formulir pendaftaran dan pemindahan

l

L. Nama

Tepatllanggal Lahir

KTP Nomar

Nomor lD

?-. Narna

lepat/Tanggal Lahir

KTP l\omorNornor lD

Pekanbaru, 3*. 9.* lortKepada Yth : .,,

Direktur PT. Arminareka Perdana

l.Jp. Bagian Haji dan Umrah

Gedung Menara Salemba Lt. V Jl. Salenrba Raya No. 5

cli -l*al!a !-us_el

Assalam r"r'alai l<um Warahrnatullahi Wabarakatuh

Kami yang berlan,la tangan di bawah ini :

"PURWO sUSANTO SUHEIMI

04 Oktober L962

1"0401060410620002

2000464

KRISTIN CAHYA NINGSIH

08 Agustus 1964

10401064808640003

2000463

Calon Jenraah tlaji PlLrs Arminareka Perdana.

Melalui surat ini mengajukan Permohonan Pembatalan sebragai ealon Jemaah Haji Plus dan

dipindahkan sebagai Calon Jemaah Umroh Executife pada tanggal 07 April 20!.2 atas nama :

L PURWO SUSANTO SUHEIMI

7, KRI5TI}] CAHYA NINGSIH

3. ZAII\JAL EKA JUANDA

G*Ru 0a FAtr€T z oreN\e CU'D L%o)Seclangkarrsisa uang, kiranya dapat ditransfer ke rel<ening nomor:0077636435 Bank BNlCabarrg

Pekanhraru An. PURWO SUSANTO.

Demikian Permohonarr ini kami sampail<an, kiranya dapat dikabulkan dan terima kasih.

Wassalanr Karni,

l(Bl5Il N cAl-l YA l,I t\!$!H PURWO SUSANTO SUHEIMI

,ttttt-fl -/1"{ ""4 {.," */tn*, fr(A " fhd-^tnd*n &^rs{fi " t$a-s p3r W. 0il9:-"7{ qf6 tqz

fr-6^ouy'*6^y,

.I\W.VU IV

ANAIM UTT#IT SUKSESDivisi Marketing

Atu#fllilnREWl PERMHTf,Penyelenggara Perjalanan Ur"nroh dan Haji Plus

FORMULIR PENDAFTAR.AN

DATA PRIBADI ^ddP!1*irYr+t-- tr-+ tTunata+

chara+

/t JuLt' t 4rf\f

tFrag- lto*8\f .D3la

peaaBtFu, * Ft'+tt. Kode Pos I paWA _ |

Hp / Kantor ?LVevbta

AtLrt \a

Lrlt i * t-teiil ctlFlq4 At):tt{.lttt

s lw H xrlY>ff- lvvaa'

Hubungan lB.-4 k4A/21'1'v4

Nama

Nama Panggilan

Tanggal Lahir

No. KTP / SIM

Alamat Yang

Dituju

KotaTelepon Rumah

Agama

lenis Kelamin

AhliWaris

Ukuran Baju =

Mukena =

DATA BAN

Tanggal

No. Registrasi

Program

79, J/t'1/u+A' ,lolA.

UMROHyI ffi

K

No. Rekening

Atas Nama

Nama Bank BRI / BCA / BNI / MANDIRI / SYARIAH MANDIRi

c- IMDUL ALL

Pembayaran Dapat Ditransfer Melalui :

PT, ARMIIIAREIG PERDA}IA pT, ARMINAREKA PERDANA PT, AR}i,III{AREKA PERDAIIA PT. ARIIINAREKA PERDAI,IA PT' ART'/IINAREKA PERDAI{A

BANK MANDIRI TUANDA BEKASI BANK SYARIA}I UA}IDIRI BANK RAKYAT INDONESIA BAI{K BI{I (CAb, GAIAX|) BAI{K CENTRAL A$IA (BCA}

t{0, Rek: 156,0001408550 (Rp) (Cab, Kalimalang) (Cab, Pondok Kelapa) No, Rek I 0147752748 (Cab, Jatibening)

