5. formulir rmp (revisi 20100524)-1

No Kasus

1KEMENTERIAN KESEHATANFORMULIR RMP

RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATALDI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN:1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian

perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas kesehatan

2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota

3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal (OPV) dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini

4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1.LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim

1.1 Provinsi

1.2 Kabupaten/Kotamadya

1.3 Institusi 1.Pemerintah 2. Swasta

1,4 Lokasi kejadian

1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah bersalin 4.Puskesmas non PONED 5.Puskesmas PONED 6. RS Type D 7. RS Type C 8. RS Type B 9. RS Type B 10. RS Swasta 11. Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan12. Lainnya ………………………………..

1.5 Kapan neonatus berada di fasilitas kesehatan ini

a.Masuk …/…/… hh/bb/ttb.Keluar …/. ../… hh/bb/tt

1.6 Tempat neonatus meninggal sama dengan tempat lahir

1.Ya 2. Tidak

1.7 a. Tanggal kematian

b.Jam kematian

…../……/……..hh/bb/tt……/…… jam/menit

1

Hal 1 dari 21 RMP,April 2010 RAHASIA

No Kasus

1.8 Nomer rekam medik neonatusBPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi no register

………

1.9 Kondisi ibu. Jika mati, kapan

1. Hidup 2. Mati, kapan……………..

2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim

2.1 Nama neonatus …………………….

2.2 Nama ibu …………………….

2.3 Umur ibu ……………… tahun 2.4 Pekerjaan ibu ………………………2.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD

3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi/Universitas 9.Tidak tahu

2.6 Nama bapak ………………………………………..2.7 Umur bapak ………………………

tahun 2.8 Pekerjaan bapak ………………………………………

2.9 Pendidikan bapak

1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi/Universitas 9.Tidak tahu

2.10

Alamat Desa/Kelurahan: .............................RT/RW:..............................................Kecamatan:.........................................Kabupaten/Kodya: .........................

3. NEONATUS

3 a. KRONOLOGIS KASUSTuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam) A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di fasilitas kesehatan ini) B.Selama perawatan C.Sebelum kematian ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


No Kasus

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3 b. KONDISI SAAT LAHIR

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim3.1 a.Tanggal kelahiran

b.Jam kelahiran…../……/……..hh/bb/tt……/…… jam/menit

3.2 Tunggal/kembar,berapa

jumlahnya

1. Tunggal 2. Kembar,

………

3.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas3.4 Tempat lahir.

a.Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan ini?

1.Ya 2.Tidak

b.Jika tidak, lingkari jawaban yang sesuai

1.Rumah 2.Rumah dukun 3.BPS 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin 6.Puskesmas non PONED 7,Puskesmas PONED 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:……………………


No Kasus

3.5 Berat lahir ………… …………….gram

3.6 Umur gestasi, saat neonatus lahir

…………..minggu, atau .……bulan

3.7 Pertumbuhan janin 1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil masa Kehamilan 3. Besar masa kehamilan

3.8 Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan jelaskan kelainan yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)

1.Ya 2. Tidak

3.8 a. Kepalab. Punggungc. Mulut dan atau bibird. Matae. Telingaf. Saluran pencernaang. Saluran kencingh. Jantungi. Kaki dan atau tanganj. Down syndromk. Kelainan kromosom lainl. Kelainan metabolikm. Lainnya....................

..... n.Nama kelainan tersebut diatas

a………………………………….b………………………………….c…………………………………. d………………………………….e…………………………………..f………………………………….g………………………………….h………………………………….i…………………………………….j………………………………….k………………………………….l………………………………….m……………………………………n……………………………………

3.9 Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan).Jika ya, lingkari dan jelaskan jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)

1.Ya 2. Tidak

3.9 a. Kepalab. Tangan/kaki tidak bisa

digerakkanc. Patah tulangd. Kulit memar/lukae. Lainnya

a.………………………………….b…………………………………..c…………………………………..d………………………………….e………………………………….

