Meet the Expert

LASERASI PALPEBRA

Oleh

Rieke Arya Putri 0910312100

Rahimon Afif 1010313106

Rezi Amalia Putri 1110312003

Ranti Verdiana 1110312084

Preseptor :

dr. Hendriati Sp.M 

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat

dan karunia-Nya sehingga dapat menyelesaikan penulisan makalah ini dengan judul “Laserasi

Palpebra” dapat terselesaikan dengan baik. Makalah ini merupakan ini merupakan salah satu

syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kesehatan Mata di Fakultas

Kedokteran Universitas Andalas/ Rumah Sakit DR.M.Djamil Padang.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan.

Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran untuk menyempurnakan makalah

ini. Penulis juga berharap makalah ini dapat memberikan dan meningkatkan pengetahuan

serta pemahaman tentang Laserasi Palpebra, terutama bagi penulis sendiri dan bagi rekan-

rekan sejawat lainnya.

Padang, Oktober 2015

Penulis

2

BAB I

ANATOMI & FISIOLOGI PALPEBRA DAN APPARATUS LACRIMALIS

Palpebra

Palpebra berkembang dari lipatan kulit yang dapat bergerak oleh karena adanya otot

lurik. Otot-otot tersebut adalah muskulus orbicularis oculi yang mengelilingi bagian depan

mata, dan berfungsi untuk menutup mata. Disamping itu terdapat juga muskulus levator

palpebra yang berlekatan di sepanjang palpebra superior yang berfungsi untuk membuka.

Kontraksi muskulus orbicularis oculi menyebabkan palpebra menutup mata, dan kontraksi

muskulus levator palpebra menyebabkan elevasi palpebra superior untuk membuka mata.7

Palpebra melindungi bola mata dari kekeringan melalui reflex kedip sekitar 20-30

kali/menit dan menyebarkan air mata di permukaan anterior bola mata. Untuk menghindari

gambar yang buram, palpebra umumnya akan berkedip ketika bola mata bergerak ke posisi

baru untuk memfiksasi gambar.7,6

Palpebra terdiri dari lamella anterior dan posterior (Gambar 1) yang dipisahkan oleh

gray line. Berikut ini merupakan uraian lapisan palpebra.6,8

a. Lamella anterior terdiri dari :

Kulit yang merupakan lapisan tipis, yang memiliki vaskularisasi yang baik

Kelenjar keringat

Modifikasi kelenjar keringat (glandula ciliaris atau glands of Moll) dan kelenjar

sebaceous (glands of Zeis) di sekitar silia (bulu mata)

Serat otot lurik muskulus orbicularis oculi, yang secara secara aktif menutup mata

(diinervasi oleh nervus facialis)

Serat otot lurik muskulus levator palpebra, yang secara secara aktif membuka mata

(diinervasi oleh nervus occulomotorius)

b. Lamella posterior terdiri dari :

Tarsus merupakan rangka dan memberi bentuk pada palpebra.

Serat otot polos muskulus levator palpebra yang masuk ke dalam tarsus (muskulus

tarsalis). Muskulus tarsalis diinervasi oleh sistem saraf simpatis dan mengatur lebar

fissura palpebralis. Tonus simpatis yang tinggi menyebabkan kontraksi muskulus

tarsalis dan memperlebar fissura palpebralis, sebaliknya bila tonus simpatis rendah

menyebabkan relaksasi muskulus tarsalis dan mempersempit fissura palpebralis.

Konjunctiva palpebralis sangat kuat melekat pada tarsus.

3

Kelenjar sebaceous (glandula Meibom), merupakan struktur tubular yang tersusun

vertikal pada tarsus. Kelenjar ini berfungsi untuk memproduksi lipid yang berfungsi

mencegah penguapan air mata.

Silia (bulu mata) mengarah ke depan pada margo palpebralis. Pada palpebra superior,

sekitar 150 silia tersusun dalam tiga sampai empat baris; pada palpebra inferior, sekitar 75

silia tersusun dalam dua baris. Sama halnya alis, silia mencegah debu dan keringat masuk ke

dalam mata. Septum orbitalis terletak di antara tarsus dan tepi orbita. Terdapat selaput

membranosa pada jaringan ikat palpebra yang melekat pada tepi orbita yang menahan orbital

fat.6

Gambar 1. Potongan Sagital Palpebra Superior(dikutip dari kepustakaan 6)

