formulir utk juknis bansos kotdes 2012

Lampiran Peraturan Deputi Bidang PembiayaanNomor : 05 /Per/Dep.3/ I /2012Tanggal : 20 Januari 2012Tentang : Petunjuk Teknis Program Bantuan Pengembangan Koperasi Perkotaan

dan Perdesaan.

Keterangan :

a. Semua formulir wajib diisi lengkap dan harus diperhatikan formulir yang perlu diberi meterai Rp. 6000,-

b. Dokumen pengusulan yang tidak lengkap, tidak akan diproses/diverifikasi.c. Pada saat pengusulan, formulir yang diisi dan diserahkan pertama kali adalah Formulir

Nomor 1, 2, 3, 4, dan 5, termasuk copy NPWP, copy nomor rekening bank a/n. Koperasi yang dilegalisir oleh bank referensi, atau surat keterangan dari bank referensi Asli. Kelima formulir ini dibuat 2 rangkap, satu rangkap Asli dan satu rangkap foto copy.

d. NPWP harus NPWP Nasional dengan digit lebih dari 11.e. Setelah SK Penetapan Koperasi Peserta Program diterbitkan oleh Deputi Bidang

Pembiayaan, formulir yang diisi dan diserahkan adalah Formulir Nomor 6, 7, dan 8, dengan dilampiri copy NPWP, copy nomor rekening bank a/n. Koperasi yang dilegalisir oleh bank referensi, atau surat keterangan dari bank referensi Asli, kemudian segera dikirim ke Deputi Bidang Pembiayaan. Ketiga formulir ini dibuat empat rangkap, dua rangkap Asli dan dua rangkap foto copy. Nama koperasi pada ketiga formulir tersebut harus diketik sama dengan nama koperasi yang tercantum pada rekening bank.

f. Semua permohonan tetap wajib dikirimkan dengan surat pengantar/pengusulan dari SKPD Provinsi/DI setempat.

g. Semua koperasi setelah menerima SK Penetapan diwajibkan segera mengirimkan dokumen pada kesempatan pertama agar dapat dicairkan pada waktunya.

Alamat pengiriman dokumen pengusulan dan pencairan :

Deputi Bidang Pembiayaan, Kementerian Koperasi dan UKMKotak Pos 1900, JKP 10019.

CONTOH Surat Permohonan dari Koperasi Primer CALON Peserta Program Tingkat Kab/Kota kepada SKPD Kab/Kota untuk diusulkan sebagai Koperasi Peserta Program Bantuan Pengembangan Koperasi Perkotaan dan Perdesaan. (format surat dapat dirubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi surat yang akan disampaikan)Cara pembuatan surat wajib mengacu kepada Pasal 7 !!!

KOPERASI ............................ (sesuai KOP Surat koperasi ybs)

Nomor : ……………………………………………………Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan untuk Mengikuti Program

Bantuan Pengembangan Koperasi Perkotaan dan Perdesaan TA. 2012.

Kepada Yth.

Kepala SKPD Kab/Kota …………………………….

di………….……………………...

Dengan hormat,

Bersama ini, kami Pengurus ……………………………………. mengajukan permohonan untuk dapat diikutsertakan dalam Program Bantuan Pengembangan Koperasi Perkotaan dan Perdesaan pada Deputi Bidang Pembiayaan, Kementerian Koperasi dan UKM tahun anggaran 2012. Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan beberapa dokumen/data pendukung yang terkait dengan permohonan ini. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon diterbitkan surat pengusulan untuk mengikuti program dimaksud kepada Dinas Koperasi dan UKM, Provinsi ……………………………..

Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dokumen/data terlampir adalah sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya. Selanjutnya, apabila koperasi kami tidak terpilih, maka kami tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun di kemudian hari.

