pembebanan diantara ibu jari dan lengan bawah. Kombinasi pada gerakan paksa dan daya tekanan pada karpal seperti jatuh pada tangan yang berdorso flexi menghasilkan tekanan hebat pada tulang scafoid dan hal ini mengakibatkan fraktur. Sebagian besar fratur scafoid bersifat stabil. Pada fraktur yang tak stabil fragmen dapat bergeser dan ini sering menyebabkan ketidakstabilan karpal serta kemiringan dorsal pada lunatum. Persediaan darah pada scafoid berkurang dibagian proximal. Ini menjelaskan bahwa 30% dari fraktur sepertiga pertengahan dan dua kalinya pada fraktur proximal mengakibatkan nekrosis avaskular pada fragmen proximal.12 Gambar 4. Mekanisme Trauma Fraktur Skafoid 9

2.6 Manifestasi klinisYang paling umum tanda dan gejala fraktur skafoid adalah rasa sakit, pembengkaan, dan nyeri pada sisi pergelangan tangan dan ibu jari, terutama saat dorso flexi, menggenggam, dan nyeri tekan. Terasa nyeri pada anatomical snuffbox. Rasa sakit terutama dirasakan saat melakukan gerakan mencengkram.. Fraktur skafoid sering keliru didiagnosis sebagai keseleo dan tidak ditemukan pada x-ray di pemeriksaan awal. 12,21,222.7. DiagnosisUji diagnostik yang paling umum dilakukan untuk kecurigaan fraktur skafoid adalah dengan palpasi anatomical snuffbox. Pada palpasi didapatkan nyeri . Tes diagnostik ini memiliki sensitivitas 90% dan spesifisitas 40 % sebagai indikator dari adanya fraktur skafoid . Pemeriksaan ini juga menunjukan bahwa tidak adanya nyeri di anatomical snuffbox merupakan indikator bahwa tidak adanya fraktur . Palpasi tulang skafoid juga dilakukan bersama dengan palpasi anatomi snuffbox1 . Nyeri pada palpasi skafoid sangat mendukung diagnosis fraktur skafoid karena langsung memberikan tekanan pada tulang itu sendiri .Sedangkan pada palpasi anatomical snuffbox tidak lansung menekan tulang skafoid6 . Palpasi tuberculum skafoid memiliki sensitivitas 87 % dan spesifisitas 57 % sebagai indikator dari fraktur scafoid5,17

Gambar 5. (a). palpasi tulang skafoid; (b). palpasi anatomical snuffbox 9Tes lain yang mungkin dilakukan adalah Scaphoid Compression Test, di mana ibu jari ditekan terhadap ibu jari. Sensitivitas dari tes kompresi skafoid adalah 70,5% tetapi spesifisitas hanya 21,8% 5,17.

Gambar 6. Compression test 9Tes pencitraan paling umum dilakukan adalah radiografi polos. Foto biasanya diambil dalam empat sisi yaitu: posteroanterior, lateral, oblik semipronasi, dan "Scaphoid view". Scaphoid view adalah posisi dengan pergelangan tangan pronasi di ulnar deviasi dan sinar x-ray diarahkan proksimal dengan sudut 20 derajat dari vertikal 11.

Gambar 7. Scaphoid View 2Garis fraktur biasanya melintang dan pada bagian tulang yang tersempit, tetapi garis fraktur mungkin terletak dibagian yang lebih proximal ataupun pada tuberkel scafoid. Beberapa minggu setelah cedera fraktur dapat semakin jelas. Apabila penyatuan semakin lambat maka kavitasi muncul pada salah satu sisi fraktur. Fraktur yang tak menyatu dan sudah lama mempunyai daerah pinggiran yang keras sehingga tampak seolah olah ada tulang karpal ekstra12.

Gambar 8. X-Ray Fraktur Skafoid 3Tes pencitraan lain yang dilakukan adalah MRI, CT, dan skintigrafi tulang (bone scan). 2.8.KlasifikasiBanyak klasifikasi yang digunakan untuk patah tulang skafoid karpal . Tiga akan dibahas di sini dalam urutan klinisnya.2.8.1. Klasifikasi HerbertKlasifikasi menurut Herbert didasarkan pada stabilitas fraktur . Fraktur tidak stabil adalah fraktur dengan dislokasi lebih dari 1 mm atau angulasi lebih dari 15 antara fragmen . Patah tulang tambahan , trans - skafoid - perilunate dislokasi , fraktur multifragment dan patah fraktur tiang proksimal juga diklasifikasikan sebagai tidak stabil 15.

Gambar 9.Klasifikasi Herbert 8

2.8.2. Klasifikasi MAYO10Klasifikasi menurut MAYO membagi fraktur skafoid menjadi :1. proksimal ( 10 % ) 2. tengah ( 70 % ) 3. distal ( 20 % ) Dalam sepertiga distal, dibuat perbedaan antara permukaan artikular distal dan tuberkulum distal 19 .

