0

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN FRAKTUR LUMBAL

DI RUANG MELATI 3 RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Tugas Mandiri

Stase Keperawatan Medikal Bedah Tahap Profesi

Program Studi Ilmu Keperawatan

Disusun oleh :

Apri Nur Wulandari

08/267882/KU/12756

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2013

1

FRAKTUR VERTEBRA (LUMBAL)

I. Konsep Fraktur Lumbal

A. Pengertian

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang

umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Faktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih

besar dari yang dapat diabsorbsinya. Jika tulang patah, jaringan sekitarnya juga akan

terpengaruh, seperti dapat mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan sendi,

dislokasi sendi, rupture tendo, kerusakan saraf dan kerusakan pembuluh darah. (Brunner and

Suddarth, 2002).

Fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang. Gejala – gejala fraktur tergantung pada

sisi, beratnya dan jumlah kerusakan pada struktur lain, biasanya terjadi pada orang dewasa

laki-laki yang disebabkan oleh kecelakaan, jatuh, dan perilaku kekerasan.

Fraktur lumbal adalah kerusakan pada tulang belakang berakibat trauma, biasanya terjadi

pada orang dewasa laki-laki yang disebabkan oleh kecelakaan, jatuh, dan perilaku kekerasan.

Fraktur lumbal biasanya merupakan fraktur karena trauma indirek dari atas dan dari bawah, di

mana hal ini dapat menimbulkan fraktur stabil dan tidak stabil.

B. Jenis Fraktur

1. Fraktur Komplet

Adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran dari

posisi normal

2. Fraktur Tidak komplet

Yaitu patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang

3. Fraktur Tertutup ( simpel)

Yaitu fraktur yang tidak menyebabkan robeknya kulit

4. Fraktur Terbuka (komplikata atau kompleks)

Merupakan fraktur dengan luka pada kulit adau membran mukosa sampai ke patahan

tulang. Fraktur terbuka dibagi menjadi:

a. Grade I dengan luka bersih panjangnya kurang dari 1 cm

b. Greade II luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif.

2

c. Grade III mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensi yang sangat terkontaminasi

dan merupakan yang paling berat.

Fraktur juga dogolongkan sesuai pergeseran anatomis fragmen tulang: fraktur brgeser atau

tidak bergaser. Berikut adalah berbagai jenis kusus fraktur:

a. Green stick. Fraktur dimana salah satu sisi tulang patah sedang sisi lainya

membengkok.

b. Trasfersal. Fraktur sepanjang garis tengah tulang.

c. Oblik, fraktur membetuk sudut denga membentuk garis tengah tulang (lebih tidak

stabil daibanding transfersal).

d. Spiral, fraktur memuntir seputar batang tulang.

e. Kominutiv, fraktur dalam tulang pecah menjadi beberapa fragmen.

f. Depresi, fraktur dengan fragmen patahan terdorong ke dalam (sering terjadi pada

tulang tengkorak dan wajah).

g. Kompresi, fraktur dimana tulang mengalami kompresi ( terjadi pada tulang

belakang).

h. Patologik, fraktur yang terjadi pada daerah tulang berpenyakit (kista tulang, penyakit

paget, metstasis tulang, tumor).

i. Avolsi, tertariknya fragmen tulang oleh ligamen atau tendo pada perlekatannya.

j. Epifiseal, fraktur melalui ipifisis.

k. Impaksi, fraktur dimana tulang terdorong ke fragmen tulang lainnya.

C. Etiologi

Menurut Brunner and Suddart (2002) penyebab fraktur adalah sebagai berikut :

1. Trauma langsung merupakan utama yang sering menyebabkan fraktur. Fraktur tersebut

terjadi pada saat benturan dengan benda keras.

2. Putaran dengan kekuatan yang berlebihan (hiperfleksi) pada tulang akan dapat

mengakibatkan dislokasi atau fraktur.

3. Kompresi atau tekanan pada tulang belakang akibat jatuh dari ketinggian, kecelakaan

lalu lintas dan sebagainya.

3

4. Gangguan spinal bawaan atau cacat sejak kecil atau kondisi patologis yang

menimbulkan penyakit tulang atau melemahnya tulang.

5. Postur Tubuh (obesitas atau kegemukan) dan “Body Mekanik” yang salah seperti

mengangkat benda berat.