Fissura palpebralis adalah ruang antara palpebra superior dan inferior. Fissura

palpebralis berbentuk elips ketika mata terbuka. Commisura (canthus) berada di bagian sudut

medial dan lateral di mana palpebra bertemu. Commisura medialis, yang lebih luas dibanding

commisura lateralis, dicirikan dengan bentuk yang lebih kecil, kemerahan, dan berelevasi

disebut sebagai caruncula lacrimalis. Caruncula lacrimalis berisi kelenjar sebacea dan

sudoriferous, yang memproduksi sekresi keputihan, yang dikenal sebagai “sleep dust” atau

kotoran mata yang biasanya terkumpul selama tidur.7

Apparatus Lacrimalis

Apparatus lacrimalis terdiri dari dua bagian, yaitu struktur yang mensekresi air mata

dan struktur yang memfasilitasi drainase air mata.6

Sistem Sekresi Apparatus Lacrimalis

4

Glandula lacrimalis berukuran sebesar kacang walnut yang terletak di superotemporal

tulang orbita pada fossa lacrimalis os. frontalis, tidak tampak dan tidak dapat diraba. Glandula

lacrimalis yang dapat diraba biasanya tanda perubahan patologis seperti dacryoadenitis.

Tendon muskulus levator palpebra membagi glandula lacrimalis menjadi pars orbitalis yang

lebih besar (dua pertiga) dan pars palpebralis yang lebih kecil (sepertiga). Beberapa glandula

lacrimalis asesorius kecil (Krause and Wolfring’s glands) berlokasi di fornix superior dan

mensekresi air mata serosa tambahan.6

Glandula lacrimalus menerima rangsangan sensoris melalui nervus lacrimalis. Inervasi

nervus parasimpatis sekretomotorius-nya berasal dari nervus intermedius. Serabut simpatis-

nya berasal dari ganglion simpatis cervicalis superior dan mengikuti aliran pembuluh darah

menuju kelenjar.6

Lapisan air mata (Gambar 2) yang membasahi konjunctiva dan cornea terdiri dari 3

lapisan, yaitu sebagai berikut.6

a. Lapisan lipid (ketebalan sekitar 0.1µm), terletak paling luar, diproduksi oleh glandula

Meibom, kelenjar sebaceous, dan kelenjar keringat yang berada di margo palpebralis.

Fungsi utama lapisan ini yaitu untuk menstabilkan lapisan air mata. Dengan sifat

hidrofobik-nya, lapisan ini mencegah evaporasi terjadi lebih cepat seperti halnya lapisan

lilin.

b. Lapisan aquos (ketebalan sekitar 8µm), terletak di tengah, diproduksi oleh glandula

lacrimalis dan glandula lacrimalis asesorius (Krause and Wolfring’s glands). Lapisan ini

bertugas untuk membersihkan permukaan cornea dan memudahkan mobilitas

konjunctiva palpebralis di atas cornea dan melapisi permukaan cornea untuk gambaran

optik dengan kualitas yang tinggi.

c. Lapisan mucin (ketebalan sekitar 0.8µm), terletak paling dalam, disekresi olah sel-sel

Goblet konjunctiva dan glandula lacrimalis. Sifat hidrofilik yang dimilikinya berlekatan

langsung dengan microvili epitel cornea, yang juga membantu stabilisasi lapisan air

mata. Lapisan ini mencegah lapisan aquos membentuk lapisan yang tidak rata pada

cornea dan memastikan lapisan aquos membasahi seluruh permukaan cornea dan

konjunctiva.

5

Gambar 2. Sistem Sekresi Apparatus Lacrimalis(dikutip dari kepustakaan 6)

Lysozyme, beta-lysin, lactoferrin, dan gamma globulin (IgA) merupakan protein

spesifik air mata yang memberikan sifat antimikroba pada air mata.6

Sistem Ekskresi Apparatus Lacrimalis

Susunan serabut muskulus orbicularis oculi menyebabkan mata menutup secara

progresif dari lateral ke medial termasuk palpebra yang menutup secara simultan. Gerakan

“windshield wiper” menggerakkan air mata ke medial sepanjang mata menuju canthus

medialis (Gambar 3).6

Gambar 3. Fungsi Kombinasi Muskulus Orbicularis Oculi dengan Apparatus Lacrimalis(dikutip dari kepustakaan 6)

Punctum lacrimalis superior et inferior mengumpulkan air mata dan mengalirkannya

ke dalam canaliculus lacrimalis superior et inferior kemudian menuju canaliculus lacrimalis

communis lalu ke saccus lacrimalis. Dari saccus lacrimalis, air mata dialirkan ke ductus

nasolacrimalis yang kemudian bermuara di meatus nasi medius di bawah concha nasalis

inferior (Gambar 4). Sebuah flap dari membrane mukosa, valvula Hasner, mencegah reflux

retrograde dari isi cavum nasi dan seringnya imperforate saat lahir, yang menyebabkan

terjadinya epiphora.6,7

6

Gambar 4. Sistem Eksresi Apparatus Lacrimalis(dikutip dari kepustakaan 8)