Gambar 10. Klasifikasi MAYO Fraktur Skafoid 10

2.8.3 Klasifikasi RusseKlasifikasi anatomi menurut Russe memprediksi kecenderungan fraktur untuk sembuh. Klasifikasi ini membedakan antara oblik horisontal ,transversal atau vertikal. Pada fraktur vertikal tulang menjadi tidak stabil , sedangkan horisontal miring dan fraktur transversal lebih stabil6.Klasifikasi Russe :1. fraktur horizontal (90 terhadap axis longus radius)2. fraktur transversal (dalam bidang axis scaphoid)3. fraktur vertikal (sejajar dengan axis longus radius) yang merupakan fraktur yang paling tidak stabil.

Gambar 11. Klasifikasi Russe Fraktur Skafoid 62.9 PenatalaksanaanTerapi umum untuk fraktur skafoid dilakukan pemasangan gips di bawah-siku dengan imobilisasi jempol. Jika hanya ada kecurigaan fraktur, gips dilepas setelah dua minggu dan dilakukan foto x-ray. Apabila terjadi fraktur nondisplaced, dilakukan pemasangan gips selama delapan minggu, dan dengan foto ulang ketika akan melakukan pelepasan gips. Jika anatomical snuffbox didapatkan tendernes dan hasil radiografi masih belum jelas, pasien biasanya digips selama enam minggu12,15,17.

Gambar 12. Gips pada Fraktur Skafoid 9

Fraktur tidak stabil, yang dirawat secara konservatif apabila berkembang menjadi non-union sehingga perlu dilakukan operasi. Tindakan bedah yang paling khas untuk fraktur skafoid adalah fiksasi dalam. Wheeless menggambarkan fiksasi dengan Herbert Screw dan Cannulated Screw diindikasikan untuk fraktur non-union atau mal-union. Dalam beberapa tahun terakhir fiksasi dengan sekrup telah banyak digunakan. Jenis operasi diindikasikan untuk fraktur non-union pinggang, patah tulang pinggang akut yang tidak stabil, dan patah tulang tiang proksimal. Ini tidak boleh digunakan ketika pengurangan dan keselarasan tidak dapat dicapai dengan harapan tersambung. Baru-baru ini, pengembangan teknik arthroscopi perkutan dari skafoid stabilisasi yang meminimalkan morbiditas bedah telah muncul, serta ditandai perbaikan dalam penggunaan bonegraft pada fraktur skafoid non-union. Bukti menunjukkan bahwa tindakan bedah yang lebih tepat untuk patah tulang dan non-union dari ujung proksimal skafoid. Secara keseluruhan, penelitian menunjukkan bahwa tindakan bedah lebih efektif dengan waktu penyembuhan yang relatif lebih pendek,lebih tingginya tingkat kepuasan pasien, kekuatan menggenggam, penurunan durasi penyatuan, dan kembali ke fungsi semula14,16. Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan dengan nyeri setelah tindakan pembedahan, melakukan gerakan, tingkat penyatuan, infeksi, komplikasi, atau total biaya pengobatan dibandingkan dengan terapi konservatif.162.10. KomplikasiKomplikasi yang terjadi pada fraktur scaphoid antara lain nekrosis avaskuler pada fragmen proksimal. Fragmen proksimal dapat mati terutama akibat fraktur kutub proksimal dan kemudian setelah 2 sampai 3 bulan fraktur ini dapat tampak padat pada pemeriksaan x-ray meskipun revaskularisasi dan penyatuan secara teoritis dapat terjadi, keduanya dapat memakan waktu beberapa tahun. Kala pergelangan tangan masih terasa nyeri fragmen yang mati dan stiloid radius harus di eksisi.Non union setelah 6 bulan mungkin telah jelas bahwa fraktur tidak akan menyatu. Bone graft mungkin masih dapat dilakukan terutama pada pasien yang lebih muda dan lebih aktif. Pada pasien yang lebih tua dan pasien yang asimtomatik non union dapat dibiarkan tanpa terapi. Non union yang disertai kolaps karpal dan nyeri dapat diterapi dengan pembebatan tangan berkala, eksisi stiloid radius atau artrodesis pergelangan tangan12.Osteoarthritis pergelangan tangan dapat mengakibatkan non union pada scafoid terutama apabila ada nekrosis avaskular. Kalau arthritis bersifat local eksisi stiloid radius dapat digunakan. Tetapi bila seluruh sendi radio karpal terlibat, eksisi tidak berguna. Dan kalau bebat tangan tidak mengurangi gejala, pergelangan tangan memerlukan atrtrodesis12,16.

1