1. NAMA :................................................................................

2. TEMPAT & TANGGAL LAHIR : ...............................................................................

3. MEDIA MASSA : ...............................................................................

4. KELOMPOK YANG DIIKUTI : CETAK / ONLINE / ELETRONIK*

5. JUDUL KARYA : ...............................................................................

6. TANGGAL PUBLIKASI KARYA : ...............................................................................

7. PAS FOTO BERWARNA (4x6) : (3 lembar)

8. KELENGKAPAN KARYA : ...............................................................................

KATEGORI CETAK & ONLINE

� KARTU PERS

� SURAT KETERANGAN BAHWA KARYA MERUPAKAN HASIL KARYA SENDIRI DALAM

BELUM PERNAH MENANG DALAM LOMBA SEJENIS

� NASKAH ASLI

� KLIPING MEDIA

� SOFT COPY NASKAH ASLI

KATEGORI ELEKTRONIK

� KARTU PERS

� SURAT KETERANGAN BAHWA KARYA MERUPAKAN HASIL KARYA SENDIRI DALAM

BELUM PERNAH MENANG DALAM LOMBA SEJENIS

� SCRIPT ATAU NASKAH BERITA

� BERITA YANG DITAYANGKAN DALAM BENTUK SOFT COPY

� CD BERISI BERKAS BERUPA SOFT COPY

............................, ....................................2013

(Nama Terang)

FORMULIR PENDAFTARAN

KATEGORI KARYA JURNALISTIK