3.10

Lahir dalam keadaanJika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 dst sedangkan jika lahir hidup, isilah 3d,4c dst

1.Lahir hidup 2.Lahir mati 9.Tidak tahu

3c. NEONATUS LAHIR MATIBeri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

3.11

a. Pada saat ibu masuk ke fasilitas kesehatan ini,adakah gawat janin

1. Ada 2. Tidak

3.12

Jika ada gawat janina. Kapan diketahui

1.Sebelum persalinan 2. Waktu persalinan


No Kasus

b. Jika sebelum persalinan,jelaskan waktu umur gestasi

............ minggu atau .............bulan

3.13

Janin hidup saat proses persalinan

1.Ya 2. Tidak

3.14

a.Tanda maserasi/mengelupas Jika ya, b. Mengelupas seberapa banyakc.Berbau

1.Ya 2. Tidaka.Sedikit b. ½ luas tubuh c. Lebih dari ½ luas tubuh 1. Ya 2. Tidak

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim3.15

a.Penilaian nafas saat lahirb.Jika bernafas, lingkari jawaban yang sesuai

1.Bernafas 2. Tidak bernafas1.Normal 2.Megap-megap3.Tidak tahu

3.16

Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium

1.Ya 2. Tidak

3.17

Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak

3.18

Frekuensi jantung < 100/menit

1.Ya 2. Tidak

3.19

Resusitasi sederhana(Langkah awal) Jika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan

1.Ya 2. Tidak…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………….

3.20

Resusitasi aktif selanjutnyaJika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan

1. Ya 2. Tidak…………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………

3.21

Pelayanan yang didapat:a.Vit K1b.Salep matac.Mandi > 6 jam d.Inisiasi menyusu dini (IMD)e.Diselimuti dan diberi topif.Perawatan tali pusarg.ImmunisasiJika mendapat imunisasi, Sebutkan

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak ................................................

3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI


No Kasus

Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum pulang

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim3.22

Tanggal bayi masukJam

......./....../....... Hh/bb/tt

....... : ....... Jam: menit

3.23

Berat waktu masuk

………………. gram

3.24

Neonatus dirujuk Jika jawaban ya,lingkari yang merujuk ke fasilitas kesehatan ini

1. Ya 2. Tidak1.Polindes/Poskesdes 2BPS 3.Rumah Bersalin 4.Dokter umum 5. Puskesmas non PONED6. Puskesmas PONED 7.RS tipe D 8. RS tipe C 9.RS tipe B 10. RS swasta11.Dokter spesialis 12. Lainnya….

3.25

Alasan bayi dirujuk

………………………………………………..……………………………………………….……………………………………………….……………………………………………….

3.26

Kondisi saat masuk di fasilitas kesehatan iniJika hidup lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini

1.Hidup 2.Mati

3.27

Gangguan minum 1. Ya 2.Tidak

3.28

Riwayat kejang 1.Ya 2.Tidak

3.29

Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak

3.30

Kulit bayi:a.Merah mudab.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning

1.Ya 2. Tidak1.Ya 2.Tidak1.Ya 2.Tidak1.Ya 2.Tidak1.Ya 2.Tidak

3.31

Tangisan bayi

1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis

Jika jawaban menangis tidak normal:a.Lemah /merintih b.Melengking

1.Ya 2.Tidak1.Ya 2.Tidak

3.32

Gerakan bayi 1. Normal aktif 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,

3.33

Suhu tubuh ………………………… °C

3.34

Gangguan nafasJika ya:- Frekuensi nafas < 40/menit-Frekuensi nafas > 60/menit

1.Ya 2.Tidak

1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak


No Kasus

- Megap-megap- Tarikan kuat dinding dada- Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop

1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak

3.35

Frekuensi jantung/ menit

1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160 4. > 160 9. Tidak diperiksa

3.36

Perfusi jaringan (capillary refill)

1. < 3 detik 2. > 3 detik9. Tidak diperiksa

a.Pengembang cairan (volume expander)

1.Ya, sebutkan tanggal &jam ……… 2.Tidak

b.Vasopressor 1. Ya, sebutkan tanggal &jam …….… 2. Tidak

3.37

Memerlukan resusitasi

Jika ya, jelaskankan apa yang dilakukan

1. Ya 2. Tidak……………………………………….…….........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.38

Oksigen, jelaskan 1. Ya, berapa liter/menit ................ 2.Tidak

3.39

Pemeriksaan tali pusat

1. Normal 2. Tidak normalJika tidak normal, jelaskan:.......................................................................................................................................................

