formulir ovm (revisi 20100524)_kelompok n

7/26/2019 Formulir OVM (Revisi 20100524)_kelompok n

1/15

No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATANFORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)

RAHASIA

FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASINON MEDIS

1. IDENTITAS RESPONDEN

1.1

Nama/Hubungan

Ny. Dwy Riska Andansari/ Bidan Pemberi Layanan

1.2

Nama/Hubungan

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No2.1 Nama Ibu Ny. Faima!

2.2 "mur Ibu #$ a!un

2.# Peker%aan Ibu Ruma! &angga

2.' Pendidikan 1. &idak (eko)a!2. (eko)a! Dasar#. (*P'. (*A

$. Akademi/"ni+ersias,. &idak a!u

2.$ Bera-a )amaibu seko)a!

a!un

2. Nama (uami &n. (ugiano. &idak sesuai 0ibu idak menika!/erai

2.3 "mur (uami'4 a!un. &idak sesuai 0ibu idak menika!/erai

2. Peker%aan 5iraswasa. &idak sesuai 0ibu idak menika!/erai

2., Pendidikansuami 1. &idak (eko)a!2. (eko)a! Dasar#. (*P'. (*A$. Akademi/"ni+ersias. &idak sesuai 0ibu idak menika!/erai,. &idak a!u

2.14

Bera-a )amasuami ibuseko)a!

a!un. &idak sesuai 0ibu idak menika!/erai

2.1 A)ama 6) Damarwu)an no 3# R # Rw 3 ke).6ai Ke. *ayangan

Ha) 1 dari 1$ +ersi 21.11.4, RAHA(IA


2/15

No Kasus

No12.12

Ke-emi)ikanruma!

1. Ruma! sendiri2. Ruma! ke)uarga#. (ewa/konrak

2.1#

Lanai ruma! 1. &ana!2. Bukan ana!

2.1'

Dinding ruma! 1. &embok2. Bukan embok

2.1$

Lisrik 1. 7a2. &idak

2.1

&e)e-on 1. 7a2. &idak

2.13

(iker P'K 1. 7a2. &idak

2.1

6arak ruma!

dengan R(erdeka km,,,,. &idak a!u/&idak ada in8ormasi

2.1,

Bisa diem-u!da)am 1$ meni

,,,,. &idak a!u/&idak ada in8ormasi2.24

6arak ruma!dengan BidanaauPuskesmaserdeka

6arak dengan Bidan 1 km6arak dengan Puskesmas # km

2.2

1

Bisa diem-u!

da)am

6arak dengan Bidan $ meni

6arak dengan -uskesmas 14 meni

3. OTOPSI VERBAL

3A. INFORMASI KEMATIAN

No#.1 &angga) kemaian 1/4$/241$ !!/bb/

#.2 5aku kemaian 94'9: 9#49 %am/mn,,. &idak a!u/&idak ada in8ormasi

#.# 5aku/-eriode kemaian 1. Hami)

2. *e)a!irkan#. (esuda! me)a!irkan,. &idak a!u/idak ada in8ormasi

#.' "sia ke!ami)an 99#,99 minggu,,. &idak a!u/&idak ada in8ormasi

#.$ ;PA ;III P24442 Ab 4#. &em-a kemaian 1. Ruma! sendiri/ke)uarga

2. Ruma! dukun#. Po)indes'. Pusu$. Ruma! Bidan. Puskesmas

3. R(. Da)am -er%a)anan ke 8asi)ias

Ha) 2 dari 1$ +ersi 21.11.4, RAHA(IA


3/15

No Kasus

No,. Lainnya: 9999999999999999

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

No#.3 A-aka! ibu

menda-a asu!ananenaa)

1. 7a2. &idak,. &idak a!u

#. Bi)a 7a< dimana= 1. R(2. RB#. PK*'. Po)indes$. Posyandu. Bidan Prakek (wasa3. Lainnya: 9Doker Prakek (wasa99999999. &IDAK (>("AI 0bi)a idak menda-a AN?,. &idak a!u