156,0001408576 (Usd) l{0. Rek:0690038383 No, Rek:0528'01-000088-30'3 l{0, Rek I 7510172820

Tanda Tangan Pemohon Sesuai KfP / SIMNote:

1. Dilarang / tidak dibenarkan menitipkan uang pembayaran DP Ipelunasan Umroh dan Haji kepada perorangan (Agent) / Perwakilan

kerugian yang terjadi disebabkan hal-hal tersebut diatas tidak

menjadi tanggung jawab Perusahaan'

2. Pembayaran dianggap sah setelah ada Validasi dari Bank'

3. Pembayaran yang sudah ditransfer harap di Fax (Bukti Transfer & Formulir)

Ke No. : 021- 3984 2985, 3984 3015

,-)//k^2A^-

DATA REFERENSI

Nama Referensi Langsung

Nama Referensi System

No, Referensi Langsung

No. Referensi System

It- *v+ak.a4 u4.,61e7' 0 2.*w..ztzoat4P+ E ue+r-ear /4rvtP+t-

t-4tF44 / Eeut*vTtlrtV + r'a*._ff^tA

o

L.[ e L1&_)\_-(,-. / Vovg /'-LFJ Vrz LL,\1-!v.> /](

ANAIM UTtrfliSUKSESDivisi Marketing

AR''IIildNGffifi PERMI{dPenyelenggara Perjalanan Umroh dan Haji Plus

FORMULIR PENDAFTARAN

DATA PRIBADI

,t/ etrtlv+ Ut^ldfr'l+

krirtOd r+a-u+>-f

Nama

Nama Panggilan

Tanggal Lahir

No. KTP / SIM

Alamat Yang

Dituju

Kota

Telepon Rumah

Agama

Jenis Kelamin

AhliWaris

Tanggal

No. Registrasi

Program UMROHVI ffi

r. DLKU. 6\ee{+,lqreuetret bt+tp+t<---- fe4{OkQ t

4t\fu H+tttt

ke+rtt 'r*- ,* P.uqu Kode Pos {"eHp / Kantor '/1/geT

lJtt"d

Pct<144PuA tv

reL ep+ pw*4t+/Nge Tt<. Hubungan

Ukuran Baju = A1"Ff lklX{IXXL lX]/X.f

Mukena =

DATA BANK

No. Rekening

Atas Nama

Nama Bank

DATA REFERENSI



Tc-@6ryWry-78Ril B€A/(BNI/ Mapls'${ / S\4AfiJ*{++4 liEtRI

No. Referensi Langsung

No. Referensi SystemABDtrt /vlu&{fF'-frt


PT, ARMII{AREKA PERDAI{A PT, ARMII{AREKA PERDANA PT, ARMII{AREKA PERDAIIA PT, ARMINAREIG PERDAI{A PT, ARMII{AREKA PERDAI'IA

BANK IIAI{DIRI JUAI{DA BEKASI BANK SYARIAH MAI{DIRI BANK MKYAT IIIID0NESIA BAI{K Bl{I (Cab, Galaxi) BANK CENTRAL ASIA (BCA}

No, Rek I 156,0001408550 (Rp) {Cab, Kalimalang) {Cab, Pondok Kelapa) No,Rek: 0147752748 (Cab, Jatihning)

155.0001408576 (Usd) llo, Rek:0690038383 ftlo, Rek I 0528-01-000088-30'3 l{0, Rek: 7510172820

Note:1. Dilarang / tidak dibenarkan menitipkan uang pembayaran DP /

pelunasan Umroh dan Haji kepada perorangan (Agent) / Perwakilan

kerugian yang terjadi disebabkan hal-hal tersebut diatas tidakmenjadi tanggung jawab Perusahaan.

