8/17/2019 FORMULIR PENDAFTARAN SDS MEET 2015.doc

1/3

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

SDS MEET 2015

SOEDIRMAN DENTAL SCIENTIFIC MEETING Jl. Dr. Soeparno, a!p"# aran$%an$&al Ge'"n$ E, P"r%o&er(o

 Ja%a Ten$a) * In'one#+a o'e Po# 5-122

 Telp. 02/1 -3 Fa4. 02/1 21

6Ae#()e(+7 Den(+#(r8 9or Fa7+n$ Free Tra'e 2015:

 Judul Karya ; PENGGUNAAN MUSIK KLASIK DALAM MENURUNKANSEKRESI ACTH UNTUK MENGURANGI KECEMASAN

ANAK KETIKA MELAKUKAN PERAWATAN GIGI

Nama Instansi : Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas

Airlangga

Alamat Instansi : Jl. Meyjen. Pro. !r. Moesto"o No. #$ %ura&aya

'()*+-

Kategori om&a: iterature /evie0

1iodata Peserta

*. Ketua Kelom"ok  Na!a Len$&ap ; an$, 2- Apr+l15

Ala!a( (e!pa( (+n$$al ; D#n. ?a7e& R(=R%001=010 D#.Ga'+n$!an$" e7. Pera&a>. Jo!>an$

 J"r"#an @ Fa&"l(a# ; S1 Pen'+'+&an Do&(erG+$+ @ Fa&"(la#e'o&(eran G+$+

Un+er#+(a# ; Un+er#+(a# A+rlan$$a

No BP ; 0/535/5-

PAS FOTO

-

8/17/2019 FORMULIR PENDAFTARAN SDS MEET 2015.doc

2/3

E!a+l ;"rn+re#(+an+$!a+l.7o!

Fa7e>oo&= T%+((er ;)((p#;==%%%.9a7e>oo&.7o!="rn+.re#(+an+.

.Anggota Kelom"ok 

a2Anggota *

Na!a Len$&ap ; Fara D%+8an(+

 Jen+# ela!+n ; Te!pa(, (an$$al la)+r = U#+a ;

Ala!a( (e!pa( (+n$$al ;

 J"r"#an @ Fa&"l(a# ; S1 Pen'+'+&an Do&(erG+$+ @ Fa&"(la#e'o&(eran G+$+

Un+er#+(a# ; Un+er#+(a# A+rlan$$a

No BP ;

E!a+l ;Fa7e>oo&= T%+((er ;

&2Anggota

Na!a Len$&ap ; Er+n I!an+ar ?a#ar

 Jen+# ela!+n ; Pere!p"an

 Te!pa(, (an$$al la)+r = U#+a ; L"!aan$, 2-Sep(e!>er 1

Ala!a( (e!pa( (+n$$al ; Jalan Ma)a&a! R(.0R%.15 el. Jo$o(r"nanL"!aan$

 J"r"#an @ Fa&"l(a# ; S1 Pen'+'+&an Do&(erG+$+ @ Fa&"(la#e'o&(eran G+$+

PAS FOTO

-

PAS FOTO

-

8/17/2019 FORMULIR PENDAFTARAN SDS MEET 2015.doc

3/3

Un+er#+(a# ; Un+er#+(a# A+rlan$$a

No BP ; 0/22-2-122

E!a+l ;er+n+!an+ar>a#ar$!a+l.

7o!Fa7e>oo& = T%+((er ;)((p#;==%%%.9a7e>oo&.7o!=er+n.+!an+ar.>a#ar

https://www.facebook.com/erin.imaniar.basarhttps://www.facebook.com/erin.imaniar.basar