fraktur tibia.doc
TRANSCRIPT
BAGIAN ILMU BEDAH LONGCASE
FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS Maret 2013
UNIVERSITAS HASANUDDIN
FRACTURE TIBIA 1/3 MEDIA
Oleh :
Wawan Susilo
Muh. Hadi Kusuma
Kifly
Supervisor
Dr. Jufri Latief, Sp.B, Sp.OT
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2013
LONG CASE BEDAH ORTOPEDI
FRACTURE TIBIA 1/3 MEDIA
PERIODE 17 - 22 MARET 2013
IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. Satriadi
2. Umur : 20 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Nomor RM : 151806
5. Alamat : Tanah Karaeng, Manuju, Gowa
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Bengkak pada betis kanan.
Anamnesis terpimpin : Dialami sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu
akibat kecelakaan lalu lintas (ditabrak oleh motor). Nyeri dirasakan pada
1/3 kaki bawah, nyeri terutama dirasakan jika digerakkan, dan berkurang
saat istirahat, bengkak (+), terdapat kelainan bentuk kaki pada bagian kaki
sebelah kanan jika dibandingkan dengan kaki kiri yang normal.
Mekanisme Trauma : Pasien naik motor tiba-tiba ditabrak oleh motor dari arah
sebelah kanan kemudian pasien terjatuh miring dan membentur aspal.
PEMERIKSAAN FISIS
Status generalis : SS/GC/CM
Status Vitalis :
TD :110/80 mmHgc
N : 88 x/mnt
P : 20 X/mnt
S : 36,8oc
Status Lokalis
Regio Cruris
Inspeksi : Tampak edema (+), bekas luka robek (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+), krepitasi (-)
RESUME
Pasien masuk dengan keluhan bengkak pada betis kanan Dialami sejak kurang
lebih 2 bulan yang lalu akibat kecelakaan lalu lintas (ditabrak oleh motor). Nyeri
dirasakan pada 1/3 kaki bawah, nyeri terutama dirasakan jika digerakkan, dan
berkurang saat istirahat, bengkak (+), terdapat kelainan bentuk kaki pada bagian
kaki sebelah kanan jika dibandingkan dengan kaki kiri yang normal. Dari
pemeriksaan fisik, didapatkan:
Regio Cruris
Inspeksi : Tampak edema (+), bekas luka robek (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+), krepitasi (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab 28 Nov 2012
GDS : 116 WBC : 8.0
Creatinine : 0.9 RBC : 4.98
Ureum : 11 HGB : 14.2
Ct : 9’ HCT : 41.3
BT : 2’30” PLT : 258
PT : 17 LED I : 14 mm/jam
APTT : 35.5 LED II : 25 mm/jam
Foto Thoraks PA 15 - 3 - 2013
- Bronchovaskular normal
- Cor : bentuk dan ukuran normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
Kesan : tidak tampak kelainan radiologik pada foto
thorks ini
Foto Cruris dextra AP/lateral
DIAGNOSIS
Closed Fraktur 1/3 Median Tibia Dextra
RENCANA TINDAKAN
FRAKTUR TIBIA
I. PENDAHULUAN
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau
tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan
tulang patah dapat berupa trauma langsung, Akibat trauma pada tulang tergantung pada
jenis trauma, kekuatan dan arahnya. Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul
yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang yang
disebut patah tulang terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat
menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi,
sedangkan trauma tumpul dapat menyebabkan fraktur tertutup yaitu apabila tidak ada
luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit.1
Fraktur tibia adalah hilangnya kontuinitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan
epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial. Fraktur tulang panjang yang paling
sering terjadi adalah fraktur pada tibia. Pusat Nasional Kesehatan di luar negeri
melaporkan bahwa fraktur ini berjumlah ±77.000 orang, dan ada di 569.000 rumah sakit
tiap hari /tahunnya. Fraktur tibia umumnya dikaitkan dengan fraktur tulang fibula, karena
gaya ditransmisikan sepanjang membran interoseus fibula. Kulit dan jaringan subkutan
sangat tipis pada bagian anterior dan medial dari tulang tibia dan sebagai akibat dari hal
ini, sejumlah besar fraktur tulang terbuka sering terjadi.