2. Pembayaran dianggap sah setelah ada Validasi dari Bank.

3. Pembayaran yang sudah ditransfer harap di Fax (BuKi Transfer & Formulir)

Ke No. : 021-3984 2985,3984 3015

Tanda Tangan Pemohon Sesuai KTP / SiM

ffi/illi-"(ffst-'(wtry4?5# t

/4ordb l,oeQv aoeS

ANAIIM UTTfl{SUKSE#Llivisi Marketing

AfuNIilNR,EI&! PERMlldPenyelenggarra Perjalanan Umroh dan Haji Plus


^dbPt1PUrrt-2 ,,/u,tttt/lz2 3e Mnlx*n" fl*trt>Nama

Nama Panggilan

Tanggal Lahir

No. KTPfSIIA

Alamat Yang

Dituju

Kota

Telepon Rumah

Agama

Jenis Kelamin

AhliWaris

Purow

oLmEeF- //

Tanggal

No. Registrasi

Program



UMROHT? tHtrl40jffiffi.b,bLw^Jt. *urr^q;r/ ','1/A t n'/fa:w-ki1t9 hlul4h6rt2-ba,9- OLfw.OZb€{'+ bary+ tueyv7t+ , ktiarr-a+.V,w €)++ t++t<at

knBvPt rt'at ka-<r,+*--^ M-&A).eeRL - R( &{1 ,

.A€14,\rAa-6--1,, - l4)t-t Kode Pos JAHp / Kantor 'lStZAt?+fC L

/rl t-ttr-at

Ltt-'* t/+4; Fut-tc^-^rfo Hubungan 4At.+tz-

Ukuran Baju = t|trlkl xq vd(Dffi(l X,&Kx t-Mukena =

DATA BANK

No. Rekening

Atas Nama

Nama Bank

oo>v63b q3

S@S*t'lTTBRI / BCA / BNI / MANDIRI / SYARIAH MANDIRI

DATA REFERENSI




PT. ARTiIIilARTI(A PERDAI{A PT. ARTiIINAREH PERDAI{A PT. ARIIII{ARTKA PERDAI{A Ff. ART{IMREKA PERDAI{A PT, ARiIII{AREI$ PERDAilA

BAI{K I.IAilDIRI,UAI{DA BEKASI BAI{K SYARUIH }IAI{DIRI BAI{K RAKYAT II{DOI{ESIA BA[{K BI{I (Cab. GaIaxi) EANK CEilTRAL ASIA (BCA}

l{0, Rek: 156.00014{,8550 (Rp} {Cab. Kalimalang) tCab, Pondok l(elapa) l{o.Rek;0147752748 (Cab. Jatibening)

156.00014{18575 (Usd) l{0. Rek: 0690038383 l{0, Rek: 0528-01-000088-3{l-3 tlo. R*: 7510fin20

l{ote :

1. Dilarang / tidak dibenarkan menitipkan uang pembayaran DP /pelunasan Umroh dan Haji kepada perorangan (Agent) / Perwakilan

kerugian yang terjadi disebabkan hal-hal iersebut diatas tidak

menjadi tanggung jawab Perusahaan.

2. Pembayann dianggap sah setelah ada Validasi dari Bank.

3. Pembayann png sudah dib-ansfer hanp di Fax (BuKi Tnnsfer & Formulir)

Kel,lo.: 021-39&4 2985,3984 3015

ru A

2 p

Tanda Tangan Pemohon Sesuai KfP / SIM

,

iepada to PT Bank Mandiri (Persero) Tbl<,arap dilakukan transaksi ber ikut prleose do lhis transoction.ilit trar'sakli I I setordr ke.elenlnq sen(liri | -1.-tiansl"r

l.-ldpnositloownoftoinl I lttontlcr

tarrggaldate

l ---l Klirino inkaio I I BdIl' l1 1lll- -) <leariiq cottection | | ba'tk d"tft

vAl-lDA5lii,-ajg-uqJit't58-ii ltifil|J St]SA|lI0 TIRvo'lr'dtlo|,, -iril-(;i409:1i-.6 {tiiilll{AliLI:A Ft[i0ttlllr