7

BAB II

LASERASI PALPEBRA

Definisi

Trauma mata adalah rusaknya jaringan pada bola mata, kelopak mata, saraf mata dan

atau rongga orbita karena adanya benda tajam atau tumpul yang mengenai mata dengan

keras/cepat ataupun lambat. Trauma dapat digolongkan menjadi trauma tertutup dan trauma

terbuka. Salah satu bentuk dari trauma terbuka adalah laserasi. Laserasi merupakan luka yang

mengenai seluruh ketebalan dinding bola mata yang disebabkan oleh benda tajam. Keadaan

ini akan menimbulkan adanya trauma penetrasi ataupun trauma perforasi.13

Epidemiologi

Laserasi palpebra dapat terjadi pada setiap usia dan juga pada bayi baru lahir setelah proses

kelahiran elalui operasi caesar. Dri sebuah studi di Iran, laki-laki lebih sering mengalami

trauma pada mata akibat benda yang mengenai mata dan kebanyakan berumur sekitar 29

tahun. Meskipun tidak ada kebutaan yang terjadi akibat laserasi palpebra, outcome visual

berhubungan dengan derajat insidensi trauma berdasarkan adanya open globe injuries.13,14

Etiopatogenesis

Trauma palpebra dapat terjadi pada setiap trauma wajah. Berikut merupakan daftar kondisi

yang memerlukan perhatian khusus, yaitu:4

Laserasi palpebra dengan keterlibatan margo palpebralis

Avulsi palpebra pada canthus medialis disertai avulsi canaliculus lacrimalis

Laserasi sistem canalicular merupakan hasil dari trauma langsung atau tidak langsung.

Trauma langsung dapat memisahkan bagian lacrimal dari palpebra dengan benda, seperti

kaca, penggantung baju, pisau, gigitan anjing, cakaran kucing, kuku jari, atau benda tajam

8

lainnya. Trauma tidak langsung timbul akibat trauma tumpul pada adnexa oculi dari beberapa

mekanisme, seperti pukulan pada wajah, peluru, atau jatuh menimpa benda tumpul.1

Patofisiologi

Laserasi palpebra dapat terjadi karena trauma tumpul atau disebabkan oleh benda tajam,

gigitan binatang, perkelahian dan luka bakar. Laserasi tidak hanya melibatkan kulit, tapi dapat

juga mengenai otot palpebra, margo palpebra, dan sistim lakrimal. Laserasi pada bagian

medial palpebra dapat menyebabkan robekan pada kanalis lakrimalis inferior, kanalis

lakrimalis superior, dan sakus lakrimalis.9-10

Manifestasi Klinis

a. Laserasi tanpa keterlibatan margo palpebralis

Laserasi palpebra superfisialis hanya melibatkan kulit dan muskulus orbicularis oculi.

Adanya lemak orbita pada luka berarti septum orbita telah terganggu. Benda asing

superfisial atau profunda harus dicari dengan teliti sebelum laserasi palpebra yang

lebih dalam diperbaiki.5

b. Laserasi dengan keterlibatan margo palpebralis

Palpebra memiliki banyak vaskularisasi dan tekstur jaringan yang longgar

menyebabkan perdarahan sedalam-dalamnya ketika mengalami trauma. Tusukan,

terpotong, atau avulsi seluruh palpebra akibat benda tumpul seringnya melibatkan

semua lapisan6.

c. Trauma dengan keterlibatan jaringan lunak canthus

Trauma pada canthus medialis atau lateralis biasanya merupakan hasil traksi horizontal

palpebra, yang menyebabkan avulsi palpebra pada titik terlemahnya, tendon canthus medialis

atau lateralis. Anamnesis yang cermat pada riwayat penyakit pasien seringnya mengonfirmasi

bahwa objek atau jari bertautan dengan jaringan lunak palpebra pada bagian tengah palpebra,