II. ETIOLOGI
Pada umumnya fraktur pada kaki disebabkan oleh :
1. Trauma
Fraktur akibat trauma adalah jenis fraktur yang sering terjadi, misalnya jatuh,
kecelakaan lalu lintas, kecelakaan dalam berolahraga atau olahraga yang berlebihan.
2. Fraktur patologis
Fraktur yang terjadi pada tuang karena adanya kelainan/penyakit yang menyebabkan
kelemahan pada tulang. Fraktur patologis dapat terjadi secara spontan atau akibat trauma
ringan.
3. Fraktur stress
Terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu,
misalnya pada pelari jarak jauh, penari ballet, dan sebagainya.
III. KLASIFIKASI KLINIS FRAKTUR
• Fraktur tertutup (simple fracture) adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai
hubungan dengan dunia luar.
• Fraktur terbuka (compound fracture) adalah fraktur yang mempunyai hubungan
dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak
• Fraktur komplikasi (comlplicated fracture) adalah fraktur dengan komplikasi
adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi (malunion,delayed union,non union
& infeksi tulang)
IV. TIPE-TIPE FRAKTUR
1. Fraktur transversal
Suatu fraktur komplit yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu tulang.
2. Fraktur oblik
Fraktur komplit yang melalui korteks secara diagonal.
3. Fraktur spiral
Bila garis patah terdapat mengelilingi sepanjang korteks.
4. Fraktur komunitif
Garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan
5. Fraktur segmental
Garis patah lebih dari satu, tetapi tidak berhubungan
V. ANATOMI
Tibia merupakan tulang medial tungkai bawah yang besar dan berfungsi
menyanggah berat badan. Tibia bersendi di atas dengan condylus femoris dan
caputfibulae, di bawah dengan talus dan ujung distal fibula. Tibia mempunyai ujung atas
yang melebar dan ujung bawah yang lebih kecil, serta sebuah corpus. Pada ujung atas
terdapat condyli lateralis dan medialis (kadang-kadang disebutplateau tibia lateral dan
medial), yang bersendi dengan condyli lateralis dan medialis femoris, dan dipisahkan
oleh menisci lateralis dan medialis. Permukaan atas facies articulares condylorum tibiae
terbagi atas area intercondylus anterior dan posterior; di antara kedua area ini terdapat
eminentia intercondylus.
Pada aspek lateral condylus lateralis terdapat facies articularis fibularis circularis
yang kecil, dan bersendi dengan caput fibulae. Pada aspek posterior condylus medialis
terdapat insertio m.semimembranosus.
Corpus tibiae berbentuk segitiga pada potongan melintangnya, dan mempunyai tiga
margines dan tiga facies. Margines anterior dan medial, serta facies medialis diantaranya
terletak subkutan. Margo anterior menonjol dan membentuk tulang kering. Pada
pertemuan antara margo anterior dan ujung atas tibia terdapat tuberositas, yang
merupakan tempat lekat ligamentum patellae. Margo anterior di bawah membulat, dan
melanjutkan diri sebagai malleolus medialis. Margo lateral atau margo interosseus
memberikan tempat perlekatan untuk membrane interossea.
Gambar 1 : Anatomi Tibia Fibula
Aliran darah berasal dari arteri poplitea yang bercabang dan membentuk arteri
tibialis anterior dan arteri tibialis posterior setelah keduanya keluar melalui fossa poplitea.
Arteri tibialis anterior masuk melalui ruang anterior yang berada di bawah level dari
caput fibula dan berjalan menurun sepanjang membran interosseous. Arteri ini mudah
terkena cedera pada kasus fraktur tibial proksimal.
