formulir pencairan bansos(1)

CONTOH Surat Permohonan Koperasi Calon Peserta Program kepada Menteri cq. Deputi untuk diusulkan sebagai Koperasi Peserta Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan. (format surat dapat dirubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi surat yang akan disampaikan)

KOPERASI ............................ (sesuai KOP Surat koperasi ybs)

Nomor : ……………………………………………………Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan untuk Mengikuti Program

Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan.

Kepada Yth.Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah RIcq. Deputi Bidang PembiayaanJl. HR. Rasuna Said Kav.3-4, Kuningan, Jakarta SelatanPO BOX 1900 JKP 10019di

Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini, kami Pengurus Koperasi ……………………………………. dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diikutsertakan dalam Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan pada Deputi Bidang Pembiayaan, Kementerian Koperasi dan UKM. Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen/ data pendukung yang terkait dengan permohonan ini.

Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dokumen/data terlampir adalah sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya. Selanjutnya, apabila koperasi kami tidak terpilih, maka kami tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun di kemudian hari.

…………..……………….., …. ………………….…. 201..Pengurus Koperasi ………………….………

Ketua, Bendahara, Sekretaris,

(Nama, ttd dan cap)

( ............................ ) ( ............................ ) ( ............................ )

Tembusan Yth :1. SKPD Provinsi/DI ................................................... (wajib disampaikan);2. SKPD Kabupaten/Kota ........................................ (wajib disampaikan).

FORMULIR A-1

CONTOH Surat Permohonan Koperasi Calon Peserta Program kepada SKPD Provinsi/DI untuk diusulkan sebagai Koperasi Peserta Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan. (format surat dapat dirubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi surat yang akan disampaikan)




Kepada Yth.Kepala Dinas Yang Membidangi Koperasi dan UMKMProvinsi/DI ....................................................................Jl. .................................................................................di

....................................

Dengan hormat,

Bersama ini, kami Pengurus Koperasi ……………………………………. dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diikutsertakan dalam Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan pada Deputi Bidang Pembiayaan, Kementerian Koperasi dan UKM.

Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen/data pendukung yang terkait dengan permohonan ini untuk dapat dipergunakan sebagai bahan mengikuti seleksi dan diusulkan sebagai peserta program kepada Menteri Negara Koperasi dan UKM cq. Deputi Bidang Pembiayaan.




(Nama, ttd dan cap)

( ............................ ) ( ............................ ) ( ............................ )

Tembusan Yth :1. Deputi Bidang Pembiayaan; (wajib disampaikan)2. SKPD Kabupaten/Kota ........................................ (wajib disampaikan)

FORMULIR A-2

CONTOH Surat Permohonan Koperasi Calon Peserta Program kepada SKPD Kabupaten/Kota untuk diusulkan sebagai Koperasi Peserta Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan. (format surat dapat dirubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi surat yang akan disampaikan)




Kepada Yth.Kepala Dinas Yang Membidangi Koperasi dan UMKMKabupaten/Kota ..........................................................Jl. .................................................................................di

....................................

Dengan hormat,

Bersama ini, kami Pengurus Koperasi ……………………………………. dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diikutsertakan dalam Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan pada Deputi Bidang Pembiayaan, Kementerian Koperasi dan UKM.

Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen/data pendukung yang terkait dengan permohonan ini untuk dapat dipergunakan sebagai bahan mengikuti seleksi dan diusulkan sebagai peserta program kepada Menteri Negara Koperasi dan UKM cq. Deputi Bidang Pembiayaan melalui SKPD Provinsi/DI........................................




(Nama, ttd dan cap)

( ............................ ) ( ............................ ) ( ............................ )Tembusan Yth :1. Deputi Bidang Pembiayaan; (wajib disampaikan)2. SKPD Provinsi/DI ........................................ (wajib disampaikan)

FORMULIR A-3

CONTOH Surat Pengusulan dari SKPD Kab/Kota kepada Provinsi/DI, yang mengusulkan Koperasi Calon Peserta Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan, yang telah diseleksi. (format surat dapat dirubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi surat yang akan disampaikan)

PEMERINTAH ***) ............................SKPD ***) Kab/Kota............................................... (sesuai KOP Surat SKPD ybs)



Kepada Yth.Kepala Dinas Yang Membidangi Koperasi dan UMKMProvinsi/DI ....................................................................Jl. .................................................................................di

....................................

