formulir pendaftaran gasal 20152016

28
PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTOR SEMESTER GASAL TA. 2015/2016 Formulir Pendaftaran Nama Program Program Studi Bidang Keahlian Kelas (Khusus MMT) Nomor Tes : : : : : : ________________________________ _________________ MAGISTER ________________________________ _________________ ________________________________ _________________ ______________________ (diisi petugas pendaftaran) Syarif Asyikin, S.ST. S2 Teknik Elektro Teknik Elektronika Program Pascasarjana Institut Teknologi Sepuluh Nopember – Surabaya Kampus ITS Sukolilo Surabaya, 60111 Telp :

Upload: achmad-nur-aliansyah

Post on 28-Sep-2015

252 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

formulir pendaftaran

TRANSCRIPT

Untuk Peserta Program Magister (S2):NoFormulir yang harus diisiHalamanTipe Pelamar

Pelamar BeasiswaPelamar Non BeasiswaPelamar Kerjasama

1.Data pelamar4 s/d 6(((

2.Formulir A7(

3.Formulir B8(

4.Formulir C9(

5.Formulir D10((

6.Formulir E11 s/d 12(((

7.Formulir F13(((

8.Formulir G14

9.Lampiran15(((

Untuk Peserta Program Doktor (S3):NoFormulir yang harus diisiHalamanTipe Pelamar

Pelamar BeasiswaPelamar Non BeasiswaPelamar Kerjasama

1.Data pelamar4 s/d 6(((

2.Formulir A7(

3.Formulir B8(

4.Formulir C9(

5.Formulir D10((

6.Formulir E11 s/d 12(((

7.Formulir F13

8.Formulir G14(((

9.Formulir H15(((

10.Lampiran15(((

Informasi tambahan untuk pemohon Beasiswa BPP DN DIKTI (S2 & S3):

a. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dan disahkan/distempel. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis/PTS, formulir tersebut harus direkomendasi oleh Kopertis Wilayah asal Perguruan Tinggi pelamar.

b. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis/PTS harus mempunyai jabatan akademik minimal Asisten Ahli dengan angka kredit minimal 100 yang dibuktikan dengan fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen (Lampirkan di lembar Lampiran). 1. Mengisi formulir pendaftaran beserta lampirannya dengan lengkap dan jelas.2. Mengumpulkan foto terbaru, ukuran 4x6 (hitam putih/warna) sebanyak 2 lembar (ditempel di formulir pendaftaran).3. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk Rp. 500.000,- (S2) dan Rp. 500.000,- (S3) pendaftaran secara langsung di Teller seluruh Bank BNI, dengan menyebutkan dihadapan teller tentang pembayaran biaya pendaftaran Program Pascasarjana ITS.4. Formulir dan lampirannya yang sudah diisi lengkap difotokopi 1 (satu) kali.5. Formulir asli beserta fotokopinya dikirimkan melalui pos/disampaikan sendiri kealamat:

6. Formulir pendaftaranharus sudah diterima oleh panitia pendaftaran pada:

S2 dan S3 (Pemohon Beasiswa)

: 2 Maret 30 April 2015

S2 dan S3 (Pemohon Non Beasiswa)

: 2 Maret 29 Mei 20157. Ujian Masuk:

S2 dan S3 (Pemohon Beasiswa)

: 12 Mei 2015

S2 dan S3 (Pemohon Non Beasiswa)

: 9 Juni 20158. Pengumuman hasil ujian masuk(Beasiswa dan Non Beasiswa): 7 Juli 20159. Kuliah penyegaran (Beasiswa dan Non Beasiswa): 3 28 Agustus 201510. Pendaftaran ulang mahasiswa baru Program Pascasarjana (S2 dan S3) Beasiswa dan Non Beasiswa: Mengikuti Kalender Akademik ITS11. Kegiatan Semester Gasal 2015/2016 Program Pascasarjana (S2 dan S3) Beasiswa dan Non Beasiswa: Mengikuti Kalender Akademik ITS12. Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses.