VI. DIAGNOSIS
Fraktur tibia dapat terjadi pada bagian proksimal (kondiler), diafisis atau
persendian pergelangan kaki.
a. Fraktur Kondiler Tibia
Fraktur kondiler tibia lebih sering mengenai kondiler lateralis daripada medialis
serta fraktur kedua kondiler. Banyak fraktur kondiler tibia terjadi akibat kecelakaan
antara mobil dan pejalan kaki di mana bemper mobil menabrak kaki bagial lateral dengan
gaya kearah medial (valgus). Ini menghasilkan fraktur depresi atau fraktur split dari
kondiler lateralis tibia apabila kondiler femur didorong kearah tersebut. Kondiler medial
memiliki kekuatan yang lebih besar,jadi fraktur pada daerah ini biasanya terjadi akibat
gaya dengan tenaga yang lebih besar(varus). Jatuh dari ketinggian akan menimbulkan
kompresi aksial sehingga bisa menyebabkan fraktur pada proksimal tibia. Pada golongan
lanjut usia, pasien dengan osteoporosis lebih mudah terkena fraktur kondiler tibia
berbanding robekan ligamen atau meniscus setelah cedera keseleo di lutut. Eminentia
intrakondiler dapat fraktur bersama robekan ligamen krusiatum sebagai akibat
hiperekstensi atau gaya memutar.
Gambar 2 : Fraktur Kondiler Tibia
Klasifikasi
Klasifikasi yang sering dan meluas dipakai sekarang adalah klasifikasi Schatzker.
I. Fraktur split kondiler lateral
II. Fraktur split/depresi lateral
III. Depresi kondiler lateral
IV. Fraktur split kondiler medial
V. Fraktur bikondiler
VI. Fraktur kominutif
Tipe IV-VI biasanya terjadi akibat trauma dengan tekanan yang kuat. Fraktur tidak
bergeser apabila depresi kurang dari 4 mm, sedangkan yang bergeser apabila depresi
melebihi 4 mm.
b. Fraktur Diafisis Tibia
Fraktur diafisis tibia terjadi karena adanya trauma angulasi yang akan menimbulkan
fraktur tipe transversal atau oblik pendek, sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan
fraktur tipe spiral. Fraktur tibia biasanya terjadi pada batas antara 1/3 bagian tengah dan
1/3 bagian distal. Tungkai bawah bagian depan sangat sedikit ditutupi otot sehingga
fraktur pada daerah tibia sering bersifat terbuka. Penyebab utama terjadinya fraktur
adalah kecelakaan lalu lintas.
Gambar 3 : Fraktur diafisis Tibia
- Klasifikasi fraktur
Klasifikasi dari fraktur diafisis tibia bermanfaat untuk kepentingan para dokter
yang menggunakannya untuk memperkirakan kemungkinan penyembuhan dari fraktur
dalam menjalankan penatalaksanaannya.
Orthopaedic Trauma Association (OTA) membagi fraktur diafisis tibia berdasarkan
pemeriksaan radiografi, terbagi 3 grup, yaitu: simple, wedge dan kompleks. Masing–
masing grup terbagi lagi menjadi 3 yaitu:
A. Tipe simple, terbagi 3: spiral, oblik, tranversal.
B. Tipe wedge, terbagi 3: spiral, bending, dan fragmen.
C. Tipe kompleks, terbagi 3: spiral, segmen, dan iregular.
Sistem klasifikasi yang sering digunakan pada fraktur terbuka adalah sistem Gustilo
sebagai berikut:
Tipe I: lukanya bersih dan panjangnya kurang dari 1 cm.
Tipe II: panjang luka lebih dari 1 cm dan tanpa kerusakan jaringan lunak yang luas.
Tipe IIIa: luka dengan kerusakan jaringan yang luas, biasanya lebih dari 10 cm dan
mengenai periosteum. Fraktur tipe ini dapat disertai kemungkinan komplikasi, contohnya:
luka tembak.
Tipe IIIb: luka dengan tulang yang periosteumnya terangkat.
Tipe IIIc: fraktur dengan gangguan vaskular dan memerlukan penanganan terhadap
vaskularnya agar vaskularisasi tungkai dapat normal kembali.
c. Fraktur Distal Tibia
Pergelangan kaki merupakan sendi yang kompleks dan penopang badan dimana
talus duduk dan dilindungi oleh maleolus lateralis dan medialis yang diikat dengan
ligamen.Dahulu,fraktur disekitar pergelangan kaki disebut fraktur Pott.