Dengan hormat,

Bersama ini, kami mengusulkan nama–nama koperasi (Primer Kabupaten/Kota) Calon Peserta Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan pada Deputi Bidang Pembiayaan, Kementerian KUKM yang telah kami seleksi sesuai Peraturan Deputi Bidang Pembiayaan Nomor : 12/Per/Dep.3/I/2013 Tanggal 17 Januari 2013 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan.

A. Koperasi Wanita/ PERKASSA1. Nama koperasi : ...............................................................................................................

Nomor/Tgl/BH : ...............................................................................................................Alamat : ...............................................................................................................

2. dstnya. ..........................................................................................................................................................................

B. Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan1. Nama koperasi : ...............................................................................................................


2. dstnya. ............................................................................................................................................................................

Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen/ data pendukung yang terkait dengan permohonan ini.

Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dokumen/data terlampir adalah sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

…………..……………….., …. ………………….…. 201..

Kepala Dinas Koperasi dan UKM, Kab/Kota ...................................................

(Nama, ttd dan cap)NIP……………

Tembusan :Deputi Bidang Pembiayaan ................................................... (wajib disampaikan)

FORMULIR A-4

CONTOH Surat Pengusulan dari SKPD Provinsi/DI kepada DEPUTI, yang mengusulkan Koperasi CALON Peserta Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan, hasil seleksi SKPD Kabupaten/Kota dan SKPD Provinsi/DI). (format surat dapat dirubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi surat yang akan disampaikan)

PEMERINTAH ***) ............................SKPD ***) Provinsi/DI............................................... (sesuai KOP Surat SKPD ybs)




Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini, kami mengusulkan nama–nama koperasi (Primer Provinsi/DI dan Primer Kabupaten/Kota) Calon Peserta Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan pada Deputi Bidang Pembiayaan Kementerian KUKM, hasil seleksi sesuai Peraturan Deputi Bidang Pembiayaan Nomor : 12/Per/Dep.3/I/2013 Tanggal 17 Januari 2013 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan.



2. dstnya. ..........................................................................................................................................................................



2. dstnya. ............................................................................................................................................................................



…………..……………….., …. ………………….…. 201..Kepala Dinas Koperasi dan UKM, Provinsi/DI...................................................


Tembusan :SKPD Kabupaten/Kota ................................................... (wajib disampaikan)

.

FORMULIR A-5

CONTOH Surat Pengusulan dari Deputi Bidang Kelembagaan KUMKM kepada DEPUTI, yang mengusulkan Koperasi Calon Peserta Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan, hasil seleksi SKPD Kabupaten/Kota dan SKPD Provinsi/DI). (format surat dapat dirubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi surat yang akan disampaikan)

KOP SURAT INSTANSI/LEMBAGA (Sesuai Instansi/Lembaga ybs)




Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini, kami mengusulkan nama–nama koperasi (Primer Nasional) Calon Peserta Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan pada Deputi Bidang Pembiayaan Kementerian KUKM, hasil seleksi sesuai Peraturan Deputi Bidang Pembiayaan Nomor : 12/Per/Dep.3/I/2013 Tanggal 17 Januari 2013 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan.



2. dstnya. ..........................................................................................................................................................................



2. dstnya. ............................................................................................................................................................................



…………..……………….., …. ………………….…. 201..Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM


Tembusan :Menteri Negara Koperasi dan UKM.

FORMULIR A-6

CONTOH Berita Acara Rapat/Notulen Rapat Pengurus (format dapat dirubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi yang akan disampaikan)


NOTULEN RAPAT PLENO PENGURUS

Pada hari ini ....... *)

., tanggal ...... *)

, bulan ........ *)

, tahun................... *)

(......,......,201... **)

) bertempat

di ........................................ ***)

, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .............................................................................................Jabatan : .............................................................................................

2. Nama : .............................................................................................Jabatan : .............................................................................................

3. Nama : .............................................................................................Jabatan : .............................................................................................