9

dilanjutkan dengan traksi horizontal pada palpebra. Oleh karena itu, laserasi daerah canthus

medialis memerlukan evaluasi terhadap drainase apparatus lacrimalis, yang seringanya

menyebabkan avulsi. Keterlibatan canaliculus biasanya dikonfirmasi dengan inspeksi dan

penyelidikan yang hati-hati. Pemeriksa dapat menilai integritas dan tendon canthus medialis

atau lateralis dengan memegang setiap palpebra dengan toothed forceps dan menjauhkannya

dari luka sementara mempalpasi insersio tendon. Bahkan trauma canthus medialis yang ringan

dapat menyebabkan laserasi canaliculus.5

DIAGNOSIS

Anamnesis

Riwayat penyakit yang harus termasuk di dalamnya yaitu fungsi penglihatan dan

mekanisme trauma. Penting untuk diperhatikan apakah hilangnya fungsi penglihatan terjadi

secara progresif atau tiba-tiba. Benda asing intraocular harus dicurigai jika ada riwayat

menempa, menggerinda, atau ledakan, dan pemeriksaan radiologis yang sesuai harus

dilakukan. Trauma pada anak dengan riwayat yang tidak sesuai dengan jenis perlukaan

mendukung kecurigaan terhadap tindak kekerasan pada anak. 5

Pemeriksaan Fisis

Pemeriksaan fisis dimulai dengan pengukuran dan pencatatan ketajaman penglihatan.

Jika hilangnya penglihatan sangat berat, maka diperiksa light projection, diskriminasi dua

titik, dan adanya defek aferen pupil. Pemeriksaan motilitas ocular dan sensasi kulit periorbital,

dan palpasi untuk melihat defek pada sekeliling tulang orbita. Adanya enophthalmus dapat

diperiksa dengan melihat profil cornea dari atas suprasilia. Jika slit lamp tidak tersedia di

ruang gawat darurat, penlight, loupe, atau direct ophthalmoscope yang diatur pada +10 (black

numbers) dapat digunakan untuk memeriksa perlukaan lainnya pada permukaan tarsus

palpebra dan segmen anterior.5

10

Permukaan cornea diperiksa untuk melihat adanya benda asing, luka, dan abrasi.

Konjunctiva bulbaris diinspeksi untuk melihat adanya perdarahan, benda asing, atau laserasi.

Kedalaman dan kejelasan bilik mata depan juga harus diperhatikan. Ukuran, bentuk, dan

reflex cahaya pupil harus dibandingkan antara kiri dan kanan untuk memastikan jika defek

aferen pupil ada pada mata yang mengalami trauma. Bola mata yang lunak, penglihatan hanya

dapat melihat pergerakan tangan (atau lebih buruk), defek aferen pupil, atau perdarahan

vitreus mengindikasikan adanya ruptur bola mata. Jika bola mata tidak rusak, palpebra,

konjunctiva palpebralis, dan fornix dapat diperiksa lebih mendalam, termasuk inspeksi

dengan eversi palpebra superior. Oftalmoskopi direk dan indirek digunakan untuk melihat

lensa, vitreus, papil N.II, dan retina. Dokumentasi pemeriksaan berguna untuk tujuan

medikolegal pada semua kasus trauma eksternal. Pada semua kasus trauma okuli, mata yang

tidak terluka juga diperiksa dengan cermat,5

Laserasi tanpa Keterlibatan Margo Palpebralis

Laserasi palpebra superficialis hanya melibatkan kulit dan muskulus orbicularis oculi.

Adanya lemak orbita pada luka berarti septum orbita telah terganggu. Benda asing superficial

atau profunda harus dicari dengan teliti sebelum laserasi palpebra yang lebih dalam

diperbaiki.2

Laserasi dengan Keterlibatan Margo Palpebralis

Palpebra yang memiliki banyak vaskularisasi dan textur jaringan yang longgar

menyebabkan perdarahan sedalam-dalamnya ketika mengalami trauma. Tusukan, terpotong,

atau avulsi seluruh palpebra akibat benda tumpul seringnya melibatkan semua lapisan.5

Trauma dengan Keterlibatan Jaringan Lunak Canthus

Trauma pada canthus medialis atau lateralis biasanya merupakan hasil traksi

horizontal palpebra, yang menyebabkan avulsi palpebra pada titik terlemahnya, tendon

canthus medialis atau lateralis. Anamnesis yang cermat pada riwayat penyakit pasien

seringnya mengonfirmasi bahwa objek atau jari bertautan dengan jaringan lunak palpebra

11

pada bagian tengah palpebra, dilanjutkan dengan traksi horizontal pada palpebra. Oleh karena

itu, laserasi daerah canthus medialis memerlukan evaluasi terhadap drainase apparatus

lacrimalis, yang seringnya menyebabkan avulsi. Keterlibatan canaliculus biasanya

dikonfirmasi dengan inspeksi dan penyelidikan yang hati-hati. Pemeriksa dapat menilai

integritas dan tendon canthus medialis atau lateralis dengan memegang setiap palpebra

dengan toothed forceps dan menjauhkannya dari luka sementara mempalpasi insersio tendon.