Fraktur maleolus dengan atau tanpa subluksasi dari talus, dapat terjadi dalam
beberapa macam trauma.
1. Trauma abduksi
Trauma abduksi akan menimbulkan fraktur pada maleolus lateralis yang bersifat
oblik, fraktur pada maleolus medialis bersifat avulsi atau robekan pada ligamen bagian
medial.
2. Trauma adduksi
Trauma adduksi akan menimbulkan fraktur maleolus medialis yang bersifat oblik
atau avulsi maleolus lateralis atau keduanya. Trauma adduksi juga bisa hanya
menyebabkan strain atau robekan pada ligamen lateral, tergantung dari beratnya trauma.
3. Trauma rotasi eksterna
Trauma rotasi eksterna biasanya disertai dengan trauma abduksi dan terjadi fraktur
pada fibula di atas sindesmosis yang disertai dengan robekan ligamen medial atau fraktur
avulsi pada maleolus medialis. Apabila trauma lebih hebat dapat disertai dengan dislokasi
talus.
4. Trauma kompresi vertical
Pada kompresi vertical dapat terjadi fraktur tibia distal bagian depan disertai
dengan dislokasi talus ke depan atau terjadi fraktur kominutif disertai dengan robekan
diastesis
Gambar 4 : Fraktur Distal Tibia
- Klasifikasi
Lauge-Hansen(1950) mengklasifikasikan menurut patogenesis terjadinya
pergeseran dari fraktur, yang merupakan pedoman penting untuk tindakan pengobatan
atau manipulasi yang dilakukan. Klasifikasi lain yang lebih sederhana, menurut Danis &
Weber (1991), dimana fibula merupakan tulang yang penting dalam stabilitas dari
kedudukan sendi berdasarkan atas lokalisasi fraktur terhadap sindesmosis tibiofibular.
Klasifikasi terdiri :
a. Tipe A; fraktur maleolus di bawah sindesmosis
b. Tipe B; fraktur maleolus lateralis yang bersifat oblik disertai avulsi maleolus medialis
dimana sering disertai dengan robekan dari ligamen tibiofibular bagian depan
c. Tipe C; fraktur fibula di atas sindesmosis dan atau disertai avulsi dari tibia disertai
fraktur atau robekan pada maleolus medialis. Pada tipe C terjadi robekan pada
sindesmosis. Jenis tipe C ini juga dikenal sebagai fraktur Duyuptren.
VII. GAMBARAN KLINIS
a. Fraktur Kondiler Tibia
Pada anamnesis terdapat riwayat trauma pada lutut, pembengkakan dan nyeri serta
hemartrosis.Terdapat gangguan dalam pergerakan sendi lutut. Biasanya pasien tidak
dapat menahan beban. Sewaktu pemeriksaan, mereka merasakan nyeri pada proksimal
tibia dan gerakan flesi dan ekstensi yang terbatas.Dokter perlu menentukan adanya
penyebab cedera itu akibat tenaga yang kuat atau lemah karena cedera neovaskular,
ligamen sindroma kompartmen lebih sering terjadi pada cedera akibat tenaga kuat.
Pulsasi distal dan fungsi saraf peroneal perlu diperiksa. Kulit perlu diperiksa secara
seksama untuk mencari tanda-tanda abrasi atau laserasi yang dapat menjadi tanda fraktur
terbuka.
Penilaian stabilitas lutut adalah penting dalam mengevaluasi kondiler tibia. Aspirasi dari
hemartrosis pada lutut dan anestasi lokal mungkin diperlukan untuk
Gambar 5 : (A) Fraktur kondiler tibia dengan split dan terpisah di lateral. (B) Fraktur
kondiler tibia direduksi dengan menggunakan buttress plate dan screw untuk mengembalikan
kongruensi sendi
pemeriksaan yang akurat. Jika dibandingkan dengan bagian yang tidak cedera,
pelebaran sudut sendi pada lutut yang stabil mestilah tidak lebih dari 10o dengan stress
varus atau valgus pada mana-mana titik dalam aksis gerakan dari ekstensi penuh hingga
fleksi 90o. Integritas ligamen crusiatum anterior perlu dinilai melalui tes Lachman.