D. Patofisiologi

1. Perjalanan Penyakit

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antara korpus vertebra yang

saling berdekatan. Diantaranya korpus vertebra mulai dari vertebra sevikalis kedua

sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk

sendi fibrokartilago yang lentur antara korpus pulposus ditengah dan annulus fibrosus di

sekelilingnya. Nucleus pulposus merupakan rongga intervertebralis yang terdiri dari

lapisan tulang rawan dalam sifatnya semigelatin, mengandung berkas-berkas serabut

kolagen, sel – sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan.

Zat-zat ini berfungsi sebagai peredam benturan antara korpus vertebra yang

berdekatan, selain itu juga memainkan peranan penting dalam pertukaran cairan antara

discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.

Apabila kontuinitas tulang terputus, hal tersebut akan mempengaruhi berbagai

bagian struktur yang ada disekelilingnya seperti otot dan pembuluh darah. Akibat yang

terjadi sangat tergantung pada berat ringannya fraktur, tipe, dan luas fraktur. Pada

umumnya terjadi edema pada jaringan lunak, terjadi perdarahan pada otot dan

persendian, ada dislokasi atau pergeseran tulang, ruptur tendon, putus persyarafan,

kerusakan pembuluh darah dan perubahan bentuk tulang dan deformitas. Bila terjadi

patah tulang, maka sel – sel tulang mati. Perdarahan biasanya terjadi disekitar tempat

yang patah dan jaringan lunak disekitar tulang tersebut biasanya juga mengalami

kerusakan. Reaksi peradangan hebat timbul dapat setelah fraktur.

4

Pathway

E. Manifestasi Klinik

1. Pada daerah fraktur biasanya didapatkan rasa sakit bila digerakkan dan adanya spasme

otot paravertebra. Bila kepala ditekan ke bawah terasa nyeri.

2. Setelah fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara

alamiah (gerakan luar biasa). Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai

menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ekstimitas yang bisa diketahui

adengan membandingkan dengan ekstrimitas normal. Ekstrimitas tak dapat berfungsi

denga baik karena fungsi normal otot tergantung pada integritas tulag tempat

melengketnya otot.

3. Pada fraktur panjang terjadi pemendekan tulang karena kontraksi otot yang melekat

diatas dan bawah tempat fraktur.

5

4. Saat diperiksa dengan tangan teraba derik tulang yang disebut krepitus akibat gesekan

antara fragmen satu dengan lainnya (uji kreptus dapat berakibat kerusakan jaringan

lunak yang lebih berat)

5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit karena trauma dan perdarahan

yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa baru terjadi setelahb eberapa jam atau hari.

Tidak semua tanda dan gejala diatas terdapat pada setiap fraktur. Diagnosis fraktur

tergantung pada gejala, tanda fisik, dan pemeriksaaan sinar X.

F. Komplikasi

a. Syok

Syok hipovolemik akibat perdarahan dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang

rusak sehingga terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar akibat trauma.

b. Mal union, gerakan ujung patahan akibat imobilisasi yang jelek menyebabkan mal union,

sebab-sebab lainnya adalah infeksi dari jaringan lunak yang terjepit diantara fragmen

tulang, akhirnya ujung patahan dapat saling beradaptasi dan membentuk sendi palsu

dengan sedikit gerakan (non union).

c. Non union

Non union adalah jika tulang tidak menyambung dalam waktu 20 minggu. Hal ini

diakibatkan oleh reduksi yang kurang memadai.

d. Delayed union

Delayed union adalah penyembuhan fraktur yang terus berlangsung dalam waktu lama

dari proses penyembuhan fraktur.

e. Tromboemboli, infeksi, kaogulopati intravaskuler diseminata (KID).

Infeksi terjadi karena adanya kontaminasi kuman pada fraktur terbuka atau pada saat

pembedahan dan mungkin pula disebabkan oleh pemasangan alat seperti plate, paku

pada fraktur.

f. Emboli lemak

Saat fraktur, globula lemak masuk ke dalam darah karena tekanan sumsum tulang lebih

tinggi dari tekanan kapiler. Globula lemak akan bergabung dengan trombosit dan

membentuk emboli yang kemudian menyumbat pembuluh darah kecil, yang memasok ke

otak, paru, ginjal, dan organ lain.

6

g. Sindrom Kompartemen

Masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk

kehidupan jaringan. Berakibat kehilangan fungsi ekstermitas permanen jika tidak

ditangani segera.

h. Cedera vascular dan kerusakan syaraf yang dapat menimbulkan iskemia, dan gangguan

syaraf. Keadaan ini diakibatkan oleh adanya injuri atau keadaan penekanan syaraf

karena pemasangan gips, balutan atau pemasangan traksi.

