formulir pendaftaran peserta sertifikasi bagi … · formulir pendaftaran peserta sertifikasi bagi...

5
FORM 2 PROVINSI : KABUPATEN/KOTA (coret yang tidak sesuai) : 1 Nama lengkap (sesuai ijazah) : 2 Gelar akademik : 3 Tempat, tgl lahir : …………………………………………………………. , / / 4 Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan 5 Nama gadis ibu kandung : 6 NIP (bagi PNS) : 7 NUPTK (harus diisi) : 8 Nama SEKOLAH SATMINKAL : 9 Alama SEKOLAH SATMINKAL a Jalan, RT/RW : b Kelurahan : c Kecamatan : d Kabuaten/Kota (coret yang tidak sesuai) : e Telepon/Faksimili : 10 Pendidikan Terakhir a SLTA, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama SLTA b D-1, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT c D-2, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT d D-3, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT e S-1, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT f S-2, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT g S-3, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT h Akta yang dimiliki ………………………………. : II III IV 11 Pertama Kali Menjadi Guru : Mulai / / 12 Menjadi Guru pada SATMINKAL : Mulai / / 13 Diangkat sebagai CPNS : Mulai / / 14 Diangkat PNS : Mulai / / 15 Golongan pangkat sekarang : / 16 Status kepegawaian : PNS Kementerian Agama PNS Diknas PNS Pemda Non PNS 17 Tugas tambahan : Kepala Madrasah Wakil Kepala Lainnya 18 Beban mengajar per minggu : JTM pada satminkal JTM pada Sekolah lain 19 Alamat rumah (sesuai KTP) a Jalan : b Kelurahan : c Kabupaten/Kota (coret yang tidak sesuai) : d Telepon : e Email : Mengetahui/menyetujui : Mengetahui/menyetujui : Guru/Calon Peserta Kasi PAIS Kepala Sekolah …………………………………………………………. Kantor Kemenag………………………………………. …………………………………………………………. (……………………………………………..) (……………………………………………..) (……………………………………………..) Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI BAGI GURU DAN PENGAWAS PAI DALAM JABATAN TAHUN 2013 Sebelum mengisi Formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama! PERHATIAN! ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………...……..…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Upload: doancong

Post on 09-Jul-2019

268 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI BAGI … · formulir pendaftaran peserta sertifikasi BAGI GURU DAN PENGAWAS PAI DALAM JABATAN TAHUN 2013 Sebelum mengisi Formulir, bacalah

FORM 2

PROVINSI :

KABUPATEN/KOTA (coret yang tidak sesuai) :

1 Nama lengkap (sesuai ijazah) :

2 Gelar akademik :

3 Tempat, tgl lahir : …………………………………………………………. , / /

4 Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

5 Nama gadis ibu kandung :

6 NIP (bagi PNS) :

7 NUPTK (harus diisi) :

8 Nama SEKOLAH SATMINKAL :

9 Alama SEKOLAH SATMINKAL

a Jalan, RT/RW :

b Kelurahan :

c Kecamatan :

d Kabuaten/Kota (coret yang tidak sesuai) :

e Telepon/Faksimili :

10 Pendidikan Terakhir

a SLTA, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama SLTA

b D-1, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT

c D-2, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT

d D-3, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT

e S-1, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT

f S-2, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT

g S-3, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT

h Akta yang dimiliki ………………………………. : II III IV

11 Pertama Kali Menjadi Guru : Mulai / /

12 Menjadi Guru pada SATMINKAL : Mulai / /

13 Diangkat sebagai CPNS : Mulai / /

14 Diangkat PNS : Mulai / /

15 Golongan pangkat sekarang : /

16 Status kepegawaian : PNS Kementerian Agama PNS Diknas PNS Pemda

Non PNS

17 Tugas tambahan : Kepala Madrasah Wakil Kepala Lainnya

18 Beban mengajar per minggu : JTM pada satminkal JTM pada Sekolah lain

19 Alamat rumah (sesuai KTP)

a Jalan :

b Kelurahan :

c Kabupaten/Kota (coret yang tidak sesuai) :

d Telepon :

e Email :

Mengetahui/menyetujui : Mengetahui/menyetujui : Guru/Calon Peserta

Kasi PAIS Kepala Sekolah ………………………………………………………….

Kantor Kemenag………………………………………. ………………………………………………………….

(……………………………………………..) (……………………………………………..) (……………………………………………..)

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa

data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI

BAGI GURU DAN PENGAWAS PAI DALAM JABATAN TAHUN 2013

Sebelum mengisi Formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!PERHATIAN!

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………...……..……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Page 2: FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI BAGI … · formulir pendaftaran peserta sertifikasi BAGI GURU DAN PENGAWAS PAI DALAM JABATAN TAHUN 2013 Sebelum mengisi Formulir, bacalah
Page 3: FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI BAGI … · formulir pendaftaran peserta sertifikasi BAGI GURU DAN PENGAWAS PAI DALAM JABATAN TAHUN 2013 Sebelum mengisi Formulir, bacalah
Page 4: FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI BAGI … · formulir pendaftaran peserta sertifikasi BAGI GURU DAN PENGAWAS PAI DALAM JABATAN TAHUN 2013 Sebelum mengisi Formulir, bacalah
Page 5: FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI BAGI … · formulir pendaftaran peserta sertifikasi BAGI GURU DAN PENGAWAS PAI DALAM JABATAN TAHUN 2013 Sebelum mengisi Formulir, bacalah