Fraktur kondiler sering disertai cedera jaringan lunak disekeliling lutut. Robekan ligamen
kollateral medial dan meniscus medial sering menyertai fraktur kondiler lateral. Fraktur
kondiler medial disertai robekan ligamen kollateral lateral dan meniscus medial.Ligamen
crusiatum anterior dapat cedera pada fraktur salah satu kondiler. Fraktur kondiler tibia,
terutama yang ekstensi frakturnya sampai ke diafisis, dapat meyebabkan kepada sindroma
kompartmen akut akibat perdarahan dan edema.
b. Fraktur Diafisis Tibia
Ditemukan gejala fraktur berupa pembengkakan, nyeri dan sering ditemukan
deformitas misalnya penonjolan tulang keluar kulit. Sindroma kompartemen bisa
muncul di awal cedera maupun kemudian. Sehingga perlu pemeriksaan serial dan
perhatian pada ekstremitas yang mengalami cidera.Sindroma kompartemen terdiri
dari: pain, pallor, paralysis, paresthesia, pulselessness.
Gambar 6 : (A)Fraktur OTA tipe B.Ini adalah fraktur terbuka Gustilo tipe IIIb. (B) Fraktur
ini dipasang dengan locked intramedullary nail. Foto lateral menunjukkan OTA tipe II dengan
hilangnya tulang. Fraktur tidak menyatu, dan pertukaran nailing dilakukan 5 bulan setelah
kecederaan.(C) 4 bulan setelah pertukanran nailing, fraktur menyatu dan area yang hilang tulang
telah terisi tanpa bone grafting.
c. Fraktur Distal Tibia
Ditemukan adanya pembengkakan pada pergelangan kaki, kebiruaan atau
deformitas. Yang penting diperhatikan adalah lokalisasi dari nyeri tekan apakah pada
daerah tulang atau pada ligamen.
Gambar 7 : Gambaran radiologic fraktur dan dislokasi pergelangan kaki sesuai klasifikasi
Danis-Weber
VIII. PENATALAKSANAAN
a. Fraktur Kondiler Tibia
1. Konservatif
Pada fraktur yang tidak bergeser dimana depresi kurang dari 4 mm dapat
dilakukan beberapa pilihan pengobatan, antara lain verban elastik, traksi, atau gips
sirkuler. Prinsip pengobatan adalah mencegah bertambahnya depresi, tidak menahan
beban dan segera mobilisasi pada sendi lutut agar tidak segera terjadi kekakuan sendi.
2. Operatif
Depresi yang lebih dari 4 mm dilakukan operasi dengan mengangkat bagian
depresi dan ditopang dengan bone graft.Pada fraktur split dapat dilakukan
pemasangan screw atau kombinasi screw dan plate untuk menahan bagian fragmen
terhadap tibia.
3. Komplikasi
a. Genu valgum; terjadi oleh karena depresi yang tidak direduksi dengan baik
b. Kekakuan lutut; terjadi karena tidak dilakukan latihan yang lebih awal
c. Osteoartritis; terjadi karena adanya kerusakan pada permukaan sendi sehingga
bersifat irrreguler yang menyebabkan inkonkruensi sendi lutut.
d. Malunion
e. Cedera ligamen dan meniskus (misal: ligamen medial kollateral)
f. Cedera saraf peroneal
b. Fraktur Diafisis Tibia
1. Konservatif
Pengobatan standar dengan cara konservatif berupa reduksi fraktur dengan
manipulasi tertutup dengan pembiusan umum. Pemasangan gips sirkuler untuk
immobilisasi, dipasang sampai diatas lutut.