Bahkan trauma canthus medialis yang ringan dapat menyebabkan laserasi canaliculus.5

Pemeriksaan Penunjang

Hitung darah lengkap dan analisis kimia serum seringkali diperlukan untuk tujuan

anestesi. Pemeriksaan faal hemostasis dapat membantu dalam kasus-kasus tertentu, dan

pemeriksaan kimia darah untuk alkohol dan zat-zat beracun lainnya diperlukan dalam

beberapa kasus. Ketika kecurigaan klinis patah tulang orbital tinggi, pencitraan yang sesuai

dengan orbita, terutama computed tomography, harus diusulkan. Ultrasonografi bola mata,

otot luar mata, saraf optik, dan orbita kadang-kadang bisa menjadi pemeriksaan tambahan

yang penting.5

Penatalaksanaan

Pengetahuan yang rinci mengenai anatomi palpebra membantu dokter dalam

memperbaiki trauma penetrasi palpebra dan seringnya mengurangi perlunya perbaikan

sekunder. Secara umum, penanganan laserasi palpebra tergantung pada kedalaman dan lokasi

trauma.

Laserasi tanpa Keterlibatan Margo Palpebralis (Partial-thickness)

Laserasi palpebra superficialis biasanya hanya memerlukan jahitan kulit, sama halnya

dengan laserasi kulit lainnya. Jaringan parut dapat dihindari dengan mengikuti prinsip dasar

12

plastic repair, yaitu debridement luka konservatif, penggunaan needle berkaliber kecil, eversi

tepi luka, dan pelepasan jahitan dini.

Irigasi yang banyak akan menyingkirkan bahan-bahan terkontaminasi pada luka.

Adanya prolaps lemak orbita pada palpebra superior merupakan indikasi dilakukannya

eksplorasi levator.Laserasi pada muskulus levator palpebra atau aponeurosis-nya harus

diperbaiki untuk mengembalikan fungsi levator senormal mungkin.Lagophthalmus dan

tambatan ke rima orbitalis superior umum terjadi bila septum orbital tidak digabungkan

dengan hati-hati pada perbaikan palpebra.Laserasi septum orbita tidak boleh dijahit.

Penutupan yang cermat pada kulit palpebra dan muskulus orbicularis dilakukan secara

adekuat pada seluruh kasus untuk menghindari pemendekan vertical septum orbita.2,5

Laserasi dengan Keterlibatan Margo Palpebralis (Full-thickness)

Perbaikan laserasi margo palpebralis memerlukan penempatan jahitan yang tepat dan

tekanan jahitan yang kritis untuk meminimalisasi takik pada margo palpebralis atau

komplikasi lanjutan seperti cicatricial entropin. Edema palpebra paling baik ditangani dengan

wool pads atau kompres dingin. Berbagai teknik telah digunakan, tetapi prinsip paling penting

yaitu perkiraaan tarsus harus dilakukan secara hati-hati (Gambar 5).2,4

Gambar 5. Perbaikan Margo Palpebralis

(dikutip dari kepustakaan 4)

Penutupan margo palpebralis dapat dilakukan dengan menempatkan 2 atau 3 jahitan

untuk menyatukan garis silia, plana glandula Meibom, dan (bisa juga) gray line. Setiap dokter

memiliki perbedaan dalam menentukan apakan tarsus atau margo palpebralis yang akan

13

dijahit pertama kali. Menempatkan margo palpebralis dan penutupan tarsus dalam suatu

jajaran anatomis yang tepat merupakan tujuan penanganan, dan berbagai teknik dapat

diterima. Untuk menghindari disrupsi epitel cornea, penjahitan tarsus tidak boleh meluas

hingga permukaan konjunctiva. Penutupan margo palpebralis harus memberikan hasil eversi

sedang pada tepi luka. Salep antibiotik kemudian diberikan pada jaringan palpebra yang telah

diperbaiki.2,5

Jika perbaikan primer tidak tercapai dalam 24 jam, edema dapat menunda

penutupan.Luka harus dibersihkan secara mendalam dan diberikan antibiotik.Setelah edema

mereda, perbaikan dapat dilakukan. Debridement harus diminimalkan, terutama jika kulit

tidak lemah.2

Rekonstruksi palpebra dilakukan pada defek yang timbul akibat reseksi tumor,

kelainan kongenital, dan juga defek traumatik. Pilihan prosedur operasi tergantung pada usia

pasien, kondisi palpebra, ukuran dan posisi defek, serta pengalaman dan preferensi dokter