G. Pemeriksaan Khusus dan Penunjang

1) Foto Rontgen Spinal, yang memperlihatkan adanya perubahan degeneratif pada tulang

belakang, atau tulang intervetebralis atau mengesampingkan kecurigaan patologis lain

seperti tumor, osteomielitis.

2) Elektromiografi, untuk melokalisasi lesi pada tingkat akar syaraf spinal utama yang

terkena.

3) Venogram Epidural, yang dapat dilakukan di mana keakuratan dan miogram terbatas.

4) Fungsi Lumbal, yang dapat mengkesampingkan kondisi yang berhubungan, infeksi

adanya darah.

5) Tanda Le Seque (tes dengan mengangkat kaki lurus ke atas) untuk mendukung

diagnosa awal dari herniasi discus intervertebralis ketika muncul nyeri pada kaki

posterior.

6) CT - Scan yang dapat menunjukkan kanal spinal yang mengecil, adanya protrusi discus

intervetebralis.

7) MRI, termasuk pemeriksaan non invasif yang dapat menunjukkan adanya perubahan

tulang dan jaringan lunak dan dapat memperkuat adanya herniasi discus.

8) Mielogram, hasilnya mungkin normal atau memperlihatkan “penyempitan” dari ruang

discus, menentukan lokasi dan ukuran herniasi secara spesifik.

H. Penatalaksanaan

1. Bila sederhana ( stabil dan tidak ada gejala neurologik):

a. Istirahat di tempat tidur, terlentang dengan dasar keras dan posisi miring ke kiri dan

ke kanan untuk mencegah decubitus selama 2 minggu.

7

b. Bila sakit diberikan analgetik

c. Pemberian anti obat antiinflamasi seperti ibuprofen atau prednisone

d. Obat-obat relaksan untuk mengatasi spasme otot

e. Pada fraktur yang stabil jika tidak merasa sakit lagi setelah 2 minggu latih otot-otot

punggung dalam 1-2 minggu, dilanjutkan dengan mobilisasi, belajar duduk, jalan,

memakai brace, dan bila tidak ada apa-apa pasien dapat pulang. Pada fraktur yang

tidak stabil ditunggu lebih lama 3-4 minggu.

2. Bila dengan kelainan neurologik

Kelainan neurologik dapat timbul karena edema, hematomieli, kompresi dari

fraktur, dank arena luksasi tulang belakang. Kelainan dapat komplit dan inkomplit. Jika

pada observasi keadaan neurologis memburuk segera dilakukan operasi dekompresi,

misalnya tindakan laminektomi dan fiksasi tulang belakang, Pada fraktur lumbal dengan

deficit neurologis, indikasi tindakan operatif adalah untuk stabilisasi fraktur, untuk

rehabilitasi dini (duduk, berdiri, dan berjalan). Pada fraktur lumbal dengan defisit

neurologis yang dilakukan tindakan konservatif (tanpa operasi) setelah 6 minggu atau

fraktur kuat, dilakukan mobilisasi duduk/berdiri dengan menggunakan external support

seperti gips Bohler, gips korset, jaket Minerva, tergantung dari tempat fraktur.

Pemasangan gips korset harus meliputi manubrium sterni, simfisis, daerah fraktur, dan di

bawah ujung scapula.

I. Proses Penyembuhan Tulang

a. Tahap Hematoma, Pada tahap terjadi fraktur, terjadi kerusakan pada kanalis Havers

sehingga masuk ke area fraktur setelah 24 jam terbenutk bekuan darah dan fibrin yang

masuk ke area fraktur, terbenuklah hematoma kemudian berkembang menjadi jaringan

granulasi.

b. Tahap Poliferasi, Pada aerea fraktur periosteum, endosteum dan sumsum mensuplai sel

yang berubah menjadi fibrin kartilago, kartilago hialin dan jaringan panjang.

c. Tahap Formiasi Kalus atau Prakalus, Jaringan granulasi berubah menjadi prakalus.

Prakalus mencapai ukuran maksimal pada 14 sampai 21 hari setelah injuri.

8

d. Tahap Osifikasi kalus, Pemberian osifikasi kalus eksternal (antara periosteum dan

korteks), kalus internal (medulla) dan kalus intermediet pada minggu ke-3 sampai

dengan minggu ke-10 kalus menutupi lubang.

e. Tahap consolidasi, Dengan aktivitas osteoblasi dan osteoklas, kalus mengalami proses

tulang sesuai dengan hasilnya.