13. Formulir pendaftaran bisa diperbanyak sendiri atau di download di website www.pasca.its.ac.id A. PROGRAM YANG DIMINATI: MAGISTER1. Program Studi

: S2 Teknik Elektro2. Bidang Keahlian

: Teknik Elektronika3. Sumber Biaya Studi : BEASISWA

Sebutkan: LPDP Afirmasi NON BEASISWA(Sendiri/Instansi *) KERJASAMA Sebutkan: ________________________4. Pernah mengikuti ujian masuk Program Pascasarjana ITS: pernah/belum *)

jika pernah, kapan : __________________, Program Studi : _______________________B. DATA PRIBADI (isi yang sesuai)1. Nama Lengkap: Syarif Asyikin2. NIP/NIPY :

3. Tempat Lahir: Merauke, Tgl. Lahir: 27 Maret 19864. Alamat Surat: Jl. Cempaka Putih No.5A Kota: Kendari, Kode Pos: 93117 Telepon: _______________________, HP: 081935674449 E-mail: [email protected]. Agama: Islam, Golongan darah: B6. Jenis Kelamin: Pria7. Status Perkawinan: Belum kawinC. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja)

1. Nama Instansi: _____________________________________________________2. Alamat: _____________________________________________________

_____________________________________________________ Kota: ______________________, Kode Pos : ___________________ Telepon: ______________________

3. Status Instansi: Pemerintah/Swasta/BUMN/PTN/PTS *)

4. Tahun mulai bekerja : ______________________D. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIKD.1 Pendidikan Formal S-1 (untuk pelamar program Magister)1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1: Politeknik Elektronika Negeri Surabaya2. Jurusan/Fakultas S-1 : Teknik Elektronika3. Tahun Masuk : 2009 , Tahun Selesai : 2012 Selesai Ujian Negara, Tahun : ________________________ (jika ada)4. IPK S-1 : 2,77 IPK Ujian Negara : _____________ (jika ada)5. Gelar : Sarjana Sains TerapanD.2 Pendidikan Formal S-2 (untuk pelamar program Doktor)1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-2 : _______________________________________2. Jurusan/Bidang Studi S-2 : ___________________________________________________3. Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai : _____________________4. IPK S-2 : _________________5. Gelar S-2 : _________________D.3 Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus Ilmiah(Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran)No.Nama dan TempatBidangTahunLama Pendidikan

D.4 Penguasaan Bahasa Asing

1. Bahasa Inggris: Baik/Sedang/Kurang *) `

2. ________________: Baik/Sedang/Kurang *)

3. ________________: Baik/Sedang/Kurang *)

D.5 Kegiatan Lain Yang Pernah Anda Lakukan1. Penelitian, cantumkan :

Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), Sumber Dana Penelitian

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________2. Publikasi, cantumkan :

Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________(dapat menggunakan lembar tambahan sendiri)E. REKOMENDASIMenyerahkan sekurangnya 3 surat rekomendasi sesuai format yang disediakan pada Formulir E (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya: mantan dosen, dosen pembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Direktur Program Pascasarjana ITS dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasi tersebut.

F. INFORMASI LAINTuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.

G. KETERANGAN

Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITS dapat melakukan pengecekan seperlunya.

Surabaya, 23 April 2015(Syarif Asyikin, S.ST)

Tanda Tangan dan Nama Lengkap

PERNYATAAN CALON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

Dosen tetap:

NIP/NIPY

:

menyatakan berminat mengikuti program :

( ( Magister

( ( Doktor

di Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS) dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

( ( Saya sudah pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, pada tahun ______, untuk pendidikan tingkat Sarjana/Magister/Doktor di Universitas/Institut _______________________

( ( Saya belum pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian berkenaan dengan biaya pendidikan tersebut.