sendiri. Tujuan utama dalam rekonstruksi palpebra yaitu:4

Margo palpebralis menjadi stabil

Tinggi palpebra yang adekuat

Penutupan palpebra yang adekuat

Permukaan internal yang halus dan berepitel

Kepentingan kosmetik maksimal dan simetris

Berikut merupakan panduan prinsip umum pada rekonstruksi palpebra.10

1. Rekonstruksi baik pada lamella anterior maupun lamella posterior palpebra, tidak

keduanya, digunakan graft; salah satu lapisan harus menyediakan suplai darah (pedicle

flap). Graft ditempatkan pada graft yang memiliki angka kegagalan yang tinggi

2. Maksimalkan tekanan horizontal dan minimalkan tekanan vertical

3. Pasangkan yang sesama jaringan (like tissue to like tissue)

14

4. Perkecil defek sebanyak mungkin sebelum mengukur graft

5. Gunakan teknik yang paling sederhana

6. Minta bantuan dari ahli subspesialis jika dibutuhkan

Defek Palpebra tanpa Keterlibatan Margo Palpebralis

Defek yang tidak melibatkan margo palpebralis dapat diperbaiki dengan penutupan

langsung jika prosedur ini tidak mengubah margo palpebralis. Jika defek tidak

memungkinkan penutupan langsung, transposisi flap kulit dapat dilakukan.Tekanan

penutupan palpebra harus diarahkan ke arah horizontal sehingga deformitas sekunder dapat

dihindari; tekanan secara vertikal dapat menyebabkan retraksi palpebra atau ectropion. Untuk

menghindari tekanan secara vertikal ini diperlukan penempatan garis insisi berorientasi secara

vertial.4

Jika defek terlalu besar untuk ditutup secara primer, beberapa teknik transposisi flap

kulit lokal dapat digunakan. Flap yang sering digunakan yaitu bentuk rectangular, rotasional,

dan transposisi. Flap biasanya memberikan hasil jaringan terbaik yang cocok dan estetik tetapi

memerlukan perencanaan untuk meminimalkan deformitas sekunder. Meskipun prosedur skin

graft secara umum mudah dilakukan, tetapi tekstur, kontur, dan kosmetik akhir dengan flap

memberikan hasil yang lebih baik.Defek palpebra superior pada lamella anterior paling baik

diperbaiki dengan full-thicknessskin graft dari palpebra superior kontralateral.Skin graft

preaurikular atau postaurikular dapat digunakan tapi dengan ketebalan yang lebih besar dapat

membatasi mobilitas palpebra superior.Defek palpebra inferio paling baik ditangani dengan

skin graft preaurikular atau postaurikular. Jika kulit tidak tersedia dari palpebra superior atau

area auricular, full -thicknessgraft dapat diperoleh dari fossa supraclavicular atau brachium

superior bagian medial.4

15

Defek Palpebra dengan Keterlibatan Margo Palpebralis

Defek Palpebra Superior

a. Defek Kecil Palpebra Superior

Defek kecil yang melibatkan margo palpebra superior dapat diperbaiki dengan

penutupan langsung jika teknik ini tidak mengambil tekanan yang terlalu besar pada luka.

Penutupan langsung biasanya dilakukan pada defek yang berukuran ≤ 33% pada margo

palpebralis; jika melibatkan area yang lebih besar, graft dari jaringan yang lebih jauh

mungkin diperlukan. Dokter dapat memotong bagian superior tendon canthus lateral untuk

memungkinkan mobilisasi medial sekitar 3-5 mm dari margo palpebralis lateral yang tersisa,

menghindari ductules lacrimalis pada sepertiga lateral margo palpebralis. Pengangkatan atau

destruksi ductules ini dapat menyebabkan masalah mata kering. Setelah operasi, palpebra

tampak menjadi tegang dan menonjol karena traksi, tetapi akan relaksasi kembali setelah

beberapa minggu.5

b. Defek Sedang Palpebra Superior

Defek sedang pada margo palpebralis (keterlibatan 33%-50%) dapat diperbaiki

dengan memajukan segmen lateral palpebra. Tendon canthus medialis diinsisi dan

semicircular skin flap dibuat di bawah porsio lateral suprasilia dan canthus untuk

memungkinkan mobilisasi palpebra lebih lanjut.5

c. Defek Besar Palpebra Superior

Defek palpebra superior yang melibatkan >50% margo palpebralis membutuhkan

jaringan yang berdekatan untuk memperbaikinya. Dengan insisi di bawah tarsus inferior,

full-thickness flap palpebra inferior dipindahkan ke defek palpebra superior melalui flap yang

dimajukan dari belakang margo palpebralis inferior yang tersisa (Cutler-Beard

procedure).Akan tetapi, prosedur ini memberikan hasil yang lebih tebal dan immobile pada

palpebra superior.Sebagai pilihan lainnya, free tarsokonjunctival graft yangdiambil dari

