formulir pengajuan kewenangan klinis dokter spesialis anak

8/15/2019 Formulir Pengajuan Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Anak

1/8

FORM 3PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANAK

NAMA LENGKAP :

(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penama!an Ke"enangan Klinis

PETUNJUK :

D#KTER PEM#$#N :% Pemo!on !arus memiliki 'K#MPETEN(I PENU$) untuk setia* ke"enangan

klinis +ang dimintakan, 'Kom*etensi Penu!) artin+a - Dokter Pemo!on tidak memerlukan su*er.isi

dalam melakukan tindakan klinis/ Dokter Pemo!on mengisi '0AGIAN I) sa1a - kemudian melengka*i kolom

'K#MENTAR) dan menanda2tanganin+a *ada ak!ir '0AGIAN I)

3 Tandai dengan TI4K 567 *ada kolom +ang ertanda 'DIMINTAKAN)8 dan tandai

dengan 4R#(( 597 a*aila tidak dimintakan (etia* 'Ke"enangan Klinis) +ang diminta !arus diuktikan dengan ukti2ukti

se*erti +ang ter;antum dalam masing, ke"enangan klinis dia"a! ini 5ila

*erlu 'ENANGAN KLINI(

No. Rincian Kewenangan Klinis

Kemampuan Klinis

Diminta Disetujui

1 2 3 4

Congenital Disorders

1 Esophagial atresia

2 Intestinal atresia

3 Anal atresia


2/8

4 Diapragmatic hernia (congenital )

5 Pyloric stenosis

Gastro-Hepatology6 Gastro-enteritis

Gastro-enteritis !engan !ehi!rasi

" #orms

$ Dehy!ration

1% &ala'sor'sion

11 oo! intolerance

12 Acte a'!omen

13 Iles

14 Peritonitis t'erclosis

15 Peritonitis pancreatitis

16 Intssssception1 &alrotation

1" *m'ilical hernia

1$ &ec+ell,s !ierticlm

2% .rohn,s !isease

21 *lceratie colitis

22 /irschsprng,s !isease

23 0iliary atresia

24 /epatitis

25 eye,s syn!rome

26 .irrhosis o the lier 2 oo! allergy

Endrocrinological Disorders

2" IDD&

Disorders of Newborns

2$ /ypothermia

3% 0acteraemia an! septicemia

31 espiratory stress syn!rome

32 0ronchoplmonary !ysplasia

33 Aspiration pnemonia

34 Pnemo thora+

35 Apnea attac+s

36 an!ice o ne'orn

3 eere neonatal an!ice (+ern icters)

3" /ypoglycemia

3$ .hil! o !ia'etic mother

4% 7eonatal conlsion

41 7ecroti8ing enterocolitis

42 etinopathy o prematrity

43 Anemia

44 hess incompati'ility

45 0loo! grop incompati'ility46 9itamine + !eicieny


3/8

4 .ere'ral hemorrhage

4" .onctiitis

4$ Inection o m'ilics5% !!en inant !eath syn!rome (si!s)

Nutritional Deficiency

51 &arasms

52 :ashior+or

53 9itamin !eiciencies

Cardiac Disorders

54 9D

55 AD

Pulmonology

56 *ncomplicate! Plmonary ;'erclosis

5 ;0. ith /I95" ;0. ith pnemothora+

5$ Acte 0ronchitis

6% 0ronchiolitis

61 0ronchial asthma

62 tats asmatics

63


4/8

"" Peroration

"$ alphingitis

$% Acte appen!icitis$1 Appen!icitis a'scess

$2 &esenteric liympha!enitis

Stomach and Duodenum

$3 Gastritis

$4 Gastric?!o!enal lcer

$5 Gastrointestinal 'lee!ing

$6 @ollinger-ellison syn!rome

$ &ollory eiss syn!rome

$" Gastroenteritis

$$ /epatitis A

1%% *ncomplicate! /epatitis 01%1 Actie /epatitis .

1%2 .olitis

1%3 7ecroti8ing enterocolitis

Nefrourologi

1%4 Acte renal ailre

1%5 .hronic renal ailre

1%6 7ephrotic syn!rome

1% Acte glomerlonephritis

1%" .hronic glomerlonephritis

1%$ Interstitial nephritis11% enal colic

111 *rinary stone !iseases ot rinary calcli

ithot colic

112 Polycystic +i!nays sympotomatic

113 *rinary tract inection

114 Acte t'lar necrosis

115 /orse shoe +i!ney

116 *ncomplicate! Pyelonephritis

11 *rinary incontinence

11" 7octrnal an! !imal enresis Pediatric Neurologic Disorders

11$ &eningitis

12% Encephalitis

121 .ere'ral a'scess

122 Epilepsi

123 Inantile spasms

124 Petit mal epilepsy

125 e'rile conlsion

126 Dchene msclar !ystrophy

12 Poliomyelitis

12" .ere'ral Palsy


5/8

12$ :ernicters

13% &ental etar!ation

131 Atism132 AD/D

Hematology

133 Aplastic?hypoplastic anemia

134 Iron !eiciency anemia

135 &acrocytic anemia

136 /emoglo'inopathy

13 Anemia associate! ith chronic !iseases

13" Polycytemia

13$ ;hrom'ocytopenia

14% ;hrom'ocytosis

141 /emophilia142 9on ille'ran!,s !isease

143 DI.

144 Agranlocytosis

145 /aemorheologic !isor!ers

146 Antiphospholipi! syn!rome

!nfectious Diseases

14 &eningitis

14" Encephalitis

14$ &alaria cere'ral

15% ;etans151 .ere'ral ;o>oplasmosis

152 ;'erclma

153 0rain a'scess

154 /I9 AID

Congenital Disorders

155 /y!rocephals

156 pina 'ii!a

15 Phenyl +etonria

Noses and Sinuses

15" Epista>is

15$ rncle o nose

16% Acte rhinitis (common col!)

161 9asomotor rhinitis

162 Allergic rhinitis

163 .hronic rhinitis

164 hinitis me!icamentosa

165 Acte rontal sinsitis

166 Acte ma>imallary sinsitis

16 Acte ethmoi!itis

16" .hronic sinsitis

16$ Deiation o nasal septm1% .hoanal atresia


6/8

11 oreign 'o!y in nose

"aryn# and Pharyn#

12 Pharyangitis13 ;onsilitis

14 /ypertrophy o a!enoi!s

15 Pse!o-croop acte epiglotitis

!mmunological$allergic %eaction

16 Atoimmne rhematological an!

atoimmne orthope!ic !isor!er

1 *ncomplicate!


7/8

K#MENTAR

(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN

(Dokter Pemohon)

TANGGAL

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DI(ETUJUI seagaimana *ermintaan

DI(ETUJUI dengan s+arat

DIT#LAK

K#MENTAR

NAMA KETUA K(M

(Nama)

TANDA TANGAN TANGGAL

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DI(ETUJUI seagaimana *ermintaan

DI(ETUJUI dengan s+arat

DIT#LAK


8/8

K#MENTAR

KETUA (U02K#MITE KREDEN(IAL(Nama)

TANDA TANGAN TANGGAL

formulir pengajuan kewenangan klinis dokter spesialis anak

Documents