Bersama ini menyatakan kesepakatan dan keputusan Rapat Pengurus sebagai berikut bahwa :1. Kami bersepakat mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Bantuan

Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan pada Deputi Bidang Pembiayaan, Kementerian Koperasi dan UKM;

2. Kami bersepakat menyerahkan dokumen usulan sebagai Calon Peserta Program dan permohonan pencairan dana sesuai persyaratan/ketentuan dan batas waktu yang ditetapkan oleh Deputi Bidang Pembiayaan, Kementerian Koperasi dan UKM.

3. Kami tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun apabila tidak terpilih sebagai Koperasi Peserta Program.

Demikian Notulen Rapat Pleno Pengurus ini disusun sesuai kondisi yang sesungguhnya.

......................., ................................. 201...

Pengurus Koperasi ..........................


( ............................ ) ( ............................ ) ( ............................ )

Keterangan :*) Diisi/diketik dengan huruf KAPITAL/BESAR;**) Diisi/diketik dengan ANGKA***) Diisi dengan nama Kota/tempat domisili koperasi ybs.

FORMULIR A-7

Profil Koperasi CALON Peserta Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan, yang berisi data kelembagaan dan usaha.


PROFIL SEBAGAI KOPERASI CALON PESERTAProgram Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta

Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan Periode Tahun ...........

1. Profil Umum

a. Nama Koperasi : ............................................................................................

b. Tanggal Berdiri : ............................................................................................

c. No. & Tgl. Akta Pendirian (Notaris) : .............................................................................................

d. No & Tgl. Badan Hukum : .............................................................................................

e. Alamat Lengkap : Jl. ......................................................................................

RT ............... ; RW …...........

Kelurahan …………………..........................................

Kecamatan ................................................................

No. Telepon/HP dan Fax : …………………….…….(wajib diisi)

E–mail : ........................................................................

f. Kabupaten/Kota : .............................................................................................(coret yg tdk perlu)

g. Provinsi : .............................................................................................

h. Peserta Program : 1). Koperasi Wanita/ PERKASSA(pilih salah satu) 2). Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan

2. Nama Pengurus (periode th. .............. s/d th. .............)(dapat disesuaikan dng susunan pengurus koperasi ybs.)

a. Ketua : ............................................................................................

b. Sekretaris : ............................................................................................

c. Bendahara : ............................................................................................

3. Nama Pengawas (periode th. .............. s/d th. .............)(dapat disesuaikan dng susunan pengawas koperasi ybs.)

a. Ketua : ............................................................................................

b. Anggota : ............................................................................................

c. Anggota : ............................................................................................

FORMULIR A-8

(No. 4 dstnya posisi data tahun ......... (data terbaru/terkini); kecuali disebutkan lain)

4. Keanggotaan (orang)

No. Status Laki–laki Perempuan Jumlah

1.a. Anggota

terdiri atas :

1.b. Pelaku Usaha Mikro

1.c. Pelaku Usaha Kecil

2. Calon Anggota

Keterangan :No. 2. Calon Anggota adalah individu yang belum melunasi Simpanan Pokok.

5. Modal Sendiri

a. Simpanan Pokok, : Rp. ………………………………….

b. Simpanan Wajib, : Rp. ………………………………….

c. Simpanan Sukarela, : Rp. ………………………………….

d. Dana Cadangan, : Rp. ………………………………….

e. Hibah, : Rp. ………………………………….

f. Donasi, : Rp. …………………………………. Jumlah Modal Sendiri : Rp. ………………………………….

6. Modal Pinjaman (Modal Luar)

a. Dari Anggota Koperasi ybs. : Rp. ………………………………….

b. Dari Anggota Koperasi Lain, : Rp. ………………………………….

c. Dari Koperasi Lain, : Rp. ………………………………….

d. Kredit dari Bank, : Rp. ………………………………….

e. Kredit dari LKNB, : Rp. ………………………………….

f. Modal Penyertaan, : Rp. ………………………………….

g. Bantuan dari pemerintah, : Rp. ………………………………….

h. Lain –lain, : Rp. …………………………………. Jumlah Modal Pinjaman : Rp. ………………………………….(LKNB : Lembaga Keuangan Non Bank, Lembaga Keuangan Mikro, dan sejenisnya. Bantuan dari pemerintah misalnya, Dana Bergulir dari instansi pemerintah selain Kementerian KUKM)

7. Jumlah karyawan : ……………..... orang (tetap dan tidak tetap)

8. Kegiatan Usaha Koperasi(sebutkan nama kegiatan usaha sesuai dengan nama unit yang ada di koperasi ini)

a. Usaha Pokok, : ............................................................................................

b. Usaha Lain–lain : ............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

9. Nilai Asset : Rp. ………………………………….

10. Nilai Volume Usaha : Rp. ………………………………….

a. Usaha Pokok, : ............................................................................................

b. Usaha Lain–lain (Total) : ............................................................................................