Prinsip reposisi adalah fraktur tertutup, ada kontak 70% atau lebih, tidak ada
angulasi dan tidak ada rotasi. Apabila ada angulasi, dapat dilakukan koreksi setelah 3
minggu (union secara fibrosa). Pada fraktur oblik atau spiral, imobilisasi dengan gips
biasanya sulit dipertahankan, sehingga mungkin diperlukan tindakan operasi.
Cast bracing adalah teknik pemasangan gips sirkuler dengan tumpuan pada tendo
patella (gips Sarmiento) yang biasanya dipergunakan setelah pembengkakan mereda
atau terjadi union secara fibrosa.
2. Operatif
Terapi operatif dilakukan pada fraktur terbuka, kegagalan dalam terapi
konservatif, fraktur tidak stabil dan adanya nonunion.Metode pengobatan operatif
adalah sama ada pemasangan plate dan screw, atau nail intrameduler, atau
pemasangan screw semata-mata atau pemasangan fiksasi eksterna. Indikasi
pemasangan fiksasi eksterna pada fraktur tibia:
Fraktur tibia terbuka grade II dan III terutama apabila terdapat kerusakan jaringan
yang hebat atau hilangnya fragmen tulang
Pseudoartrosis yang mengalami infeksi (infected pseudoarthrosis)
c. Fraktur Distal Tibia
1. Konservatif
Dilakukan pada fraktur yang tidak bergeser, berupa pemasangan gips sirkuler di
bawah lutut.
2. Operatif
Terapi operatif dilakukan berdasarkan kelainan-kelainan yang ditemukan apakah
hanya fraktur semata-mata, apakah ada robekan pada ligamen atau diastasis pada
tibiofibula serta adanya dislokasi talus( gambar 14.123).
Beberapa hal yang penting diperhatikan pada reduksi, yaitu:
• Panjang fibula harus direstorasi sesuai panjang anatomis
• Talus harus duduk sesuai sendi dimana talus dan permukaan tibia duduk paralel
• Ruang sendi bagian medial harus terkoreksi sampai normal(4 mm)
• Pada foto oblik tidak nampak adanya diastasis tibiofibula
Tindakan operasi terdiri atas:
• Pemasangan screw( maleolar)
• Pemasangan tension band wiring
• Pemasangan plate dan screw
Prinsip Penanganan Fraktur
Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan defenitif, prinsip
pengobatan ada 4 (4R) yaitu :
1. Recognition ; diagnosis dan penilaian fraktur
Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan
anamnesis, pemeriksaan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu
diperhatikan :
- Lokalisasi fraktur
- Bentuk fraktur
- Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan
- Komplikasi yang mungkin terjadi
2. Reduction ; reduksi fraktur apabila perlu
Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat
diterima.
Posisi yang baik adalah :
- Aligment yang sempurna
- Aposisi yang sempurna
3. Retention ; immobilisasi fraktur
4. Rehabilitation ; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.
Tahap-tahap penyembuhan tulang
1. Stadium pembentukan hematom
Hematom terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluh darah
yang robek. Hematom ini dibungkus jaringan lunak sekitar (periosteum & otot)Dan
terjadi sekitar 1-2 x 24 jam
2. Stadium proliferasi sel/inflamasi
Kira-kira 5 hari hematom, sel-sel akan berproliferasi dari lapisan dalam periosteum,
sekitar lokasi fraktur sel-sel ini yang akan menjadi precursor osteoblast, sel-sel ini
aktif tumbuh kea rah fragmen tulang
3. Tahap pembentukan kallus
Setelah pemebntukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar
yang berasal dari osteoblast diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan
polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang immature.
Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone
4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologic
Waven Bone akan membentuk kallus primer dan secara perlahan-lahan diubah
menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblastyang menjadi struktur
lamellar dan kelebihan kallus akan diresorpsi secara bertahap. Pada fase ke 3 dan 4
ini dimulai pada minggu ke 4-8 dan berakhir pada minggu ke 8-12 setelah terjadinya
fraktur
5. Fase Remodelling
Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorbsi secara osteoklastik dan tetap
terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalluseksterna perlahan-lahan menghilang.
Pada fase ini dimulai dari minggu ke 8-12 dan berakhir beberapa tahun setelah
terjadinya fraktur