Faktor – faktor yang mempengaruhi proses pemulihan :

a. Usia klien

b. Immobilisasi

c. Tipe fraktur dan area fraktur

d. Tipe tulang yang fraktur, tulang spongiosa lebih cepat sembuh dibandingkan dengan

tulang kompak.

e. Keadaan gizi klien

f. Asupan darah dan hormon – hormon pertumbuhan yang memadai

g. Latihan pembebanan berat badan untuk tulang panjang

h. Komplikasi atau tidak misalnya infeksi biasa menyebabkan penyembuhan lebih lama.

i. Keganasan lokal, penyakit tulang metabolik dan kortikosteroid.

II. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

a. Data demografi/ identitas klien

Antara lain nama, umur, jenis kelamin, agama, tempat tinggal, pekerjaan, dan alamat

klien.

b. Keluhan utama

Adanya nyeri dan sakit pada daerah punggung

c. Riwayat kesehatan keluarga

Untuk menentukan hubungan genetik perlu diidentifikasi misalnya adanya

predisposisi seperti arthritis, spondilitis ankilosis, gout/ pirai (terdapat pada fraktur

psikologis).

d. Riwayat spiritual

9

Apakah agama yang dianut, nilai-nilai spiritual dalam keluarga dan bagaimana dalam

menjalankannya.

e. Aktivitas kegiatan sehari-hari

Identifikasi pekerjaan klien dan aktivitasnya sehari-hari, kebiasaan membawa benda-

benda berat yang dapat menimbulkan strain otot dan jenis utama lainnya. Orang yang

kurang aktivitas mengakibatkan tonus otot menurun.

f. Pemeriksaan fisik

1) Pengukuran tinggi badan

2) Pengukuran tanda-tanda vital

3) Integritas tulang, deformitas tulang belakang

4) Kelainan bentuk pada dada

5) Adakah kelainan bunyi pada paru-paru, seperti ronkhi basah atau kering, sonor

atau vesikuler, apakah ada dahak atau tidak, bila ada bagaimana warna dan

produktivitasnya.

6) Kardiovaskuler: sirkulasi perifer yaitu frekuensi nadi, tekanan darah, pengisian

kapiler, warna kulit dan temperatur kulit.

7) Abdomen tegang atau lemas, turgor kulit, bising usus, pembesaran hati atau tidak,

apakah limpa membesar atau tidak.

8) Eliminasi: terjadinya perubahan eliminasi fekal dan pola berkemih karena adanya

immobilisasi.

9) Aktivitas adanya keterbatasan gerak pada daerah fraktur

10) Apakah ada nyeri, kaji kekuatan otot, apakah ada kelainan bentuk tulang dan

keadaan tonus otot.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, ketidaknyamanan, spasme otot,

kerusakan neuromuscular.

c. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik

d. Resiko Infeksi berhubungan dengan paparan mikroorganisme

e. Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh

10

3. Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri akut b/d agen

injury (biologis, kimia,

fisik, psikologis) Definisi :

Sensori yang tidak

menyenangkan dan

pengalaman emosional

yang muncul secara aktual

atau potensial kerusakan

jaringan atau

menggambarkan adanya

kerusakan (Asosiasi Studi

Nyeri Internasional):

serangan mendadak atau

pelan intensitasnya dari

ringan sampai berat yang

dapat diantisipasi dengan

akhir yang dapat diprediksi

dan dengan durasi kurang

dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :

- Laporan secara verbal

atau non verbal

- Fakta dari observasi

- Posisi antalgic untuk

menghindari nyeri

- Gerakan melindungi

- Tingkah laku berhati-

hati

- Muka topeng

- Gangguan tidur (mata

sayu, tampak capek,

sulit atau gerakan

kacau, menyeringai)

- Terfokus pada diri

sendiri

- Fokus menyempit

(penurunan persepsi

waktu, kerusakan

proses berpikir,

penurunan interaksi

NOC :

Kontrol Nyeri

Tingkat Nyeri

Kriteria Hasil :

Mampu

mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu

menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

Melaporkan

bahwa nyeri berkurang

dengan menggunakan

manajemen nyeri

Mampu

mengenali nyeri (skala,

intensitas, frekuensi dan

tanda nyeri)

Menyatakan

rasa nyaman setelah nyeri

berkurang

Tanda vital

dalam rentang normal

NIC :