Apabila koperasi ini adalah KSP nyatakan di bawah ini bagaimana KSP menetapkan volume usaha tersebut dan berapa besar rata–rata non performing loan (NPL) atau persentase kredit/pinjaman yg diberikan mengalami kemacetan.

…………………………………………………………………………………….………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………....

11. Status kantor koperasi : (Milik koperasi/Milik Pengurus/Sewa/Kontrak)(coret yang tidak perlu, bila sewa atau kontrak sebutkan jangka waktu s/d th. berapa)

Sewa / Kontrak dari th. ……………… s/d th. …………………....

12. Nama Bank Referensi :(wajib melampirkan norek bank dan surat keterangan dari bank referensi bahwa norek tabungan atau giro tsb atas nama koperasi dan masih aktif)

a. Bank : ……………………………………………………………………………………………………………………….

b. Nomor Rekening : ………………………………………….…………………………………………………………

13. Perijinan Usaha yang masih berlaku dan wajib melampirkan foto copynya(sebutkan ijin usaha apa saja yang dimiliki dan wajib melampirkan NPWP Nasional dng 15 digit)

a. NPWP (Nasional), No. : ……………………………….., tgl. ………………………………..

b. SIUP, No. : …………………………………., tgl. ………………………………………………….

c. ………………………………..

d. ………………………………..

e. ………………………………..

f. ………………………………..

Data profil koperasi yang disebutkan disini adalah sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya, kami bersedia dilakukan pembatalan baik sebagai Koperasi CALON Peserta Program, maupun sebagai Koperasi Peserta Program, termasuk menanggung risiko hukum dan mengembalikan dana yang sudah diterima, apabila ternyata sebagian atau seluruh data ini bertentangan dengan kondisi yang sebenarnya. Demikian pula, kami tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun di kemudian hari apabila tidak terpilih sebagai Koperasi Peserta Program.

……………………………, ……………………… 201...

PENGURUS KOPERASI …………………………………….

(Nama, ttd & cap)

------------------------------- ------------------------------- Ketua Sekretaris

CONTOH Surat Pernyataan bertanggungjawab dari Koperasi Peserta Program terhadap kebenaran data, informasi, dan kelengkapan administrasi yang diberikan dalam tahap seleksi, pencairan dan penggunaan dana (format dapat dirubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi yang akan disampaikan)

"KOP" KOPERASI ............................ (sesuai KOP Surat koperasi ybs)

NOMOR BADAN HUKUM :............, TANGGAL BADAN HUKUM ......................JL ................................, KEC....................KAB/KOTA................... PROVINSI....................

SURAT PERNYATAANPada hari ini .......

*)., tanggal ......

*), bulan ........

*), tahun...................

*) (......,......,201...

**)) bertempat

di ........................................ ***)


Nama : ............................................................................Jabatan Pada Koperasi : KetuaKTP Nomor : ............................................................................Alamat : ............................................................................

Nama : ............................................................................Jabatan Pada Koperasi : SekretarisKTP Nomor : ............................................................................Alamat : ............................................................................

Nama : ............................................................................Jabatan Pada Koperasi : BendaharaKTP Nomor : ............................................................................Alamat : ............................................................................

FORMULIR A-9

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Koperasi ...................................., Nomor Badan Hukum .................., alamat ........................dengan ini menyatakan bertanggungjawab secara penuh terhadap kebenaran data, informasi, dan kelengkapan administrasi yang diberikan dalam tahap seleksi, pencairan dan penggunaan dana Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan sesuai dengan rencana penyaluran bantuan dana kepada perempuan pelaku usaha mikro/ anggota koperasi berdasarkan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

......................., ................................. 201...