16

palpebra superior kontralateral dapat diposisikan dan ditutup dengan skin-muscle flap jika

kulit palpebra superior tersedia berlebih dan adekuat.5

Gambar 6. Langkah Rekonstruksi Defek Palpebra Superior

(dikutip dari kepustakaan 5)

Defek Palpebra Inferior

a. Defek Kecil Palpebra Inferior

Defek kecil palpebra inferior (keterlibatan ≤33%) dapat diperbaiki dengan penutupan

primer. Selain itu, crus inferior tendon canthus lateral dapat dibebaskan sehingga terdapat

tambahan mobilisasi medial sekitar dari margo palpebralis yang tersisa.5

b. Defek Sedang Palpebra Inferior

Semicircular atau rotasional flap, yang telah dideskripsikan pada perbaikan palpebra

superior dapat digunakan untuk rekonstruksi defek sedang pada palpebra inferior. Flap yang

paling sering digunakan pada kasus-kasus seperti ini yaitu modifikasi Tenzel semicircular

17

rotation flap. Autograft tarsokonjunctival yang diambil dari dari sisi dalam palpebra superior

dapat ditransplantasikan ke defek palpebra inferior untuk rekonstruksi lamella posterior

palpebra. Ketika graft tarsus diambil, 4-5 mm tinggi tepi tarsus dipreservasi untuk mencegah

distorsi pada donor margo palpebralis. Autograft tarsokonjunctival dapat ditutup dengan skin

flap berbagai tipe. Cheek elevation mungkin diperlukan sehingga traksi vertikal pada

palpebra dan ectropion dapat dihindari. Tarsokonjunctival flap yang diambil dari palpebra

superior dan full-thickness skin graft juga dapat menjadi pilihan rekonstruksi defek ini.5

c. Defek Besar Palpebra Inferior

Defek yang melibatkan >50% margo palpebra inferior dapat diperbaiki dengan

tarsokonjunctival flap dari palpebra superior ke defek lamella posterior palpebra inferior.

Rekonstruksi lamella anterior kemudian dibuat dengan skin flap atau, pada kebanyakan

kasus, free skin graft diambil dari area preaurikular atau postaurikular. Modified Hughes

procedure menghasilkan adanya jembatan konjunctiva dari palpebra superior melewati pupil

untuk beberapa minggu.Pedikel konjunctiva yang telah memiliki vaskularisasi kemudian

dilepas sesuai waktu yang telah diperhitungkan. Flap rotasional dari pipi (Mustardé

procedure) dapat bekerja dengan baik pada perbaikan defek lamella anterior yang besar,

tetapi diperlukan beberapa pengganti tarsus seperti free tarsokonjunctival autograft, mukosa

palatum durum, atau Hughes flap untuk penggantian lamella posterior. Mustardéflap dan

Tenzel semicircular rotation flap seringkali menimbulkan canthus lateralis berbentuk bulat.

Dokter dapat mengurangi masalah ini dengan membuat insisi yang sangat tinggi ke arah

ujung lateral suprasilia di mana insisi keluar dari commisura lateralis. Free tarsokonjunctival

autograft dari palpebra superior ditutup dengan skin flap yang memiliki vaskularisasi juga

telah digunakan untuk memperbaikin defek yang besar. Prosedur tipe ini memiliki kelebihan

yaitu hanya memerlukan satu tahap operasi dan bahkan terhindar dari oklusi temporer aksis

visual.5

18

Gambar 7. Langkah Rekonstruksi Palpebra Inferior

(dikutip dari kepustakaan 5)

Laserasi Apparatus Lacrimalis

Laserasi di dekat canthus medialis sering melibatkan canaliculus.Perbaikan dini lebih

diperlukan karena jaringan menjadi lebih sulit untuk diidentifikasi dan diperbaiki jika telah

edema.Trauma apparatus lacrimalis diperbaiki dengan menggunakan mikroskop.Stent dari

bahan silicon yang berbentuk cincin dimasukkan ke dalam canaliculus menggunakan alat

khusus (Gambar 8).Stent ini kemudian dibiarkan in situ selama 3-4 bulan dan kemudian

dibuka. Perbaikan bedah pada palpebra dan apparatus lacrimalis harus dilakukan oleh ahli

mata.1,2

19

Gambar 8. Penanganan Bedah pada Avulsi Palpebra dan Avulsi Apparatus Lacrimalis

(dikutip dari kepustakaan 6)

KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling sering terjadi pada laserasi palpebra disebabkan karena

prosedur penutupan luka yang tidak sesuai.Terlalu tegangnya ikatan yang menghubungkan

kedua tepi palpebra yang mengalami laserasi dapat menyebabkan takik pada palpebra yang

kemudian,meskipun jarang, dapat menjadi jalan keluar dan drainase infeksi pada luka. Setelah

proses penyembuhan luka berakhir dengan terbentuknya sikatriks, jika penutupan luka tidak

tepat, maka dapat menyebabkan cicatricial ectropion. Selain itu, komplikasi yang dapat

terjadi yaitu epiphora di mana terjadi gangguan pada sistem apparatus lacrimalis.3-5

Hilangnya stent dapat terjadi pada perbaikan bicanalicular di mana stent masuk ke

ductus nasolacrimalis.Stent juga dapat mengalami prolaps melalui punctum lacrimalis, yang

mengundang perhatian pasien dan anggota keluarga lainnya. Ketika metode eyed pigtail

probe digunakan, jahitan dapat berputa dan menyebabkan iritasi konjunctiva. Punctum

20

lacrimalis dapat terkikis akibat bahan stent yang digunakan untuk memperbaiki

laserasi.Granuloma pyogenik dapat terbentuk berdekatan dengan stent.Iritasi hidung dan

epistaxis dapat terjadi saat stent melewati hidung.Meskipun perbaikan dilakukan dengan

segera, epiphora chronic tetap dapat timbul. Palpebra medialis dapat menjadi berselaput

disebabkan karena laserasi yang berhadapan.4

PROGNOSIS

Dengan pemahaman anatomi palpebra yang baik, manajemen luka yang tepat, dan

perbaikan primer yang teliti, prognosis laserasi palpebra ini baik sekali dalam hal fungsi dan

penampakan.Angka keberhasilan perbaikan canalicular berkisar antara 20-100%. Angka

keberhasilan meningkat hingga 86-95% dengan reanastomosis mikroskopis pada laserasi

canaliculus yang berat dengan intubasi silicon pada apparatus lacrimalis.2,5

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Mawn, LA. 2012. Canalicular Lacrimation, Medscape Dari http://emedicine.medscape.com/article/1210031-overview.

2. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course, Section 7: Orbit, Eyelid, and Lacrimal System. San Fransisco: AAO; 2011. Chapter 10. Classification and Management of Eyelid Disorders.

3. Burroughs, JR., Soparkar, CNS., Patrinely, JR. 7 Tips for Traumatic Eyelid Lacerations, Review of Ophthalmology. Dari: http://www.revophth.com/content/d/plastic _pointers/i/1341/c/25686/

4. Probst, LE., Tsai, JH., Goodman, G., editor. Ophthalmology Cinical and Surgical Principles. USA: SLACK Incorporated; 2011. Chapter 5.

5. Riordan-Eva, P., Whitcher, JP. editors. Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology, 17th

edition. USA: The McGraw Hill Companies; 2007. Chapter 19. Ocular and Orbital Trauma

6. Lang, GK. Ophthalmology, A Pocket Textbook Atlas, 2nd edition. New York: Thieme; 2006

7. Graaf, Vd. Human Anatomy, 6th edition. USA: The McGraw Hill Companies; 2001. Chapter 15. Sensory Organs

8. Sundaram, V., Barsam, A., Alwitry, A., Khaw, PT. Oxford Specialty Training: Training in Ophthalmology: The Essential Clinical Curriculum. New York: Oxford University Press Inc.; 2009. Chapter 2. Oculoplastic

9. Protocol For Injuries to the eye, diakses dari http://www.cour.ri.gov.com Akses terahir 01/08/2009

10. Daniel E and Buerger MD. Repair of canalicular laceration can be simplified IN: Ophtalmology times july 1 1998.

11. Ing, E. 2012. Eyelid Laceration, [online], Medscape. Dari: http://emedicine.medscape.com/article/1212531-overview [25 Juni 2013].

12. Tabatabaei, A., Kasaei, A., Nikdel, M., Shoar, S., Esmaeili, S., Mafi, M., et al. Clinical Characteristics and Causality of Eye Lid Laceration in Iran. Oman Medical Journal 2013;28(2):97-101.

13. Ilyas, Sidarta. 2003. Ilmu Penyakit Mata, edisi 2. Balai penerbit FK UI; Jakarta

22