____________, _______________ 20___

Yang menyatakan,

( ____________________________)

PERNYATAAN PENUGASAN

MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :

Sdr/Sdri. ___________________________________________________________________Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada Akad/Poltek/ST/Inst/Univ.: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________NIP. _______________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)

NIP Yayasan _________________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan (SK terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

NIDN. _______________________________, (bagi yang sudah memiliki NIDN)

untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi : _____________________________________________________________ di Institut Teknologi Sepuluh Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana ybs dibebaskan dari tugas rutin kantor atau tugas akademik dan administratif.___________, ______________ 20___Dir/Ket/Rektor

Akad/Poltek/ST/Inst./Univ.

( _____________________________ )NIP/NIPY.

RIWAYAT PEKERJAAN

1. Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : __________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ Menjabat jabatan struktural Ketua Lab./Jurusan : ( Ya/Tidak *)

Jabatan fungsional : (Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor kepala *)

Alamat kantor : _____________________________________________________________

___________________________,Telp. ____________________________

2. Daftar Mata Kuliah yang diasuh, semester, tahun

Mata KuliahSemesterTahun

3. Jabatan Struktural Perguruan Tinggi :

Jabatan StrukturalAntara Tahun

Rektor/Ketua/Direktur

Pembantu Rektor/Ketua/Direktur

Dekan/Direktur

Pembantu Dekan/Asisten Direktur

Ketua Jurusan

Sekretaris Jurusan

Ketua Lembaga/Pusat___________________

___________________

___________________

___________________

___________________

___________________

___________________

PERNYATAAN PENUGASAN

MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA INSTANSI

Dalam rangka meningkatkan kinerja staf/karyawan/dosen serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :

Sdr. __________________________________________________________________________Staf/Karyawan/Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada

Akad/Poltek/ST/Univ./Instansi/Institut: ________________________________________________________________________________________________________________________NIP. _________________________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)

NIP Yayasan _____________________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan (SK terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)NIDN. _______________________________, (bagi yang sudah memiliki NIDN)untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi : ____________________________________________________________________di Institut Teknologi Sepuluh Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana ybs dibebaskan dari tugas rutin kantor atau tugas akademik dan administratif.

_________________, ________________20___Dir/Ket/Rektor, Pimpinan, _________________Akad/Poltek/ST/Univ./Inst/Institut___________( _____________________________________ ) NIP/NIPY.

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTAPROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR*)INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

1. Nama calon: _______________________________________________________________

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/ mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister/Doktor?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________6. Bagaimanakah Saudara menilai calon:

Beri tanda (( ) pada kotak yang tersedia

UraianLuar Biasa BaikBaik SekaliBaikRata-rataKurang baik

a. Kemampuan intelektual

b. Ketekunan belajar/bekerja

c. Kemampuan mengatur

penggunaan waktu

d. Kemampuan Bahasa Inggris

atau Bahasa Asing lainnya

(sebutkan).

_______________________ _______________________

_______________________

_______________________

Pemberi rekomendasi :

NAMA: _______________________________________________________

JABATAN: _______________________________________________________

ALAMAT: _______________________________________________________

_______________________________________________________

TELEPON: _______________________________________________________

TANGGAL: _______________________________________________________

TANDA TANGAN: _______________________________________________________

USULAN TOPIK PENELITIAN

CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER

PROGRAM PASCASARJANA ITS

Nama

: Syarif Asyikin, S.STProgram Studi: S2 Teknik ElektronikaBidang Keahlian: Teknik ElektronikaUsulan Topik : Pendeteksi Kadar Emisi Gas Buang Kendaraan Bermotor

Menggunakan Android.RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASI

CALON MAHASISWA BARU PROGRAM DOKTOR

PROGRAM PASCASARJANA ITS

Nama: _______________________________________________________

Program Studi : _______________________________________________________

Calon Pembimbing yang sudah dihubungi: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Lampirkan RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASI sebanyak 15 20 halaman, sesuai format yang disediakan oleh Program Pascasarjana ITS bisa didownload di website www.pasca.its.ac.id KESEDIAAN SEBAGAI CALON PEMBIMBING

UNTUK CALON PESERTA PROGRAM DOKTOR

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

1. Nama Calon : _________________________________________________________2. Apakah menurut saudara pendaftar sudah mempersiapkan rencana penelitian dengan baik ?