Managemen Nyeri

Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik

untuk mengetahui pengalaman nyeri

pasien

Kaji kultur yang mempengaruhi respon

nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa

lampau

Evaluasi bersama pasien dan tim

kesehatan lain tentang ketidakefektifan

kontrol nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk

mencari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan

inter personal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non

farmakologi

Berikan analgetik untuk mengurangi

nyeri

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasikan dengan dokter jika ada

keluhan dan tindakan nyeri tidak

berhasil

Monitor penerimaan pasien tentang

manajemen nyeri

Analgesic Administration

11

dengan orang dan

lingkungan)

- Tingkah laku distraksi,

contoh : jalan-jalan,

menemui orang lain

dan/atau aktivitas,

aktivitas berulang-

ulang)

- Respon autonom

(seperti diaphoresis,

perubahan tekanan

darah, perubahan nafas,

nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic

dalam tonus otot

(mungkin dalam

rentang dari lemah ke

kaku)

- Tingkah laku ekspresif

(contoh : gelisah,

merintih, menangis,

waspada, iritabel, nafas

panjang/berkeluh

kesah)

- Perubahan dalam nafsu

makan dan minum

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,

dan derajat nyeri sebelum pemberian

obat

Cek instruksi dokter tentang jenis obat,

dosis, dan frekuensi

Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang diperlukan atau

kombinasi dari analgesik ketika

pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung

tipe dan beratnya nyeri

Tentukan analgesik pilihan, rute

pemberian, dan dosis optimal

Pilih rute pemberian secara IV, IM

untuk pengobatan nyeri secara teratur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama

saat nyeri hebat

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda

dan gejala (efek samping)

2 Gangguan mobilitas fisik

b.d. nyeri,

ketidaknyamanan,

spasme otot, kerusakan

neuromuscular.

Definisi :

Keterbatasan dalam

kebebasan untuk

pergerakan fisik tertentu

pada bagian tubuh atau satu

atau lebih ekstremitas

Batasan karakteristik :

a. Postur tubuh yang tidak

stabil selama

melakukan kegiatan

rutin harian

b. Keterbatasan

kemampuan untuk

melakukan

NOC : Mobility Level

Setelah dilakukan tindakan

perawatan selama 3 hari dapat

teridentifikasi Mobility level,

dengan kriteria hasil :

aktifitas fisik meningkat

Melaporkan perasaan

peningkatan kekuatan,

kemampuan dalam

bergerak

Klien bisa melakukan

aktifitas walaupun

dengan dibantu

Memperagakan

penggunaan alat Bantu

untuk mobilisasi

(walker)

NIC :

Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelum/sesudah

latihan dan lihat respon pasien saat

latihan

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan

lain tentang teknik ambulasi

Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

kemampuan

Dampingi dan Bantu pasien saat

mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

ADLs ps.

Berikan alat Bantu jika klien

memerlukan.

Ajarkan pasien bagaimana merubah

posisi dan berikan bantuan jika

12

keterampilan motorik

kasar

c. Keterbatasan ROM

d. Usaha kuat untuk

perubahan gerak

diperlukan

3 Risiko kerusakan

integritas kulit b.d

immobilisasi fisik.

NOC : Risk Control

Dengan kriteria hasil :

Pasien mengerti tentang

faktor risiko yang dapat

menyebabkan kerusakan

integritas kulit

Tanda-tanda vital dalam

batas normal.

Memodifikasi

lingkungan untuk

mengurangi faktor

risiko.

Pressure Management

Memberitahukan pasien untuk

menggunakan pakaian yang longgar.

Memonitor status nutrisi pasien.

Memonitor area kulit yang dapat terjadi

kemerahan dan luka.

Melakukan perubahan posisi pada

pasien, minimal setiap 2 jam.

Mengajari pasien ROM aktif dan pasif.

Mengajari pasien tentang faktor yang

dapat menyebabkan terjadinya

kerusakan integritas kulit.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8, Voumel 1. Jakarta: EGC

Iowa Outcomes Project. 2008. Nursing Outcome Classification (NOC): Fourth Edition.

Missouri: Mosby, Inc.

Iowa Outcomes Project. 2008. Nursing Intervention Classification (NIC): Fifth Edition.

Missouri: Mosby – Year Book, Inc.

Mansjoer A, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga, Jilid 2. Fakultas

Kedokteran UI: Media Aesculapius

North American Nursing Diagnosis Association. 2009. Nursing Diagnoses : Definition &

Classification 2012-20014. Philadelphia