…………..……………….., …. ………………….…. 2012Pengurus Koperasi ………………….………

(Nama, ttd dan cap)

Tembusan :SKPD Provinsi/DI ................................................... (wajib disampaikan)

10

FORMULIR 1

FORMULIR 2

CONTOH Surat Pengusulan dari SKPD Kab/Kota kepada DEPUTI yang mengusulkan Koperasi CALON Peserta Program Bantuan Pengembangan Koperasi Perkotaan dan Perdesaan, yang telah diverifikasi dan diseleksi. (format surat dapat dirubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi surat yang akan disampaikan)Cara pembuatan surat wajib mengacu kepada Pasal 7 !!!

PEMERINTAH ***) ............................SKPD ***) ............................ (sesuai KOP Surat SKPD ybs)

Nomor : ……………………………………………………Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan untuk Mengikuti Program


Kepada Yth.

Deputi Bidang Pembiayaan, Kementerian Koperasi dan UKM.

di Jakarta.

Dengan hormat,

Bersama ini, kami mengusulkan nama–nama koperasi yang diusulkan sebagai Koperasi CALON Peserta Program Bantuan Pengembangan Koperasi Perkotaan dan Perdesaan tahun anggaran 2012 pada Deputi Bidang Pembiayaan, Kementerian KUKM yang telah kami verifikasi dan seleksi sesuai Peraturan Deputi Bidang Pembiayaan No. …/Per/Dep.3/ I /2012 tgl. … Januari 2012.

1. Nama koperasi : ...................................................................Nomor/Tgl/BH : ...................................................................Alamat : ...................................................................

2. dstnya. ............................................................................................................................................................................

Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan beberapa dokumen/data pendukung yang terkait dengan permohonan ini.

Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dokumen/data terlampir adalah sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

…………..……………….., …. ………………….…. 2012

Kepala Dinas Koperasi dan UKM, Kab/Kota ...................................................

(Nama, ttd dan cap)

Tembusan :SKPD Provinsi/DI ................................................... (wajib disampaikan)

11

CONTOH Berita Acara Rapat/Notulen Rapat Pengurus (format dapat dirubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi yang akan disampaikan)


NOTULEN RAPAT PLENO PENGURUS

Pada hari ini ....... *)

., tanggal ...... *)

, bulan ........ *)

, tahun 2012 (**)

......,......,......) bertempat di ....... ***)

,

kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .............................................................................................Jabatan : .............................................................................................

2. Nama : .............................................................................................Jabatan : .............................................................................................

3. Nama : .............................................................................................Jabatan : .............................................................................................

Bersama ini menyatakan kesepakatan dan keputusan Rapat Pengurus sebagai berikut bahwa :1. Kami bersepakat mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Bantuan

Pengembangan Koperasi Perkotaan dan Perdesaan TA. 2012 pada Deputi Bidang Pembiayaan, Kementerian Koperasi & UKM;

2. Kami bersepakat menyerahkan dokumen pengusulan dan pencairan yang memenuhi persyaratan/ketentuan dan sesuai batas waktu yang oleh ditetapkan Deputi Bidang Pembiayaan, Kementerian Koperasi dan UKM.

3. Kami tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun apabila tidak terpilih sebagai Koperasi Peserta Program.

Demikian Notulen Rapat Pleno Pengurus ini disusun sesuai kondisi yang sesungguhnya.

......................., ................................. 2012

Pengurus Koperasi ..........................

Ketua, Bendahara, Sekretaris,

( ............................ ) ( ............................ ) ( ............................ )

Keterangan :*) Diisi/diketik dengan huruf KAPITAL/BESAR;**) Diisi/diketik dengan ANGKA***) Diisi dengan nama Kota/tempat domisili koperasi ybs.

12

FORMULIR 3

Profil Koperasi CALON Peserta Program Bantuan Pengembangan Koperasi Perkotaan dan Perdesaan, yang berisi data kelembagaan dan usaha. Wajib diisi dengan lengkap !!!


PROFIL SEBAGAI KOPERASI CALON PESERTAPROGRAM BANTUAN PENGEMBANGAN KOPERASI

PERKOTAAN DAN PERDESAAN TA. 2012

1. Profil Umum

a. Nama Koperasi : ............................................................................................

b. Tanggal Berdiri : ............................................................................................

c. No. & Tgl. Akta Pendirian (Notaris) : .............................................................................................

d. No & Tgl. Badan Hukum : .............................................................................................

e. Alamat Lengkap : Jl. ......................................................................................