Ir il:qB:l., Hl1 lii-t ,0/'{' ,500 , i.)li f iit15u.,8. i)0ri. url i.R

"itrS ;,50'J.ir,r i.0ucu0l]! T, iJ3.0000000i'rili|.iii I'Ui'Ai!iijllirr,briL tiii.ili !7i I'i/l0l i

PENERIIvIAbeneli<iorv

fJooror reL.nirrgnacou^l ttun)bet .n

FTl.oendudukI l,esrde"t

f I bukorr pendudukI I nort-revdenl

/, f . /1 A' /l.t / /r' 4 /t !.' /r,A .tt-t 1:' /i 1,"\ /e,\(,

| -l C.k/tlilyer qi'o

fl,)mor.ek/BG.heqoe nutnbe.

1,".111, sq,61s11,r,j.s1e'ltll,',q,r'rkJso -t' : /l -t-i-'

t'-'d e pori I' I r d n t ler'.1 e o t i t t g, co I I e ( I io n ot nou 4t

rF,r)irdns - e\C/i'-/)t'J- i L:iU -Ji:*t'tn wot.ts /

I-l runai | -l o'l'ct 'eue'irrgL) cost, 1 I debet o''or"'t'

Biiyn banl lnresponden(otrespondenl chatge

i- -l Penoiri'nI I npplcant

I --l rcnerirrr:I 1 bene(,cory

I I t:',,r,vaI I otl,ery

lll

unluk c5n/cso/xeDali cabanq

TUJUAI.I TRANSAKSIu nde t lyi n g t ro n s oat i ott

!<epada to PT Bank Marrdiri (Persero) Tbkrarap dilakukan transaksi berikut p/eose do tL,is Uattsottioni, illr trarsakil,dn.oatioD

J I ret.,r. kF ,pke,ri,,q <enditi I t ]/trrn<rerl..ldppo<nloowndr<ount I I ttqtletot

tanqgal dd(e

T. lKliilrloiilt.i5c f- lFrntt rt'I lcteotinq'rot!"trtott I JbaaL t"th

lUU0t l$6t'lfi l!6Ul l!l lU l9 Uii tC/itil I E'Jl.uo-hll (v^t rDAiIi-i0:ui:Olil;q t Unt0 Si1aAt{T0 itR lO,0O;:,S0O.fltr nitvd'dot'otT&-00-(|lil085'.,-0,illlllNnll[r.A PtR0AltA 1lli i.u,u00,001.r.0';

liJn i , 500. ii0 i 0u00Crl0 i .01100000 ,- ,

-uArlAil t{ttilll llllii ljlU:iiANtLiL uii.ilF uii ti/i0li

/

f#":D'"Hl'*[- ] buta" p€ndudukI I non-resdent

lf=rzYryLlt:uL' L'LxLu'NamandfreAlanrat & nonror telePondddrcts & telepllone numbel

IRIMopplicont

source of fund

--llunaiI I cartr

rFNr,RrMA I Jr,iXNl"' t_j?3l::;,?r.J;1"u"*',:,"":::o'"' |1'.41:!L-1111:!1i-&ya!,84!lNnnnle -'-

, ;-,,. ,, .- -- / / , ., ,,1 ; ^ -11"L"",,",".,,,n'li;6 c-qg7*-q-41$p-- -d(Loutll nvtnb.t .i

: ;i .- ,ri.,,1-1rt1t I a, f,l )A ,a tf fi ) 1,, + ai 1t 71

ra^\ l' . t,:; .- />[ /C A 57'Alimat & fiorrrof teleoon -?- , -' .-oddr(<r & t"/epl'oile;in;bet' -'Alimat &fiofrrof teleDon '.- ,-r " - - ' .:L"

