formulir pemeriksaan kesehatandata.smkfarmasi.com/formulir-pendaftaran-siswa-baru.doc · web...
TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARANPENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2012/2013Jl. Pangrango I No. 100 Jati bening, Bekasi 17411 Telp/Fax 021-84998571
KOMPETENSI KEAHLIAN PILIHAN
KEPERAWATAN FARMASI
ANALIS KESEHATAN KIMIA ANALISISBerikan tanda (√)
A KETERANGAN TENTANG SISWA1 Nama Siswa
a Nama Lengkap : ..............................................................b Nama Panggilan : ..............................................................
2 Jenis Kelamin : ..............................................................3 Tempat, Tgl Lahir : .................,............................................4 Agama : ..............................................................5 Kewarganegaraan : ..............................................................6 Anak ke : ..............................................................7 Jumlah Saudara Kandung : ..............................................................8 Jumlah Saudara Tiri : ..............................................................9 Jumlah Saudara Angkat : ..............................................................10 Anak / Yatim / Piatu / Yatim-Piatu : ..............................................................11 Bahasa sehari hari di rumah : ..............................................................
B KETERANGAN TEMPAT TINGGAL12 Alamat : ..............................................................
..............................................................13 No Telp dan HP : ........................./.....................................14 Tinggal dengan:
Orang Tua, Saudara, Asrama atau Kost: ..............................................................
15 Jarak tempat tinggal ke sekolah : ..............................................................
C KETERANGAN KESEHATAN16 Golongan Darah : ..............................................................17 Penyakit yang pernah di derita,
TBC / Cacar / Malaria dll: ..............................................................
18 Kelainan Jasmani : ..............................................................19 Tinggi Badan / Berat Badan : ....................cm/ ...........................kg
D KETERANGAN PENDIDIKAN20 Pendidikan Sebelumnya
a Lulus dari : SMP / MTs..........................................b Tgl Lulus / No Ijazah : ......................../ ...................................c Lama Belajar : ..........................tahun.
21 Pindahana Dari sekolah : ..............................................................b Alasan : ..............................................................
<<<<<<<<<<<<< PPDB 2012/2013; SMK Pelita Alam
E KETERANGAN AYAH KANDUNG22 Nama Lengkap dan Gelar : ..............................................................23 Tempat, Tgl Lahir : ...................,..........................................24 Agama : ..............................................................25 Kewarganegaraan : ..............................................................26 Pendidikan Terakhir : ..............................................................27 Pekerjaan : ..............................................................28 Penghasilan per bulan : ..............................................................29 Alamat rumah / Telp : ..............................................................
..............................................................30 Masih hidup atau meninggal dunia tahun : ..............................................................
F KETERANGAN IBU KANDUNG31 Nama Lengkap dan Gelar : ..............................................................32 Tempat, Tgl Lahir : ...................,..........................................33 Agama : ..............................................................34 Kewarganegaraan : ..............................................................35 Pendidikan Terakhir : ..............................................................36 Pekerjaan : ..............................................................27 Penghasilan per bulan : ..............................................................38 Alamat rumah / Telp : ..............................................................
..............................................................39 Masih hidup atau meninggal dunia tahun : ..............................................................
G KETERANGAN TENTANG WALI40 Nama Lengkap dan Gelar : ..............................................................41 Tempat, Tgl Lahir : ..............................................................42 Agama : ..............................................................43 Kewarganegaraan : ..............................................................44 Pendidikan Terakhir : ..............................................................45 Pekerjaan : ..............................................................46 Penghasilan per bulan : ..............................................................47 Alamat rumah / Telp : ..............................................................
H KEGEMARAN SISWA48 Kesenian : ..............................................................49 Olah Raga : ..............................................................50 Organisasi : ..............................................................51 Lain-lain : ..............................................................
I KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA52 Menerima Beasiswa : Tahun ......... s/d Tahun.............
Mengetahui,Orang tua/Wali
(________________________)
Bekasi, ............................2012Yang mendaftar
(________________________)
<<<<<<<<<<<<< PPDB 2012/2013; SMK Pelita Alam
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………..
Tempat tanggal lahir : ……………………………………..