RT ............... ; RW …...........

Kelurahan …………………..........................................

Kecamatan ................................................................

No. Telepon/HP dan Fax : …………………….…….(wajib diisi)

E–mail : ........................................................................

f. Kabupaten/Kota : .............................................................................................(coret yg tdk perlu)

g. Provinsi : .............................................................................................

2. Nama Pengurus (periode th. .............. s/d th. .............)(dapat disesuaikan dng susunan pengurus koperasi ybs.)

a. Ketua : ............................................................................................

b. Sekretaris : ............................................................................................

c. Bendahara : ............................................................................................

3. Nama Pengawas (periode th. .............. s/d th. .............)(dapat disesuaikan dng susunan pengawas koperasi ybs.)

a. Ketua : ............................................................................................

b. Anggota : ............................................................................................

c. Anggota : ............................................................................................

13

FORMULIR 4

(No. 4 dstnya posisi data per 31 Desember 2011 ; kecuali disebutkan lain)

4. Keanggotaan (orang)

No. Status Laki–laki Perempuan Jumlah

1.a. Anggota

terdiri atas :

1.b. Pelaku Usaha Mikro

1.c. Pelaku Usaha Kecil

2. Non Anggota

Keterangan :No. 2. Non Anggota adalah individu yang belum melunasi Simpanan Pokok atau belum tercatat sebagai anggota koperasi tetapi sudah mendapatkan pelayanan dari koperasi.

5. Modal Sendiri

a. Simpanan Pokok, : Rp. ………………………………….

b. Simpanan Wajib, : Rp. ………………………………….

c. Simpanan Sukarela, : Rp. ………………………………….

d. Dana Cadangan, : Rp. ………………………………….

e. Hibah, : Rp. ………………………………….

f. Donasi, : Rp. …………………………………. Jumlah Modal Sendiri : Rp. ………………………………….

6. Modal Pinjaman (Modal Luar)

a. Dari Anggota Koperasi ybs. : Rp. ………………………………….

b. Dari Anggota Koperasi Lain, : Rp. ………………………………….

c. Dari Koperasi Lain, : Rp. ………………………………….

d. Kredit dari Bank, : Rp. ………………………………….

e. Kredit dari LKNB, : Rp. ………………………………….

f. Modal Penyertaan, : Rp. ………………………………….

g. Bantuan dari pemerintah, : Rp. ………………………………….

h. Lain –lain, : Rp. …………………………………. Jumlah Modal Pinjaman : Rp. ………………………………….(LKNB : Lembaga Keuangan Non Bank, Lembaga Keuangan Mikro, dan sejenisnya. Bantuan dari pemerintah misalnya, Dana Bergulir dari instansi pemerintah selain Kementerian KUKM)

7. Jumlah karyawan : ……………..... orang (tetap dan tidak tetap)

14

8. Kegiatan Usaha Koperasi(sebutkan nama kegiatan usaha sesuai dengan nama unit yang ada di koperasi ini)

a. Usaha Pokok, : ............................................................................................

b. Usaha Lain–lain : ............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

9. Nilai Asset : Rp. ………………………………….

10. Nilai Volume Usaha : Rp. ………………………………….

a. Usaha Pokok, : ............................................................................................

b. Usaha Lain–lain (Total) : ............................................................................................

Apabila koperasi ini adalah KSP nyatakan di bawah ini bagaimana KSP menetapkan volume usaha tersebut dan berapa besar rata–rata non performing loan (NPL) atau persentase kredit/pinjaman yg diberikan mengalami kemacetan.

…………………………………………………………………………………….………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………....

11. Status kantor koperasi : (Milik koperasi/Milik Pengurus/Sewa/Kontrak)(coret yang tidak perlu, bila sewa atau kontrak sebutkan jangka waktu s/d th. berapa)

Sewa / Kontrak dari th. ……………… s/d th. …………………....

