pcp pada infeksi hiv sds
DESCRIPTION
Pcp pada infeksi hivTRANSCRIPT
Soedarsono Bagian Penyakit Paru
RSU Dr. Soetomo-FK Unair, Surabaya
Penyakit-penyakit Infeksi Paru pada HIV• Pnemocystis carinii pneumonia (PCP)• Pneumonia bakterial• Tuberkulosis• Mycobacterium other than
tuberculosis (MOTT)• Mikosis paru• Pneumonia viral• Penyakit-penyakit parasitik
EPIDEMIOLOGI Sejak penggunaan HAART (1985)
1992-1997 : insidensi infeksi oportunistik menurun termasuk PCP
PCP muncul ~ CD4 200 /mm3
Angka mortalitas PCP pada HIV : 10-20%
ETIOLOGI Patogen oportunistik ~ habitat
alamiah di paru, yakni : Pneumocystis carinii (taxonomi
saat ini : Pneumocystis jiroveci) Dulu digolongkan protozoa, saat
ini digolongkan sebagai jamur (1988)
Siklus hidup: tropozoit dan kista
Proposed Pneumocystis life cycle
(Thornas, 2004)
INFEKSI OPORTUNISTIK PADA PENDERITA HIV / AIDS
• Penderita HIV : semua aspek sistem imun terganggu defek pada imunitas seluler (sel T dan makrofag) lebih dominan
• Prediktor timbulnya infeksi oportunistik hitung limfosit CD4
Studi prospektif dan retrospektif :
– CD4 > 200 / mm3 M. tuberculosis dan Candida sp
– CD4 200 /mm3 PCP– CD4 50-100 /mm3 CMV, M. avium
complex, cryptosporodium, dan toxoplasma
PATOGENESIS• Faktor inang : defek pada imunitas seluler dan
humoral• Faktor risiko :
– HIV– Terapi imunosupresif– Penyakit imunodefisiensi primer– Bayi prematur malnutrisi
• Infeksi P. carinii terbatas pada paru dan ditandai proses dalam alveolus
• Kasus jarang, penyebaran ekstrapulmoner:– Kelenjar limfe hilus atau mediatinum– Kelenjar limfe retroperitoneal atau lien– Lebih jarang : sumsum tulang, kelenjar
adrenal, saluran gastrointestinal, kelenjar tiroid dan mata
PATOGENESIS (2)
GAMBARAN KLINIS• Gejala :
– Sesak napas, demam, batuk nonproduktif
– Gambaran klinis bervariasi antara satu penderita dengan penderita lain
• Pemeriksaan fisik : tidak spesifik• Foto toraks:
– Infiltrat interstitial difus bilateral dimulai pada daerah parahiler
Diffuse, fine, Diffuse, fine, reticular reticular opacificationopacification ((Khan, 2003). Khan, 2003).
Diffuse infiltrates (Walzer, 2001)
Typical bilateral air-space consolidation (Khan, 2003).
Pemeriksaan laboratorium• Hitung lekosit bervariasi ~
tergantung penyakit yang mendasari
• Analisa gas darah :– Hipoksia– Gradien (PAO2-PaO2) me – Alkalosis respiratorik
DIAGNOSIS• Diagnosis definitif: pewarnaan histopatologis• Keberhasilan diagnosis tergantung pada cara
pengumpulan spesimen– Induksi sputum– FOB + BAL prosedur pilihan – Biopsi transbronkial– Biopsi paru secara terbuka
Pewarnaan Wright-Giemsa
Pewarnaan Immunofluorescen
ce
BENTUK TROPOZOITBENTUK TROPOZOIT
Pewarnaan Gomori’s
methenamine silver
Pewarnaan Toluidine blue
BENTUK KISTABENTUK KISTA
Pneumonia ?
Chest X ray
Chest X ray compatible w/
PCP
Bronchoscopy and lavage
Microscopy for PCP Cysts or trophozoites by cytologi
exam
Different differential diagnosis
Sensitivity 80% specifity 80% Pathologist”s experience, subtle cases more likely to be missed
Anti-PCP treatment
neg
pos
no
yes
Pnemocystis carinii pneumonia chart
Sensitivity 95% specifity 95% Technician’s
experience, early stage
diagnosis possible
Pneumonia ?
