formulir pendaftaran - p2kb - fullversion
TRANSCRIPT
CHECK LISTBERKAS PERMOHONAN RESERTIFIKASI & REREGISTRASI
No Jenis Berkas Ada Tdk ada
1 Formulir Pendaftaran (Lampiran 1)
2Surat permohonan : Formulir Pendaftaran Registrasi Ulang(Form 1c)
3 Fotokopi STR yang masih berlaku (2 rangkap)
4Surat Keterangan Sehat Fisik & Mental dari dokter yg me-miliki SIP (nomor SIP dicantumkan)
5
6Laporan Kegiatan P2KB (Lampiran 3) dilampirkan doku-men bukti kegiatan (offline) atau Print out Resume (online)
7Pas Foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm 8 lembar dan ukuran 2x3 cm 2 lembar
8 Bukti asli Pembayaran STR sebesar Rp.250.000,-
9 Bukti asli Pembayaran Resertifikasi Rp.200.000,-
10 Fotokopi bukti lunas iuran anggota IDI sampai Desember '11
11 Fotokopi KTA IDI yang masih berlaku
Surat Pernyataan Kepatuhan Etika (Lampiran 2) - asli 1 lembar, fotokopi 1 lembar dari asli yg sudah bermaterai
Lampiran I
FORMULIR PENDAFTARANP2KB IDI
• Data PribadiNama : .....................................................................................................Tempat / tanggal Lahir: ....................................................................................................Gelar Depan : .....................................................................................................Gelar Belakang : .....................................................................................................Alamat Sesuai KTP : .....................................................................................................
RT: ................. RW : ...........................Kelurahan : ........................... Kecamatan : ..................................Kabupaten / Kotamadya : ..............................................................Provionsi : .....................................................................................
Alamat Korespondensi: .....................................................................................................RT: ................. RW : ...........................Kelurahan : ........................... Kecamatan : ..................................Kabupaten / Kotamadya : ..............................................................Provionsi : .....................................................................................
Tlp / Hp : ..................................................................................................... E-mail : ......................................................................................................
• Data PendidikanTingkat Pendidikan Universitas Tahun Lulus No. Ijazah
• Data Keanggotaan NPA IDI : ...........................................................................................IDI Cabang : ...........................................................................................IDI Wilayah : ...........................................................................................No Anggota Perhimpunan : ...........................................................................................Perhimpunan Cabang : ...........................................................................................
• Data Dokumen Sertifikat Kompetensi
Nomor : ...........................................................................................Tanggal Terbit : ...........................................................................................Tanggal Berakhir : ...........................................................................................
Surat Tanda Registrasi (STR) Nomor : ........................................................................................... Tanggal Terbit : ...........................................................................................Tanggal Berakhir : ...........................................................................................
• Data Kepegawaian Status Pegawai : PNS / TNI / Polri / Swasta / Pensiunan *) Coret Yang tidak Perlu
No. Pegawai : ...........................................................................................Nama Institusi : ...........................................................................................Alamat Institusi : ...........................................................................................
• Data Tempat Praktek No Nama Tempat Praktik No. SIP No. Rekomendasi
IDIAlamat
.............., ................... 20..........
( ............................................)
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
NPA IDI : 1205.
Asal IDI Cabang : KABUPATEN CIREBON
Alamat :
Berdasarkan sumpah dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi Dokter
Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.
Demikikan surat pernyatan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Cirebon, ....................................
( )
Mengetahui
Ketua IDI Cabang Kabupaten Cirebon
Dr. Irman Permana SpA. MkesNPA IDI 1205.48596
Materai Rp. 6.000,-