formulir pendaftaran 2013

Kepada Yth. :

Ketua Sekolah Tinggi Teknologi Kelautan (STITEK) Balik Diwa Makassar

Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No. 8 - Makassar - Sulawesi Selatan Telp 0411-590841, Http : www.stitek-balikdiwa.ac.id Email: [email protected]

A. Data Pribadi / Personal Information :

Nama Lengkap :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Agama :

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Ijazah Terakhir / Tahun :

Alamat Lengkap Asal :

Alamat yang dapat dihubungi :

di Makassar

No. Telp / HP :

Email :

Informasi STITEK di peroleh dari :

B. Data Keluarga / Family Information :

N a m a : Ayah

Ibu

Tempat / Tgl. Lahir : Ayah

Ibu

Pendidikan Terakhir : Ayah

Ibu

Pekerjaan : Ayah

Ibu (Sesuai Kartu Keluarga)

Pas Foto Terbaru

(Warna)

3x4 cm

(klik di sini untuk mengupload)

Desa/Kel/Kec/Kab/Prov)

http://www.stitek-balikdiwa.ac.id/

mailto:[email protected]

Penghasilan : Ayah

Ibu

Alamat Lengkap :

No. Telepon / HP :

Jumlah Saudara : orang

C. Data Sekolah / School Information :

Nama Sekolah Asal :

Kode Sekolah Asal : Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)

Alamat Sekolah Asal :

Tahun Lulus :

Jurusan :

D. Pilihan Program Studi / Study Program Choice :

5070101 (Teknologi Hasil Perikanan - THP) 5070102 (Ilmu Kelautan - IK)

5070103 (Pemanfaatan Sumberdaya Perairan - PSP) 5070104 (Budidaya Perairan - BDP)

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnyanya dan mohon didaftar untuk mengikuti seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru STITEK Balik Diwa Makassar TA. 2013/2014.

.............…….., ……………….201...

_________________________ (Nama Lengkap/Tanda Tangan Calon)

Save

Kepada Yth. :


Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No. 8 - Makassar - Sulawesi Selatan Telp 0411-590841, Http : www.stitek-balikdiwa.ac.id Email: [email protected]


Nama Lengkap :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Agama :


Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah

Pendidikan Terakhir / Tahun :



di Makassar

No. Telp / HP :

Email :



N a m a : Ayah

Ibu


Ibu


Ibu

Pas Foto Terbaru

(Warna)

3x4 cm





Pekerjaan : Ayah

Ibu

Alamat :

No. Telepon / HP :


C. Data Perguruan Tinggi Asal / College Information :

Nama Perguruan Tinggi :

Alamat :

Tahun Lulus :

Fakultas :

Program Studi / Akreditasi :




Demikian formulir ini saya isi dengan sebenarnya dan mohon didaftar untuk mengikuti seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Program Lanjutan di STITEK Balik Diwa Makassar TA. 2013/2014.

.............…….., ……………….201...


Save

Kepada Yth. :


Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No.8 - Makassar - Sulawesi Selatan Telp 0411-590841, Http : www.stitek-balikdiwa.ac.id Email: [email protected]


Nama Lengkap :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Agama :


Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah



di Makassar

No. Telp / HP :

Email :



N a m a : Ayah

Ibu


Ibu


Ibu

Pekerjaan : Ayah

Ibu

Pas Foto Terbaru (Warna)

3x4 cm





Alamat :

No. Telepon / HP :


C. Data Perguruan Tinggi Asal / College Information :

Nama Perguruan Tinggi :

Alamat :

Tahun Lulus :

Fakultas :

Program Studi / Akreditasi :




Demikian formulir ini saya isi dengan sebenarnya dan mohon didaftar untuk mengikuti seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Program Pindahan di STITEK Balik Diwa Makassar TA. 2013/2014.

.............…….., ……………….201...


Save

Kepada Yth. : Ketua Sekolah Tinggi Teknologi Kelautan (STITEK) Balik Diwa Makassar Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No. 8 - Makassar - Sulawesi Selatan Telp 0411-590841, Http : www.stitek-balikdiwa.ac.id Email: [email protected]

A. DATA DIRI

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

3. Agama :

4. Kab/Kota Tempat Lahir :

5. Tanggal Lahir (Tanggal-Bulan-Tahun) :

6. Alamat Lengkap :

7. No. Telp / HP :

B. KELUARGA

1. Nama : Ayah

Ibu

2. Tempat / Tgl. Lahir : Ayah

Ibu

3. Pekerjaan : Ayah

Ibu

4. Pendidikan : Ayah

Ibu

5. Alamat Lengkap :

6. No. Telepon / HP :

7. Jumlah Saudara : orang

8. Status : Ayah : Kandung Tiri Angkat

Ibu : Kandung Tiri Angkat

9. Orang Tua Kandung : Ayah : Masih hidup Sudah wafat

Ibu : Masih hidup Sudah wafat

C. RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. Kepemilikan Rumah : Sendiri 5. Luas Bangunan : > 200 m2

Sewa Tahunan

100 - 200 m2

Sewa Bulanan

50 - 99 m2

Menumpang

25 – 50 m2

Tidak Memiliki

< 25 m2

(Sesuai Kartu Keluarga)

Pas Foto Terbaru (Warna)

3x4 cm




2. Tahun Perolehan :

6. Mandi Cuci Kakus : Kepemilikan Sendiri di dalam

3. Sumber Listrik : PLN

Kepemilikan Sendiri di luar

Genset

Berbagai Pakai

Tenaga Surya 7. Sumber Air : Kemasan

PLN dan Genset

PDAM

Tidak Ada

Sumur

4. Luas Tanah : > 200 m2

Sungai/Mata Air

100 - 200 m2 8. Jarak dari Pusat

: Km

50 - 99 m2 Kab./Kota

25 – 50 m2 9. Jumlah Orang

: Orang

< 25 m2 Tinggal

D. EKONOMI KELUARGA

1. Penghasilan Ayah : Tdk Ada < 1 juta 1-2 juta 2-3 juta 3-4 juta >4 juta

2. Penghasilan Ibu : Tdk Ada < 1 juta 1-2 juta 2-3 juta 3-4 juta >4 juta

E. PENDIDIKAN

1. Kode Sekolah Asal (NPSN) :

2. Nama Sekolah Asal :

3. Nomor induk (NISN) :

4. Tahun Lulus :

5. Jurusan :

6. Urutan Prestasi di Sekolah : Semester Peringkat

Rata-rata Raport

IV

V

VI

7. Prestasi Ko/Ekstra Kurikuler Terbaik :

F. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DI TERIMA

1. Rencana Tempat Tinggal : Keluarga/Kenalan Kost/Sewa Pesantren Belum Ada

2. Ada dukungan pembiayaan keluarga : Ya Tidak

3. Transportasi dari daerah asal : Pesawat Kapala Laut Jalur Darat

4. Transportasi Sehari-hari : Motor Sepeda Becak Kend.Umum Dll. ..........

5. Asumsi Biaya Transportasi dari tempat asal ke Perguruan Tinggi :

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnyanya dan mohon didaftar untuk mengikuti seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru STITEK Balik Diwa Makassar TA. 2013/2014.

.............…….., ……………….201...


Save

formulir pendaftaran 2013

Documents