SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama____________________________, umur_____ tahun,Laki-laki/perempuan*, alamat________________________________________________________,Dengan ini menyatakan

PENOLAKAN

PENGOBATAN : _______________________________terhadap saya/ ______________________ saya* bernama ___________________________, Tgl lahir:………………, laki-laki/perempuan*, alamat ____________________________Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan sepertidi atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidakdilakukannya pengobatan tersebut.

Makassar, tanggal ______________, pukul ________

Yang menyatakan * Saksi :

(_________________) (________________) (_______________)