3. Apakah saudara menyetujui tema penelitian yang diusulkan pendaftar ?

4. Apakah saudara bersedia untuk menjadi calon promotor bagi pendaftar yang bersangkutan jika yang bersangkutan lulus ujian masuk program S-3 ?

Calon Promotor :

Nama

: ______________________________________________________Jabatan

: ______________________________________________________Jumlah Bimbingan Mahasiswa S-3 Yang Sedang Dibimbing : ________________________Alamat

: ____________________________________________________________TELEPON: ____________________________________________________________TANGGAL: ____________________________________________________________TANDA TANGAN: __________________________________________________

Lampirkan berkas-berkas dibawah ini sesuai dengan urutannya:No

BerkasJumlahCek *)

1.Fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Negeri (PTN) dan Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang telah dilegalisasi/ disahkan.1 lembar(

2.Fotokopi transkrip akademik yang telah dilegalisasi/disahkan dan fotokopi hasil ujian negara (jika ada)1 lembar(

3.Fotokopi Sertifikat Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus Ilmiah1 lembar per sertifikat(

4.Fotokopi Sertifikat TPA dan TOEFL atau nilai tes Bahasa Inggris lainnya yang disetarakan oleh ITS.1 lembar(

5.Fotokopi KARPEG, atau fotokopi SK Pengangkatan PNS, atau fotokopi SK Yayasan (SK Pengangkatan sebagai dosen tetap Yayasan) untuk Pemohon Beasiswa BPP DN atau Peserta dengan biaya Instansi.1 lembar(

6.Fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen untuk Pemohon Beasiswa BPP DN yang berasal dari PTS1 lembar(

7.Rekomendasi yang diberikan oleh minimal 3 orang (lihat halaman 6 dan Formulir E tentang rekomendasi)1 set per rekomendasi(

8.Surat keterangan sehat1 lembar(

9.Tanda bukti (slip) pembayaran asli1 lembar(

10.Usulan topik penelitian (Tesis) program Magister (lihat Formulir F)2 rangkap(

11.Rancangan usulan penelitian (Disertasi) program Doktor (lihat Formulir G)3 rangkap(

*) tandai jika sudahKeterangan:

Formulir dan lampiran yang sudah diisi lengkap, di fotocopy sebanyak 1 (satu) kali dan di serahkan ke Sekretariat Program Pascasarjana sebanyak 2 eksemplar (1 asli dan 1 fotocopy).

Teknik Elektronika

S2 Teknik Elektro

Syarif Asyikin, S.ST.

PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTOR

Semester GASAL ta. 2015/2016

Formulir Pendaftaran

Nama

Program

Program Studi

Bidang Keahlian

Kelas (Khusus MMT)

Nomor Tes

:

:

:

:

:

:

_________________________________________________

MAGISTER

_________________________________________________

_________________________________________________

______________________ (diisi petugas pendaftaran)

Program Pascasarjana

Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya

Kampus ITS Sukolilo

Surabaya, 60111

Telp :

(031) 5992526, 5994251 ext.

1310, 1311, 1315, 1316

Fax.: (031) 5947213

Website : HYPERLINK "http://www.pasca.its.ac.id"www.pasca.its.ac.id

E-mail : HYPERLINK "mailto:[email protected]" [email protected]

Direktur Program Pascasarjana

Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Kampus ITS Sukolilo

Surabaya, 60111

Nilai TOEFL / tes Bhs. Inggris lainnya: _______

(Lampirkan nilai TOEFL / hasil tes Bahasa Inggris lainnya di lembar Lampiran)

Pas Foto

4 x 6