12. Nama Bank Referensi :(wajib melampirkan norek bank dan surat keterangan dari bank referensi bahwa norek tabungan atau giro tsb atas nama koperasi dan masih aktif)

a. Bank : ……………………………………………………………………………………………………………………….

b. Nomor Rekening : ………………………………………….…………………………………………………………

13. Perijinan Usaha yang masih berlaku dan wajib melampirkan foto copynya(sebutkan ijin usaha apa saja yang dimiliki dan wajib melampirkan NPWP Nasional dng 15 digit)

a. NPWP (Nasional), No. : ……………………………….., tgl. ………………………………..

b. SIUP, No. : …………………………………., tgl. ………………………………………………….

c. ………………………………..

15

d. ………………………………..

e. ………………………………..

f. ………………………………..

Data profil koperasi yang disebutkan disini adalah sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya, kami bersedia dilakukan pembatalan baik sebagai Koperasi CALON Peserta Program, maupun sebagai Koperasi Peserta Program, termasuk menanggung risiko hukum dan mengembalikan dana yang sudah diterima, apabila ternyata sebagian atau seluruh data ini bertentangan dengan kondisi yang sebenarnya. Demikian pula, kami tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun di kemudian hari apabila tidak terpilih sebagai Koperasi Peserta Program.

……………………………, ……………………… 2012.

PENGURUS KOPERASI …………………………………….

(Nama, ttd & cap)

------------------------------- ------------------------------- Ketua Sekretaris

16

CONTOH Surat Keterangan dari Bank Referensi yang menyatakan kebenaran Nomor Rekening atas nama Koperasi Peserta Program dan masih aktif. (format dapat dirubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi yang akan disampaikan)

PT. BANK ............................ (sesuai KOP Surat Bank ybs)

Nomor : ……………….................................…………… ….....………., tgl. …....………….. 2012Lampiran : ……………….......................................……..Perihal : Keterangan Nomor Rekening

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa,

Nama Koperasi : ……………………………………………………………………………..………...........................

Nomor dan Tanggal Badan Hukum : ……………………………………………………………………………………

Alamat Kantor : ………………………………..………......................................................................................................

adalah benar nasabah kami, pada Kantor Cabang/Kas (coret yang tidak perlu dan sebutkan nama

lokasinya) ………………………………..………........ dengan nomor rekening Tabungan/Giro (coret yang tidak

perlu) ………..…………………………..………..............

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk melengkapi persyaratan sebagai Koperasi Peserta Program Bantuan Pengembangan Koperasi Perkotaan dan Perdesaan TA. 2012.

Demikian, surat keterangan ini diterbitkan tanpa ikatan apapun dengan bank kami.

Yang menerangkan, (tanda tangan, cap, dan sebutkan nama serta jabatan pemberi keterangan)

………………………..…………………

17

FORMULIR 5

CONTOH Surat Permohonan Pencairan Bantuan Dana dari Pengurus Koperasi Peserta Program kepada Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Kementerian Koperasi dan UKM.


Nomor : ……………………………………………………Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan Pencairan Dana Program


Kepada Yth.Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Kementerian Koperasi dan UKM cq. Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Pembiayaan.

di Jakarta.

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Keputusan Deputi Bidang Pembiayaan a/n Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Nomor : …../Kep/Dep.3/……/2012, tanggal …….. 2012 tentang

Penetapan Nama–nama Koperasi Peserta Program Bantuan Pengembangan Koperasi Perkotaan dan Perdesaan, kami yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ........................................................................................................Jabatan pada koperasi : ........................................................................................................KTP Nomor : ........................................................................................................Alamat Kantor : …....................................................................................................Diangkat berdasarkan Keputusan RAT, Nomor : .........................................., tanggal ......................