3.40

Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normalJika tidak normal, jelaskan:....................................................................................................................................................................................................................................

3.3941

Status HIV 1.Positif 2.Negatif 9.Tidak diperiksa

3.4042

Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke fasilitas ini............................................................................................................................................................................................................................................

3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI


No Kasus

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

Keadaan umum3.41

Kulit bayi:a.Merah mudab.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning

Jika kulit kuning:

1.Ya 2. Tidak1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak

1.Muncul pada umur < 24 jam 2.Menetap pada > 14 hari 3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...

3.4

2

Tali pusar:Jika tidak normal:a.Kemerahan pada pangkal b.Kemerahan meluas sampai kulit c.Berbau d.Nanah e.Perdarahan

1. Normal 2. Tidak normal

1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak

e.Perawatan tali pusar yang tidak normal

1.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya.......

3.4

3

Perawatan tali pusar sebelum sakit

1.Tidak ada 2.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ......

3.4

4

Menangis

Jika menangis tidak normal:a.Lemah /merintih b.Melengking

1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis, pada usia.......

1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak

3.4

5

Gerakan bayi Jika jawaban 2& 3,kapan

1.Normal aktif 2 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia3Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia

3.4

6

Suhu tubuh a.Ter-

rendah

b.Ter-

tinggi

……°C ,pada

usia ........................

… ° C, pada usia........................


3.58.d

No Kasus

3.4

7

Kejang 1.Ya, pada usia….. …. 2. Tidak

3.4

8

Perdarahan intrakranial 1. Ya,pada usia…….. 2. Tidak

9. Tidak tahu3.4

9

Komplikasi pasca asfiksiaJika ada, sebutkan

1.Ada 2. Tidak………………………………………………………………………………..............................................................

3.5

0

Ubun-ubun 1. Rata 2. 2. Cekung, pada usia………… ……………….3. Cembung/membonjol, pada usia

…………3.5

1

MataJika tidak normala.Cekung /cowong b.Bengkakc.‘Belekan’ d.Kuning

1.Normal 2. Tidak normal

1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak1.Ya, pada usia ……….. 2.Tidak1.Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

3.5

2

Mulut bayia.Mencucub.Kebiruanc.Mengeluarkan air liur terusd.Bercak putih

1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

3.5

3

Telinga a.Mengeluarkan cairan b.Cairan berbau

1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

3.5

4

Suhu tubuh a.Ter-

rendah

b.Ter-

tinggi

……°C ,pada

usia .........................

… ... ° C, pada usia........................

Gangguan pernafasan


No Kasus

3.5

5

Gangguan nafasJika ya:- Frekuensi nafas < 40/menit-Frekuensi nafas > 60/menit- Megap-megap- Tarikan kuat dinding dada- Tidak terdengar udara masuk (stetoskop)

1.Ya 2.Tidak

1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak

3.5

6

a.Resusitasi waktu dirawat di fasilitas kesehatan ini

11.Ya 2.Tidak

3.5

7

b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam ………………………………………………………………………….............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………..…………..……………………………………..………………………..……..…………………………………………..………………………..……..…………………………………………..………………………..……..…………………………………………………………………………………………………………………………

3.5

8

OksigenJika ya, jelaskan berapa l/menit, cara dan kapan saja

1. Ya 2. Tidak…………………………………………….…………………………………………….

3.5

9

Memerlukan alat bantu untuk pernafasanJika ya, teruskan ke

1.Ya 2.Tidak

a.CPAP

-b.Ventilator mekanik

1. Ya, pada usia..................................2. Tidak1. Ya,pada usia………… 2. Tidak

Gangguan kardiovaskuler

3.6

0

Frekuensi jantung/ menit

1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160 4. > 160 9. Tidak diperiksa

3.6

1

Perfusi jaringan (capillary refill)

1. < 3 detik 2. > 3 detik9. Tidak diperiksa

Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan)

3.6

2

Memerlukan pengembang cairan (volume expander)

1.Ya, kapan……. …… 2. Tidak

3.6 Memerlukan 1. Ya,kapan…….


No Kasus

3 vasopressor 2. Tidak

Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini

(lanjutan)

Perut dan saluran pencernaan

3.6

4

Gangguan minum 1.Ya, pada usia………. 2. Tidak

3.6

5

Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3.