Pengurus Koperasi ..........................


( ............................ ) ( ............................ ) ( ............................ )

Mengetahui :

Kepala Dinas Koperasi dan UKM, Provinsi/DI/Kab/Kota................................

...................................................(Nama, ttd dan cap)


CONTOH Surat Permohonan Pencairan Bantuan Dana dari Pengurus Koperasi Peserta Program kepada Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Kementerian Koperasi dan UKM.


Nomor : ……………………………………………………Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan Pencairan Dana Program

Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan TA. 2013

Kepada Yth.Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Pembiayaan.di Jakarta.

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen, Deputi Bidang Pembiayaan Nomor : 522/Kep/PPK-Dep.3/X/2013, tanggal 28 Oktober 2013 tentang Penetapan Nama-Nama Koperasi Penerima Bantuan Dana Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan dan Perdesaan Tahap Ke Sembilan, kami yang bertandatangan di bawah ini,

1. Nama : ........................................................................................................Jabatan pada koperasi : ........................................................................................................KTP Nomor : ........................................................................................................

Mengajukan permohonan pencairan dana Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan TA. 2013 sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Dana dimaksud agar ditransfer ke rekening kami nomor : .....……………………… atas nama Koperasi …………………. pada Bank …………………… (sebutkan lengkap Kantor Cabang atau Kantor Kas di kota mana dan lampirkan copy NPWP dan Surat Keterangan Bank ttg Nomor rekening)

Demikian permohonan ini disampaikan agar menjadi maklum, atas perhatiannya kami mengucapkan terimakasih.

07 November 2013Pengurus Koperasi Mutiara Pesisir

(meterai Rp. 6.000,-,cap/ stempel koperasi & t td)

(Ketua)(Bendahara)

CONTOH Berita Acara Penarikan Bantuan Dana ditandatangani oleh Pengurus Koperasi Peserta Program


FORMULIR B-2

FORMULIR B-1

BERITA ACARA PENARIKAN DANAProgram Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/

PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan, TA. 2013

No. ....../BA/KMP/XI/2013

Pada hari ini KAMIS*)

., tanggal TUJUH*)

, bulan SEBELAS *)

, tahun DUA RIBU TIGA BELAS

(07,11,2013**)

) bertempat di BANGKALAN ***)

, kami yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ........................................................................................................Jabatan pada koperasi : KetuaNomor KTP : ........................................................................................................Alamat : ........................................................................................................Diangkat berdasarkan Keputusan RAT, Nomor : .........................................., tanggal, ......................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah menerima Bantuan Dana Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan TA. 201..... berupa uang tunai sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) yang telah ditransfer ke rekening Koperasi ......................... pada Bank ............................ nomor rekening ............................Bersamaan dengan diterimanya Bantuan Dana Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan Dan Perdesaan, maka kami, selaku Pengurus Koperasi …......................................................... bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan bantuan dana tersebut sesuai Peraturan Deputi Bidang Pembiayaan Nomor : 12/Per/Dep.3/I/2013 Tanggal 17 Januari 2013 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan dan Perdesaan, dan peraturan perundang–undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 07 November 2013

Pengurus Koperasi Mutiara Pesisir Desa Kelampis Barat KEC. Kelampis


(Ketua)(Sekretaris) (Bendahara)

Mengetahui :Kepala Dinas Koperasi dan UKM

KM, Kab/...................................................

(Nama, ttd dan cap)

Kuitansi Penerimaan Bantuan Dana yang ditandatangani oleh Ketua, Sekretaris dan Bendahara Koperasi.


KUITANSI

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kementerian Koperasi dan

Usaha Kecil dan Menengah cq. Pejabat Pembuat Komitmen

di Jakarta.

Banyaknya Uang : Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)

Untuk Pembayaran : Program Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan

Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan dan

Perdesaan, TA 2013 untuk,

Koperasi ……………...............................................................................................................................................................Nomor dan Tgl. Badan Hukum : ………………...........................................................................................................

Alamat : ….............................................................................................………………….........................................................

