1. NAMA : ...............................................................................

2. TEMPAT & TANGGAL LAHIR : ...............................................................................

3. MEDIA MASSA : ...............................................................................

4. JUDUL KARYA : ...............................................................................

5. TANGGAL PUBLIKASI KARYA : ...............................................................................

6. PAS FOTO BERWARNA (4x6) : (3 lembar)

7. KELENGKAPAN KARYA : ...............................................................................

� KARTU PERS

� SURAT KETERANGAN BAHWA FOTO MERUPAKAN HASIL KARYA SENDIRI DALAM

BELUM PERNAH MENANG DALAM LOMBA SEJENIS

� FOTO CETAK UKURAN 10 R ( 5 EKSEMPLAR)

� DESKRIPSI FOTO

� SOFT COPY FOTO DALAM BENTUK CD

............................, ....................................2013

(Nama Terang)

FORMULIR PENDAFTARAN

KATEGORI FOTO JURNALISTIK