Tidak bisa

3.6

6

ASI 1. Ya 2. Tidak

3.6

7

Adakah minuman/makanan lain yang diberikan selain ASI Jika jawaban ada, sebutkan

1.Ada,pada usia ……….. 2.Tidak

………………………………………

3.6

8

MuntahJika jawaban ya a.Muntah sejak lahirb. Warna muntahan

hijauc.Muntah lendird. Muntah, jika diberi

minum

1. Ya 2. Tidak

1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak

3.6

9

PerutJika jawaban tidak normal:a.Kembungb.Tegangc. Ada benjolan

1. Normal 2.Tidak normal

1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak

3.7

0

Berak:a. Tidak berak dalam 24 jam

pertamab. Frekuensi lebih sering dari

biasanyac. Warna tinja dempuld.Lendire.Ada darah

1.Ya 2. Tidak1.Ya, pada usia….. 2.Tidak

1.Ya, pada usia….. 2.Tidak1.Ya, pada usia….. 2.Tidak1.Ya, pada usia….. 2.Tidak

Ginjal dan saluran kencing

3.7 Kencing:10. a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak


No Kasus

1 pertama 11. b.Kencing <6x/hari pada umur> 3

hari

1.Ya, pada usia…..2.Tidak

Infeksi

3.72

a. Infeksi umum/sepsisb. Infeksi intrakranialc. Pneumoniad. Enterokolitis nekrotikans

/EKN

1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1 Ya 2.Tidak

3.73

Infeksi superfisial- Infeksi kulit- Infeksi talipusar- Infeksi mata- Infeksi mulut

Lainnya

1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak…………………………………

3.74

Morbiditas lain:a.Perdarahanb.Kolestasisc.Retinopathy of prematurity /ROP d. Lainnya .....

1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak……………………………..……

3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

No3.75

a.Hemoglobin Jika diperiksa, b.Hasil terendah/tertinggic.Kapan

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa............ / ........... g/dl...............................................................

3.76

a.Hematokrit,Jika diperiksa, b.hasil terendah/tertinggic.Kapan

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa………../………..%…………………………………….…..

3.77

a.Leukosit,Jika diperiksa, b.Hasil terendah/tertinggic.Kapan

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa……… /….……mm3

………………………………………………………….………

3.78

a.Trombosit ,Jika diperiksa, b.Hasil terendahc.Kapan

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa………….……mm3

………………………………………………………………….

3.79

a.Skrining perdarahan.b.Jika diperiksa, sebutkan macam dan hasil tertinggic.Kapan

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa................................................................................................................................................................................................

3.80

Bilirubin.Jika diperiksa, hasil tertinggi dan kapana. total

1. Diperiksa 2.Tidak diperiksa

a.


No Kasus

b. indirekc. direk

………………………………………, b……………………………….,………c………………………………...………

3.81

a.Kalsium,Jika diperiksa, b.Hasil terendahc.Kapan

1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa………….……mg/dl………………………………..

3.82

a.Natrium,Jika diperiksa, b.hasil terendahc.Kapan

1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa………….……mg/dl

3.83

a.Gula darah sewaktu,Jika diperiksa,b.Hasil tertinggi/terendah c.Kapan

1Diperiksa 2.Tidak diperiksa……… /….……mg/dl……………………………

3.84

a.Albumin Jika diperiksa,b.Hasil terendahc.Kapan

1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa……… /….……mg/dl……………………………………

3.85

Biakan kuman Jika diperiksa,a.Material dari:b. Hasilc. Sensitifitas

1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa………………………………………….…………….………………………………………..………………………………………………………………………..……………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.86

Foto RontgenJika ya, jelaskan

a. Macam

b. Hasil

1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa

……………………………………….……………..………………………………………………….……..……………………………………………………..…………………………………………………………..…

3.87

Pencitraan lainnya yang dikerjakan dan hasilnya

…………………………….….………………………………...………..………………….…………..….…………………………………………………....…………………………………..………………..………

3.88

a.Pungsi lumbal b.Jika diperiksa hasilc.Kapan

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa…………………………………………..……………………………………….….