#., Pemberi asu!ananenaa)

1. Doker s-esia)is2. Doker umum#. Bidan'. Perawa. &IDAK (>("AI 0bi)a idak menda-a AN?,. &idak a!u

#.14

6um)a! -emeriksaan 1. &rimeser I 999999 ka)i2. &rimeser II 9999 ka)i#. &rimeser III 999 ka)i

&oa): 999999999 ka)i

. &IDAK (>("AI 0bi)a idak menda-a AN?,,. &idak a!u

#.11

Pe)ayanan anenaa)yang dierima

1. Penarian -enyaki mengideni@kasi-enyaki yang dimi)iki ibu

2. Promosi kese!aan#. Persia-an -ersa)inan ermasuk renana

-ersa)inan'. Persia-an kedaruraan. &IDAK (>("AI 0bi)a idak menda-a AN?,. &idak a!u

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

Kondisi risiko yang diemukan-ada saa -emeriksaananenaa)

7a &idak

&idakdi-eriks

a

"siake!ami)an-ada saadiemukan

kondisi risiko

&indakan/ru%ukan< oba< indakan)ain o)e! sia-a=

#.12 Perdara!an %a)an )a!ir #.1# Hemog)obin g C #.1' Leak )inang -ada usiake!ami)an #2 minggu

Ha) # dari 1$ +ersi 21.11.4, RAHA(IA


4/15

No Kasus

#.1$ Leak sungsang -ada-rimigra+ida

#.1 Ke!ami)an ganda #.13 Perkiraan %anin besar #.1 >dema muka/angan

#.1, &ekanan dara! (iso)ik1'4 mmHg< Diaso)ik ,4mmHg

#.24 (aki ke-a)a yang idak!i)ang

#.21 Penyaki kronis< sebukan:#.22 LainE)ain< sebukan: riwaya dara! inggi -ada -ersa)inan sebe)umnya

4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

No'.1 Perdara!an sebe)um me)a!irkan 1. 7a

2. &idak. &IDAK (>("AI 0bi)a aborus< eko-ikaau *LA,. &idak a!u

'.2 Perdara!an yang banyaksee)a! me)a!irkan

1. 7a2. &idak. &IDAK (>("AI 0bi)a aborus< eko-ik("AI 0bi)a aborus< eko-ik("AI 0bi)a aborus< eko-ik("AI 0bi)a aborus< eko-ik("AI 0bi)a be)um in -aru

,,. &idak a!u/&idak ada in8ormasi$.' Pada waku bersa)in< a-a yang

ke)uar da!u)u1. Ke-a)a2. Kaki#. Bokong

'. &angan,. &idak a!u$.$ ?ara -ersa)inan 1. (-onan/Norma)

2. Gakum/8orse-#. >ksraksi Bokong'. Gersi eksraksi$. >mbrioomi/deka-iasi/e+iserasi6. (eksio sesarea/-er abdominam

$. &em-a -ersa)inan 1. Ruma! sendiri/ke)uarga2. Ruma! dukun#. Po)indes'. Pusu

$. Ruma! Bidan. R(

Ha) $ dari 1$ +ersi 21.11.4, RAHA(IA


6/15

No Kasus

No3. Da)am -er%a)anan ke 8asi)ias. Lainnya: 9999999999999999

$.3 Peno)ong -ersa)inan 1. Dukun2. Ke)uarga

#. Bidan'. Doker$. (-;. Lainnya< sebukan 9999999999

$. 6ika ibu meningga) sebe)umme)a!irkan< bera-a meni ibumerasa -eru mu)as 0)ama daneraur sam-ai kemudianmeningga)=

999'9999 %am. &IDAK (>("AI 0bi)a ibu meningga)see)a! me)a!irkan,,. &idak a!u/&idak ada in8ormasi