--oddr(<r & t"/epl'oile;in;b?r' .'#t.,4

l':i[]"n;ffii;!,ffi"^ Ft DAfi^n'+N rA@4/ t/^); P

Ll' ?"",*::".:ilti'' aJr4' 4 Ldl]L-ll'5,l-+ J,, [',1

re,biranq -_ ,:.lcl !, /c, ,L*_J_l/lz, / t '/tJja. .-tn wotds ,j ltiL

BIAYA TRN N5AK5Ihonclling chorqeI I rrrrr:i fl o"t'"r rel.rrinq: I - I -l- lI l;;.; L liioei",ia"*" Lt LJBiaya bnnk kore(nondPn<oriesoond"nf <lntqe

[Li lfl__n-iIII I |enqrrm I lpenerinra fl tai""va

L )*ner'<,o,y l-lotlters

I f UJUAN-I'RANSAKSI

l":t:;':::::::":{D . /ELb?-3 t //f se' rf

Ju6lElr tr6il![er omount ol lrcnil P-i

l.;,i"i',,,,,,,',',".fd/E?'rri,.ihi,'q Pfi - #- t'"t. 44-, t ril+aa-^ A,1_ A //f f,tzVt'/:3/?

ANi''I}UUTA,,,ASUKSESDivisi Marketing

Afu#frIl{fREKA PERDdI'I{Penyelenggar:a Perjalanan Umroh dan Haji Plus


DATA PRIBADI

Nama

Nama Panggilan

Tanggal Lahir

No. KTP / Stlvl

Alamat Yang

Dituju

KotaTelepon Rumah

Agama

Jenis Kelamin

AhliWaris

Ukuran Baju =

Mukena =

DATA BAN

No. Rekening

Atas Nama

Nama Bank



Tanggal

No. Registrasi

Program

O^L - 0L.a2n-

stMtL@xxl/xxxl



"dbP!1kAt

eV rol9r\9* t 9t- lL- UMROH I jffii

tt{o6o11t t sggooto

- 7/1u3 .

t9Lrrr^L6/f.l - llrlFt

zawrv Hubungan

35 8V0/0620

BRt/ 8€A / 8+*t / l+AftDIR*/ SYARIAH MANDIRI bFB f$f . tl,rudamru

DATA REFERENSI


m. ARI.|I]{AREKA PERDAI{A Pf. ARi|I]{AREKA PERDAI{A PT, ARI,|I]{AREKA PERDAI{A n, ARI|II{AREIG PERDAI{A PT, ARI.|I]{AREKA PERDAI{A

BAI{K IiIAilDIRI JUAI{DA BEKASI BA[{K SYARHH I.IAI{DIRI BAI{K RAKYAT I]{DOI{ESIA BA.I{K BI{I (CAb. GAIAX|) BAI{K CEI{TRAI ASIA (BCA)

il0, Rek; 156,000140S550 (Rp) (Cab. Kalimalang) (Cab, Pondok Kelapa) l{0, Rek: 0147752748 (Cab, latibening}

156,0001408576 (Usd) l{0, Rek:0690038383 il0, Rek:0528-01-00fi188-3&3 l{o' Rek: 7510172820

Tanda Tangan Pemohon Sesuai KfP / SIMNote:

1. Dilarang / tidak dibenarkan menitipkan uang pembayaran DP /pelunasan Umroh dan Haji kepada peronngan (Agent) / Perwakilan

kerugian yang terjadi disebabkan hal-hal tersebut diatas tidak

menjadi tanggung jawab Perusahaan.

2. Pembayaran dianggap sah setelah ada Validasi dari Bank.

3. Pembayaran yaii! sudah ditransfer harap di Fax (Bukti Transfer & Formulir)

Ke No. :021- 3984 2985,3984 3015

Kea.fuA A;/u kaL

, l"teJKhN

ails -&( ./Lf .fl(r'lJ,/.*r MA " t D . fg26gv[ _

Np AtillluREl0l PERMl{lPenyelenggara Perjalanan Umroh & Haji Plus

GEDUNG MENARA SALEMBA 1t.5, Jl.Salemba Raya No,5 Jakarta Pusat 10440Telp. 021 3984 2982 / 3984 29M I 39M 0283 i 3984 0284 I 3984 0285 Fax 021 3984 2985 / 3984 3015 / 310 6797

Data wajib diisi dengan hurup besar / cetak, untuk menghindan kesalahan pemasukan data!