3.89

a.Pulse oksimetrib.Jika diperiksa, hasil terendahc.Kapan

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa……………………%………………………………..

3.90

Analisa gas darah /AGDJika diperiksa, lampirkan hasil

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa


No Kasus

3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan macamnya dan kapan

3.91 Akses vena 1.Ya, ………………………… 2.Tidak

3.92 Tranfusi 1.Ya ………………………… 2. Tidak

3.93 Parenteral nutrisi 1.Ya,……………………… 2. Tidak

3.94 Pipa lambung untuk minum

1.Ya,………………………… 2. Tidak

3.95 FototerapIi 1.Ya ………………………… 2. Tidak

3.96 Tranfusi tukar 1.Ya………………………… 2.Tidak 3.97 Surfaktan 1.Ya………………………… 2.Tidak3.98 Antibiotik

Jika ya, jelaskan macam,kapan dan lamanya

1.Ya 2. Tidak………………………………………….…………………………………………………….…………………………………………………….………………………………………………….……………

3.99 Bedah 1.Ya 2. Tidak…………………………………………………………………………………………………………

3.100

Lainnya dan kapan

……………………………………………..……..

4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATALNo Diisi Tim

4.1 Gravida /Partus/Abortus G.....P......A.......

4.2 Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 4.5

1. Ya 2.Tidak

4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis

4.4 Jumlah asuhan antenatal Trimester I ...kali, II...kali,III....kaliTotal: .............................. kali

4.5 Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal


No Kasus

a. Hb < 10g%b. Letak lintang pada usia

kehamilan > 32 minggu

c. Letak sungsang pada primigravida

d. Kehamilan gandae. Perkiraan janin besar/kecilf. Edema muka/tangang. Tekanan darah S>140, D>90h. Sakit kepala yang tidak hilangi. Penyakit lain

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu...............................................

No Diisi Tim

4. Gravida (G) /Partus/Abortus Partus (P)Abortus (A)

G.....P......A.......

4.2

Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 4.5

2. Ya 2.Tidak

4.3

Pemberi asuhan antenatal

2. Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis

4.4

Jumlah asuhan antenatal

Trimester I ...kali, II...kali,III....kaliTotal: ..............................

kali4.5

Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal

j. Hb < 10g%k. Letak lintang pada usia

kehamilan > 32 minggu

l. Letak sungsang pada primigravida

m. Kehamilan gandan.Perkiraan janin besar/kecilo.Edema muka/tanganp.Tekanan darah S>140,

D>90q.Sakit kepala yang tidak

hilangr. Penyakit lain

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9.


No Kasus

Tidak tahu...............................................

4b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

4.6 Keluar air ketuban sebelum mulas

1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak

4.7 Partus macet 1.Ya, 2. Tidak

4.8 Perdarahan Antepartum/Intrapartum

1.Tidak ada 2.Plasenta previa3.Plasenta letak rendah 4. Solusio

plasenta9.Tidak jelas

4.9 Pre-eklamsi/EklamsiPre-eklamsi. Nyeri kepala/ pandangan mata kabur/tekanan darah tinggiEklamsi dengankejang

1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia3.Eklamsia 4.HELPP syndrome 9.Tidak jelas

4.1

0

Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak

4.1

1

Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak

4.1

2

Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak

4.13

Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas

4.14

Oligohidramnion

1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas

4.15

Gangguan mekanik

a.Penekanan tali pusat

1.Tidak ada 2.Prolaps tali pusat3. Lilitan tali pusat

b.Ruptur uteri

1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam3.Ada ruptur uteri

c.Malpresentasi

1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3. Sungsang 4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi ganda 7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan)

d.Distokia bahu

1. Ada 2.Tidak ada

4.1

6

Kondisi janin spesifik

1.Twin to twin transfusion 2.Perdarahan feto-maternal3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation

4.1 Kondisi plasenta

1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin 3.Vasa previa 4.Insersi


No Kasus

7 spesifik vilamentosa 5.Lainnya……………

4.18

Penyakit maternala.Infeksib. Non infeksi 1.Ada,sebutkan.................................