Chest X ray
Chest X ray compatible w/
PCP
Bronchoscopy and lavage
Microscopy for PCP Cysts or trophozoites by cytologi
exam
Different differential diagnosis
Sensitivity 80% specifity 80% Pathologist’s
experience, subtle cases more likely to be missed
Anti-PCP treatment
neg
pos
no
yes
New processPCP
Monoclonal antibody assay
Confirm diagnosis
neg
pos
PROGNOSIS DAN PERJALANAN PENYAKIT
• PCP yang tidak diterapi : gangguan pernapasan progresif kematian
• Perbaikan penatalaksaan CFR me :– 15% pada penderita HIV– 40% pada penderita non-HIV
• PCP + gagal napas akut angka kematian: 56,2%
• Dulu, PaO2 ~ dipakai sebagai petanda prognostik, saat ini PaO2 ~ progresivitas gagal napas
• Prognosis era saat ini, tergantung pada:– Usia – Pilihan antimikroba pertama– Penggunaan profilaksis PCP– Kultur CMV
PROGNOSIS DAN PERJALANAN PENYAKIT (2)
TERAPITergantung derajat berat penyakit :• PCP berat :
– Sesak napas waktu istirahat, PaO2 < 50 mmHg • PCP sedang :
– Sesak napas minimal, memberat pada aktivitas ringan, PaO2 50-70 mmHg
• PCP ringan :– Sesak napas pada aktivitas sedang, PaO2 > 70 mmHg
Terapi pada PCP berat• Lini pertama : TMP-SMZ
– Oral / IV, dosis terbagi 3-4 – TMP 15 -20 mg /kg– SMZ 75 -100 mg /kg– Terapi dilanjutkan sampai 21 hari – Efek samping: demam, rash, hepatitis,
netrofenia, thrombositofenia, dan hiperkalemia
– Pentamidine (IV) 3-4 mg/kg selama 21 hari– Klindamycin (IV) 600 mg tiap 8 jam +
Primaquine (oral) 15 mg/hari.– Hipoksia berat (PaO2 < 70 mmHg)
diberi kortikosteroid (prednison 40 mg per oral selama 5 hari dilanjutkan 20 mg/hari
– Jika kortikosteroid oral tidak mungkin diberikan diberi hidrokortison (IV) 100 mg tiap 6 jam
Regimen alternatif:Terapi pada PCP berat (2)
TMP-SMZ 480 mg 2 tablet tiga kali sehari selama 21 hari
Dianjurkan pemberian kortikosteroid jika PaO2 < 70 mmHg
Terapi pada PCP sedang (3)
TMP 160 mg dan SMZ 800 mg (oral) 21 hari
Regimen lain :- Klindamisin (oral) 450 mg 4 kali sehari- TMP (oral) 300 mg tiap 8 jam + dapsone (oral) 100 mg/hari- atovaquone (oral) 2 kali/hari
Terapi pada PCP ringan
• PCP sedang-berat pada HIV diberikan terapi glukokortikoid dapat mencegah kemunduran fungsi respirasi dan memperbaiki angka kelangsungan hidup
• Studi retrospektif penggunaan steroid dosis tinggi (prednison 60 mg/hari) :- dapat menurunkan lama intubasi dengan
ventilasi mekanik- lama perawatan ICU- lama kebutuhan suplai oksigen
Pemberian kortikosteroid
Adjunctive Corticosteroid Therapy in Moderate to Severe
PCPSchedule Dosage
Days 1 to 5 40 mg of prednisone twice daily
Days 6 to 10 40 mg of prednisone once daily
Days 11 to 21 20 mg of prednisone once daily
PENCEGAHAN• Profilaksis primer:- HIV + hitung sel CD4 < 200- Demam yang tidak jelas (t= 37,8º C)
selama > 2 minggu - Riwayat kandidiasis orofaringeal
Profilaksis sekunder pada semua penderita sembuh dari PCP
Regimen obat untuk profilaksis primer dan sekunder terhadap infeksi oportunistik
Pathogen Firt Choice Alternatives
Pneumocystis carinii
Trimethoprim – sulfamethoxazole, 1 double-strength tablet orally per day or 1 single-strength tablet orally per day
Trimethoprim – sulfamethoxazole, 1 double-strength tablet orally 3 times a week Dapsone 50 mg orally twice a day or 100 mg orally per day Dapsone 50 mg orally per day + Pyrimethamine 50 mg orally once a week + Leucovorin 25 mg orally once a week Dapson 200 mg orally once a week + Pyrimethamine 75 mg orally once a week + Leucovorin 25 mg orally once a week Atovaquone 1500 mg orally per day Aerosolized pentamidine, 300 mg monthly by Respigard II nebulizer
Rekomendasi untuk memulai dan menghentikan profilaksis primer dan
sekunder Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis
Pathogen Start Stop Restart Start Stop Restart
P. carinii CD4 cell count <200/mm3 or oro-pharyngeal candidiasis
CD4 cell count 200/mm3 for 3-6 mo
Same as to start
Prior P.carinii pneumonia
CD4 cell count 200/mm3 for 3-6 mo
Same as primary prophylaxis
~
Starting Cotrimoxazol Prophylaxis for Adults and Adolescent Living with HIVSituation ActionWHO Clinical Stage 3 or 4
Start prophylaxis regardless of CD4 count or percent
WHO Clinical Stage 2
Start prophylaxis only if CD4 count or percent is not available
CD4 Count < 350 cells/L
Start prophylaxis regardless of clinical stage WHO, 2006
RINGKASAN• PCP merupakan infeksi
oportunistik tersering pada penyakit HIV
• Muncul saat terjadi penurunan CD4 dibawah 200 /mm3
• Gejala: triad ~ sesak napas, demam, batuk tidak produktif.
RINGKASAN (2)
• Pemeriksaan fisik : tidak spesifik. • Foto toraks : infiltrat interstitial
difus bilateral. • AGD : hipoksemia, PAO2-PaO2 me• Diagnosis definitif : pewarnaan
histopatologis ~ tropozoit / kista • Keberhasilan diagnosis
pengumpulan spesimen
RINGKASAN (3)
• Obat pilihan : TMP-SMZ• Terapi kortikosteroid :
– Pada penderita HIV dan PCP sedang-berat
– Dapat mencegah kemunduran fungsi respirasi.
• Profilaksis :– Untuk penderita HIV dengan risiko tinggi
timbul PCP (CD4 200/uL).– Pilihan : TMP-SMZ