* Wajib diisi sesuai KTP / SIM

DATA PRIBADIFORMULIR PENDAFTARAN

W [lJ] W*Program trl.Haii @Lmron

No.lD* Tanggal daftar

* Nama

.Tanggal lahir

No. KTP / SIM

*Alamat

(surat menyurat)

Kota

Agama

*Telepon rumah

Baju Koko

Photo id Card

Ahli Waris

m W W) *JenisKetamin

Kode Pos

H U R A / N /

I q 7 7 f o , ArA I 7 3 g o ol(

ff L N * lvl + L t Y + H- N o I A 7 o 2 R tlJ

o a,J D E I A T /+ N A (/ a e R /+ t{ K € c

t /^

k (+ U /A U K & /t4 P 6 R R A U

( I L 4 lv

0 7 6 t 7 / I 811

Size:lna4

lT

Ya

l

*HP

S/MiLlXL/XXLiXXXLKeterangan lain :

pf vut.nu

Hubungan

DATA BANK

1 I r I ,r k W / B" & M & R

No.Rekening

Atas Nama

Nama Bank BRI / BCA / BNI / BSM / MANDIRI

DATA REFERENSI*No.Ref.Langsung

.No.Ref.System

Tanda Tangan Pemohon sesuai KTP / SIM

Nama

Nama

'l . Jamaah Dilarang / tidak dibenarkan menitipkan uang pembayann DP / Pelunasan Umroh dan Haji Plus

kepada Perorangan ( Agent ) / Peruakilan, Kerugian yang terjadi disebabkan hal.hal tersebut diatas

tidak menjadi tanggung jawab perusahaan,

2, Pembayaran dianggap sah setelah diterima / ada Validasi dari Bank,

3, Pembayaran yang sudah dihansfer harap di Fax ( Bukti Transfer & Formulir ) ke no dibawah ini :

t 8 2 6 1 U 0 N a R M A L {,

/ U trJ- v I / o)

Pembayaran Harus ditransfer ke No.Rekening dibawah ini :

PIARlI4Il\lAREKAPERDANA

BANl{ MANDIRI JUANDA BEt{ASI

No,Rek : 156.0001408550 ( IDR )

150,00014085i6 ( USD )

PIARlvlINAREI(APERDANA PT.ARMINAREI(APERDANA PIARIIINAREKAPERDANA PIARMINAREKAPERDANA

BANK SYARIAH MANDIRI {Cbg,Kalimalan$ BANK BNI 46 (Cbg,Pondok t{elapal, BANK RAKYAT IND0NESIA (Cbg,Kalimalang) BANK BCA

No,Rek: 0690038383 No,Rek : 0147752748 No,Rek:052&0140008&303 No,Rek:i510172820

AI +iD t t^a,

T I ICII ILil$F H

sya na nNo:H2 0028539

" cuuunq l'nu, nrn, , 't j-.-!' --.'! "

I ti ' Tanggal / Drlle:

Bismillaahirrahmaanirrahiim9

Nama / Narle

Mata Uang / Currency , l-lllf f,|-lNo. Rek./ zlccount /Vo

Alamat/Acidress ,l', '.:ri.- i-: ,.