$., Adaka! -erdara!an banyak-ada ibu sebe)um meningga)=

1. 7a2. &idak,. &idak a!u

$.14

Bi)a ada 1. (ebe)um me)a!irkan2. Pada waku me)a!irkan#. (ee)a! me)a!irkan'. Keguguran. &IDAK (>("AI 0bi)a idak ada-erdara!an banyak sebe)ummeningga),. &idak a!u

$.11

A-aka! ariEari suda!di)a!irkan=

1. 7a2. &idak. &IDAK (>("AI 0bi)a aborus< !ami)

eko-ik< *LA aau be)umme)a!irkan,. &idak a!u

$.12

Panas inggi 1. 7a2. &idak,. &idak a!u

$.1#

Ke)uar airan berbau 1. 7a2. &idak,. &idak a!u

$.1'

Nyeri u)u !ai< -andangankabur< saki ke-a)a !eba("AI 0!ami) -erama ka)i,,. &idak a!u/&idak ada in8ormasi

3.# 6arak denganke!ami)anerak!ir

99999999 a!un 999219999 bu)anE. &IDAK (>("AI 0!ami) -erama ka)i

,,E,,. &idak a!u/&idak ada in8ormasiR%/#9# "'-%#$% '#+# "%-#n'&!$#-%n#n $&0&-,"n9#3.' Perdara!an sebe)um me)a!irkan 1. 7a

2. &idak. &IDAK (>("AI 0!ami) -eramaka)i,. &idak a!u

3.$ Perdara!an yang banyaksee)a! me)a!irkan

1. 7a2. &idak. &IDAK (>("AI 0!ami) -eramaka)i

,. &idak a!u3. Reensio/sisa -)asena 1. 7a2. &idak. &IDAK (>("AI 0!ami) -eramaka)i,. &idak a!u

3.3 Aonia ueri 0idak merasakanmu)as see)a! ariEari di)a!irkan

1. 7a2. &idak. &IDAK (>("AI 0!ami) -eramaka)i,. &idak a!u

3. Robekan %a)an )a!ir 1. 7a

2. &idak. &IDAK (>("AI 0!ami) -eramaka)i

,. &idak a!u3., Parus mae/ke)ainan )eak 1. 7a

2. &idak. &IDAK (>("AI 0!ami) -eramaka)i,. &idak a!u

3.14

PreEek)amsi 0Nyerike-a)a/-andangan maa

kabur/ekanan dara! inggi

1. 7a2. &idak

. &IDAK (>("AI 0!ami) -eramaka)i,. &idak a!u

Ha) 12 dari 1$ +ersi 1.41.14 RAHA(IA


13/15

No Kasus

No

3.11

Ke%angEke%ang karena ek)amsi 1. 7a2. &idak. &IDAK (>("AI 0!ami) -erama

ka)i,. &idak a!u

3.12

-erasi sesar 1. 7a2. &idak. &IDAK (>("AI 0!ami) -eramaka)i

,. &idak a!u3.1#

Perkiraan %anin besar 1. 7a2. &idak. &IDAK (>("AI 0!ami) -eramaka)i

,. &idak a!u3.1'

LainE)ain< sebukan

1. MASALAH NON MEDIS

A&!k!" #!!%!" be'$kut d$te#u$2

S%$&" :n P&n&-#$#nPersona)/Ke)uarga/*asyaraka

&er)amba menaribanuan

1. 7a2. &ida

k,. &idaka!u

*eno)ak -engobaanaau dirawa

1. 7a2. &idak,. &idaka!u

(aus sosia) ekonomi 1. Renda!2.?uku-,. &idaka!u

(isem di masyaraka

0(IA;A< DA(LIN< Desa(iaga< R5 (iaga< P'K

1. Ada

2. &idakada,. &idaka!u

Kondisi )ain yangre)e+an 0mis. Ke!ami)anidak diinginkan

formulir ovm (revisi 20100524)_kelompok n

Documents