formulir_1a
DESCRIPTION
kkiTRANSCRIPT
FORMULIR 1A
FORMULIR PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI DAN REGISTRASI BARU
Data Pribadi
Nama Lengkap : Munawar Adhar Lubis
Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 3205050408870003
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Jawa Barat
Kota Lahir : Bandung
Tanggal Lahir : 04 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Rumah
Jalan : Guntur Melati 13A
Provinsi : Jawa Barat
Kabupaten / Kota : Kab. Garut
Kecamatan : Tarogong Kidul
Kelurahan : Haurpanggung
RT : 003
RW : 009
Kode Pos : 44151
Alamat Korespondensi
Jalan : Guntur Melati 13A
Provinsi : Jawa Barat
Kabupaten / Kota : Kab. Garut
Kecamatan : Tarogong Kidul
Kelurahan : Haurpanggung
RT : 003
RW : 009
Kode Pos : 44151
Keterangan Tempat Kerja / Kantor
Nama Instansi :
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Status Kepegawaian :
Nomor Telepon / Fax / E-Mail
No. HP : 085222752280
Telepon Rumah : 0262 - 237127
Telepon Kantor : -
Faksimil : -
E-mail : [email protected]
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas Jenderal Achmad Yani
Ijazah
Jenis : Dokter
Nomor Ijazah : 028/BAN-PT/Ak-XIII/S1/XI/2010
Tanggal Ijazah : 26 November 2010
Biaya UKDI
Biaya UKDI disetor melalui Bank BNI pada tanggal 03 April 2013 dengan no. virtual account 98800889-25480008
Uji Kompetensi Dokter Indonesia
Uji Kompentesi ke- : 1
Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Jenderal Achmad Yani
Tanggal Uji Kompetensi : 11 Mei 2013
MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR
10 Juli 2013Yang membuat pernyataan
( Munawar Adhar Lubis )
Data di atas akan divalidasi oleh KBUKDI
Data dari Kolegium
a. Kompetensi ________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Nomor Sertifikat ________________________________________________________________
________________________________________________________________
c.Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________
Petugas Kolegium
(...................................)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)