- 'i -r :l'l ij "1 L--11 j lt ,

tl .-l', t-'_| , ,.

t.t'l*f... Teip' / Phone :

f] Tunai / Cosh fl CeUeC BSM / BSM Ateque/BG n CeVec Bank Lain / Oth er Bcu-tkCheque/tsC n Lainnya / ri)drlr

l

I

I=

Jenis Setoran

Terbilarrg/lnWord'. '..,,., ,r ,: ,--:,...--, rl.i -

Ap.bil" p*,ilik *k"*.q b"1." p"rdrauiiA*g"n nilai transal.si > uSD 10.000 atau ekuivalennya maka pemilik harus mengisi form FLLD 2

i.'1,'i ,'ii ,"r;

, i validasi

r' )i jrr.ttl,l , liIf!J.t'!-jilt:i1,:! Irifrr,rjlt:ri

u

:i,i rr i-.11 ilirai ii,'

'\---t'

Cry_{F €Iilandlrnsyana rrNo:HJ 00?8540'..i. :: .:.. j i i -r::,,!.r

stip'setbran " : i: -' 1- ; i1 'cutrung'r';,rn,h...";i!.- ,''i,'ll, Tanggar /nu/.

; Bismillaahirrahmaanirrahiim MataUang /(urtenty'l-,Till

I nru'u, /Address ,!'.!1.lijti,/.:tofL 11,1 lllitl jti -it;;+{t) --- retp./phonei

i,-

L(; ,i t-..j .l t..1

lilr,iit:l

Jenis Setoran I Tunai /Cosh n ceVec BSM/tsSMCheque/BG I CuvecBanl<Lain/Orher\ankCheque/BG I Lainnya/,-rthpr

''', l:ltri; r

", 4ii":r:,'.li -it.{

.:1:

1,

(-il,

Ta nda Tangan Penyetor / Depo5ilo r 5ig nail teApabila pemilik rekening bukan penduduk dengan nilai transaksi > USD i 0.000 atau ekuivalennya mdka pemilik harus mengisi form FLLD 2

1' )1

'ii', rl;li ii:lrrl(ri)l]....'r'-l'i.lI. rl;l

slip setoran

No:H 216931'rl4

Cabang / Branch: t'

, mfrrT*.I$$ ff

sya na ll

Tanggal /thte:,-,- -

Mata uans /Currency ' f ,F FlNo. Rek./ Accounl A/o

Telp. / Phone:

JenisSetoran : EJTunai/Cosh flcegec BSM/BSMChequdBG n c"VecBankLain /arherBankcheque/BG I Lainnya/orher

I

Bismillaahirrahmaanirrah.iI ,rI Narna /Name : ' .

-ji r'/\larrrat I Address

l.-..-.._._

iim

"r{

- t

Ap.b'1. p"-ilik *k"*g brk* penduOut Oengan nilai transaksi > UsD 10.000 atau ekuivalennya maka pemilik harus mengisi form FLLD 2

validasi

.iJ,,i :i:',it',rt,,, ii,iliil!.li'iillj r,i";iiri.iilil. i., i

4@r6fl"emandlrssya flm h

, tl

l!i

'1" l'ltr,: ill.lfrr ':(r': i illjlli.il lli:.1

l,l,.iJi.,:,:1.1 .'.I'i.-r!i;..',1.|j

slip setoran

No.: H ?tru:qlgcabang / Brarclt' ,&L,.!',-fi1l!t..{1 Tanggal / Date: .,

Bism illaahirrah maanirra hiim Matauans /currency , llTtFilNama / rvaine -,1 ,i , 1L r,tti)t-o, t::t-|LE. itirl:l!'lVt A No. Rek. /Account r',to, n ,. -: o "'

""'.'''..:',i t .* . ;.i.;; .;- ;;,,,, r,,r{,r'\ i;:i--,i .

Alamat lAtitltes, V ! ,r:r .i ,,LUf r- t.7 ,{,,.r r1r,V i.t.{,. 1 .. i/i {lot, d. 1 {.a r., / ,,."7 7,'-rTelP'lPhone

Jenis Setoran : [J-,Tunai / Ccrsh [l CeUgC SSt\4 I ttSM Clteclue/Bc tek/BG Bank Lain lother Bank ClteqLteiLSG I

l-l

;bil" pem:_|k ,"k""i" q b"k*' pena"drkdi;gil;i6it*"s D 1 0.o00 "t**krl*l"myi maka perfiilik ha rus men qisi folm F LLD 2

formulir pendaftaran dan pemindahan

Documents