Mengajukan permohonan pencairan dana Program Bantuan Pengembangan Koperasi

Perkotaan dan Perdesaan TA. 2012 sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Dana dimaksud agar ditransfer ke rekening kami nomor : ……………………… atas nama Koperasi …………………. pada Bank …………………… (sebutkan lengkap Kantor Cabang atau Kantor Kas di kota mana dan lampirkan copy NPWP dan Surat Keterangan Bank ttg Nomor rekening)

Demikian permohonan ini disampaikan agar menjadi maklum, atas perhatiannya kami

mengucapkan terimakasih.……………. , ………………………… 2012

Pengurus Koperasi .………………(meterai Rp. 6.000,-,

cap/ stempel koperasi & t td)

------------------------------Ketua

--------------------------------Bendahara

18

FORMULIR 7

FORMULIR 6

CONTOH Berita Acara Penarikan Bantuan Dana ditandatangani oleh Pengurus Koperasi Peserta Program


BERITA ACARA PENARIKAN DANAPROGRAM BANTUAN PENGEMBANGAN KOPERASI

PERKOTAAN DAN PERDESAAN, TA. 2012.No. …………………………..

Pada hari ini senin....... *)

., tanggal tiga puliuh...... *)

, bulan januari ........ *)

, tahun 2012

(**)30

......01,......,2012......) bertempat di Kantor Koperasi Sendang Sawit Jaya ....... ***)

, kami yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ........................................................................................................Jabatan pada koperasi : KetuaNomor KTP : ........................................................................................................Alamat : ........................................................................................................Diangkat berdasarkan Keputusan RAT, Nomor : .........................................., tanggal, ......................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah menerima Bantuan Dana Program Bantuan Pengembangan Koperasi Perkotaan dan Perdesaan TA. 2012 berupa uang tunai sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) yang telah ditransfer ke rekening Koperasi ......... pada Bank ............................ nomor rekening ............................Bersamaan dengan diterimanya Bantuan Dana Program Pengembangan Koperasi Perkotaan dan Perdesaan, maka kami, selaku Pengurus Koperasi …........................... bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan bantuan dana tersebut sesuai Peraturan Deputi Bidang Pembiayaan Nomor : 05/Per/Dep.3/ I /2012, tanggal 20 Januari 2012 tentang Petunjuk Teknis Program Bantuan Pengembangan Koperasi Perkotaan dan Perdesaan TA. 2012, dan peraturan perundang–undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………, ……………………2012PENGURUS KOPERASI …………………………………………

-------------------------------Ketua

-------------------------------Bendahara

Keterangan :*) Diisi/diketik dengan huruf KAPITAL/BESAR;**) Diisi/diketik dengan ANGKA***) Diisi dengan nama Kota/tempat domisili koperasi ybs.

19

Kwitansi Penerimaan Bantuan Dana yang ditandatangani oleh Ketua dan Bendahara Koperasi.


KWITANSI

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kementerian Koperasi dan

Usaha Kecil dan Menengah di Jakarta.

Banyaknya Uang : Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)

Untuk Pembayaran : Program Bantuan Pengembangan Koperasi Perkotaan dan

Perdesaan TA. 2012 untuk,

Koperasi ……………...............................................................................................................................................................Nomor dan Tgl. Badan Hukum : ………………...........................................................................................................

Alamat : ….............................................................................................…………………........................................................

Kabupaten/Kota : …………………….……………………………………………………

berdasarkan Berita Acara Penarikan Dana nomor : …………………..…………………..........................,

tanggal ……….................................... dan sesuai Surat Keputusan Deputi Bidang Pembiayaan

Nomor : ......./Kep/Dep.3/...../2012 tanggal ................................ tentang Penetapan Nama–nama

Koperasi Peserta Program Bantuan Pengembangan Koperasi Perkotaan dan Perdesaan

TA. 2012.

………………………………, ……………………2012

PENGURUS KOPERASI …………………………………………

(meterai Rp. 6.000,-, cap/stempel koperasi dan ttd)

------------------------------- -------------------------------Ketua Bendahara

20

FORMULIR 8

formulir utk juknis bansos kotdes 2012

Documents