Kabupaten/Kota : …………………….………………………………………………….........................................................…

berdasarkan Berita Acara Penarikan Dana nomor : …………………..…………………..........................,

tanggal 07-11-2013 dan sesuai Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen, Deputi Bidang

Pembiayaan Nomor : 522/Kep/PPK-Dep.3/X/2013, 28-Oktober-2013 tentang Penetapan

Nama-Nama Koperasi Penerima Bantuan Dana Program Bantuan Dana Bagi

Pengembangan Koperasi Wanita/PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan dan Perdesaan

Tahap Ke Sembilan

Bangkalan,07 November 2013Pengurus Koperasi Mutiara Pesisir


(Ketua)(Sekretaris) (Bendahara)

Mengetahui :

Kepala Dinas Koperasi dan UKM, Kab/Bangkalan

...................................................(Nama, ttd dan cap)

FORMULIR B-3

CONTOH Surat Keterangan dari Bank Referensi yang menyatakan kebenaran Nomor Rekening atas nama Koperasi Peserta Program dan masih aktif. (format dapat dirubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi yang akan disampaikan)

PT. BANK ............................ (sesuai KOP Surat Bank ybs)

Nomor : ……………….................................…………… ….....………., tgl. …....………201......Lampiran : ……………….......................................……..Perihal : Keterangan Nomor Rekening

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa,

Nama Koperasi : ……………………………………………………………………………..………...........................

Nomor dan Tanggal Badan Hukum : ……………………………………………………………………………………

Alamat Kantor : ………………………………..………......................................................................................................

adalah benar nasabah kami, pada Kantor Cabang/Kas (coret yang tidak perlu dan sebutkan nama

lokasinya) ………………………………..………........ dengan nomor rekening Tabungan/Giro (coret yang tidak

perlu) ………..…………………………..………..............

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk melengkapi persyaratan sebagai Koperasi Peserta Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan dan Perdesaan TA. 201....

Demikian, surat keterangan ini diterbitkan tanpa ikatan apapun dengan bank kami.

Yang menerangkan,

(tanda tangan, cap, dan sebutkan nama serta jabatan pemberi keterangan)

………………………..…………………

FORMULIR B-4

CONTOH Pernyataan Bertanggung Jawab oleh Koperasi (format dapat dirubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi yang akan disampaikan)


SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB

Pada hari ini KAMIS*)

., tanggal TUJUH *)

, bulan NOVEMBER *)

, tahun DUA RIBU TIGA BELAS*)

(07,11,2013 **)

) bertempat di BANGKALAN ***)


1. Nama : .............................................................................................Jabatan : .............................................................................................

2. Nama : .............................................................................................Jabatan : .............................................................................................

3. Nama : .............................................................................................Jabatan : .............................................................................................

Bersama ini kami menyatakan bahwa dengan telah direalisasikannya Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan dan Perdesaan maka kami akan bertanggung jawab penuh atas penyaluran atau penggunaan dana program sesuai peruntukannya, serta bersedia menggganti kerugian atas penyimpangan dan/atau penyalahgunaan dana program.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.

Bangkalan, 07 November 2013

Pengurus Koperasi Wanita Mutiara Pesisir


( ............................ ) ( ............................ ) ( ............................ )

FORMULIR B-5

s

CONTOH Pernyataan Bertanggung Jawab oleh Dinas (format dapat dirubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi yang akan disampaikan)

PEMERINTAH ***) ............................SKPD ***) Provinsi/DI/Kabupaten/Kota............................................... (sesuai KOP Surat SKPD ybs)

SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB

Pada hari ini ....... *)

., tanggal ...... *)

, bulan ........ *)

, tahun................... *)

(......,......,201... **)

) bertempat

di ........................................ ***)


Nama : .............................................................................................Jabatan : .............................................................................................Alamat : .............................................................................................

Bersama ini kami menyatakan data usulan Koperasi Calon Peserta Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Perkotaan dan Perdesaan yang kami sampaikan adalah benar dan telah memenuhi persyaratan serta hasil seleksi dan penilaian atas kelayakan Koperasi Calon Peserta Program.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.

…………..……………….., …. ………………….…. 201..

Kepala Dinas Koperasi dan UKM, Provinsi/DI/Kab/Kota ...................................................

(Nama, ttd dan cap)


FORMULIR B-6

formulir pencairan bansos(1)

Documents