Agama : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Orang Tua / Wali dari:
Nama : ……………………………………..
Tempat / tanggal lahir : ……………………………………..
Dengan ini saya menyatakan yang sesungguhnya,:
1. Bahwa saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan anak saya selama
melaksanakan pendidikan di SMK Pelita Alam.
2. Bahwa saya bersedia melakukan pembayaran bulanan paling lambat setiap tgl 10.
Apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan di atas, maka saya siap dikenakan sangsi
sesuai dengan yang berlaku di sekolah SMK Pelita Alam.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………….., …………………..2012
Yang membuat pernyataan
______________________Nama Jelas & Ttd
<<<<<<<<<<<<< PPDB 2012/2013; SMK Pelita Alam
Materai 6000
SURAT PERNYATAANBERSEDIA MEMATUHI PERATURAN, BELUM MENIKAH DAN
BERSEDIA TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………..
Tempat / tanggal lahir : ……………………………………..
Agama : ……………………………………..
Alamat lengkap : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Kode pos : ……………………………………..
No. telp : …………………………………….. / ………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:
1. Bahwa saya bersedia mematuhi segala peraturan selama mengikuti Program
Pendidikan.
2. Bahwa saya saat ini belum menikah dan bersedia tidak menikah selama mengikuti
pendidikan.
Apabila saya melanggar ketentuan di atas, maka saya bersedia dikenakan sangsi sesuai
peraturan yang berlaku di SMK Pelita Alam.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,Orang tua / wali
(___________________________)Nama Jelas
……………….., …………………….2012Yang membuat pernyataan
(___________________________)Nama Jelas
KARTU PESERTA UJIAN<<<<<<<<<<<<< PPDB 2012/2013; SMK Pelita Alam
Lembar panitia
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
NAMA SEKOLAH
NOMOR UJIAN
NAMA LENGKAP
MATERI UJI TULIS : IPA; Matematika; Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
Tanda tangan peserta
KARTU PESERTA UJIANPENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
(PPDB)TAHUN PELAJARAN 2012/2013
NAMA SEKOLAH
NOMOR UJIAN
NAMA LENGKAP
MATERI UJI TULIS : IPA; Matematika; Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
Tanda tangan peserta
<<<<<<<<<<<<< PPDB 2012/2013; SMK Pelita Alam
SMK PELITA ALAM
Pas foto3x4
Pas foto 4 x 6
SMK PELITA ALAM
Pas foto3x4
Lembar Peserta
Pas foto 4 x 6
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATANPENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Diisi oleh Petugas PendaftaranNamaNomor Ujian
Jenis Kelamin
1 = Pria , 2 = Wanita
Umur Tahun
Pilihan Program Keahlian :
Keperawatan { }Farmasi { }
Diisi oleh Dokter PemeriksaDokter Pemeriksa
Tgl Pemeriksaan
Tempat Pemeriksaan
NO JENIS PEMERIKSAAN NORMAL KELAINAN KETERANGAN
1.FISIK Tinggi Badan Berat Badan Kulit
2.MATA Visus Buta Warna
3.TELINGA Kiri Kanan
4. HIDUNG5. LIDAH6. PHARYNX7. TONSIL8. GIGI9. THYROID10.
JANTUNG
11.
PARU-PARU
12.
ABDOMEN
13.
REFLEK Pupil Patela Achiles
<<<<<<<<<<<<< PPDB 2012/2013; SMK Pelita Alam
14.
THORAX FOTO
Hasil Penggalian informasi tentang riwayat penyakit
Kesimpulan
Rekomendasi : Calon peserta : ( Beri tanda √ )
Dapat
Tidak Dapat mengikuti pendidikan pada institusi yang dituju
…………….…, …….………2012Tim Pemeriksa KesehatanKetua
(……………………………………)
Keterangan : - Bila diperlukan ada rekomendasi dari dokter THT- Bila diperlukan ( ada indikasi )
<<<<<<<<<<<<< PPDB 2012/2013; SMK Pelita Alam
______________________________
______________________________
<<<<<<<<<<<<< PPDB 2012/2013; SMK Pelita Alam
<<<<<<<<<<<<< PPDB 2012/2013; SMK Pelita Alam