....2.Tidak1.Ada,sebutkan.................................... 2.Tidak

4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

4.19 Lama

persalinan

1.Fase

laten:.....jam/ .......menit

2.Fase aktif: ......jam/.......menit

3.Kala

2:............jam/........menit

4.Kala

3:............jam/........menit

/

/

/ /

4.20 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria

4.21 Jika seksio sesaria,jawab 4.19;20;21;21;22 a.Direncanakan sebelum persalinan

1.Ya 2. Tidak9.Tidak tahu

4.22 b.Dilakukan atas indikasi

1. Ibu 2. Neonatus 3. Atas permintaan orang tua

4.23 c.Bersifat emerjensi 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu4.24 Jika seksio sesar

emerjensi,d.Kapan emerjensi terjadi

1. Sebelum proses persalinan2. Setelah proses persalinan

4.25 Penolong persalinan (bisa lebih dari 1 pilihan)

1. Dukun 2. Keluarga 3.Bidan 4.Dokter 5.SpOG 6.Lainnya,....

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU (TERAKHIR)

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim5.1 Tanggal persalinan

terdahulu (terakhir)…/…../…… hh/bb/tt

5.2 Hasil kehamilan terdahulu (terakhir):

Jika jawaban 3 atau 5,

1.Belum pernah hamil 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih

hidup3. Lahir hidup, cukup bulan,

meninggal 4. Lahir hidup,kurang bulan,masih

hidup5. Lahir hidup, kurang bulan,


No Kasus

(lahir hidup, meninggalBayi lahir dengan kelainan bawaan?

meninggal6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak tahua.0-6 hari b.7-28 haric.29 hari - < 12 bulan d. > 12 bulan

1.Ya, sebutkan ........................2.Tidak

5.3 Masalah pada kehamilan terdahulu (yang terakhir) a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan mata kabur /tekanan darah tinggi)b.Eklampsi ( kejang)c.Robekan jalan lahird.Janin besark. Operasi sesarl. Lainnya

Jawaban bisa lebih dari satu

1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak………………………

6. SARANA DAN PRASARANA

Sistem Contoh Lingkari Diisi TimFasilitas, peralatan atau bahan yang diperlukan (termasuk berfungsinya)

a.Balon-sungkup neonatus

b.Alat isap lendir neonatus

c.Tempat resusitasi yang hangat

1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada

Tenaga kesehatan (termasuk berfungsinya petugas)

Sumberdaya manusia yang kompeten dalam tata laksana neonatusa. Resusitasi neonatusb. Manajemen laktasic. Manajemen BBLRd.Manajemen Terpadu Bayi Mudae.Emergensi neonatus

1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada

7.MASALAH NON MEDIS

Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim

Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi))

Komunikasi antar fasilitas kesehatan

Surat pengantar

1. Ada 2. Tidak ada9. Tidak tahu

1. Ada 2. Tidak


No Kasus

adaAdministrasi

Mengurus Surat Keterangan Tidak Mampu (Askes Gakin)

1.Ada kesulitan2. Tidak ada kesulitan9. Tidak tahu

8.RESUME

1. Keadaan

neonatus .................................................................................................

...............................................

.................................................................................................................

............................

2. Keadaan

ibu ...........................................................................................................

.................................

.................................................................................................................

..........................

3. Proses persalinan

.................................................................................................................

...........................

.................................................................................................................

...........................

9.PENYEBAB KEMATIAN

Selang waktu

terjadinya

masalah sampai

kematian

Extended

Wiggles

worth*

Kode

ICD

10**

Hari Jam Katego

ri

1. KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir

mati)

A. Penyebab utama bayi


No Kasus

…………………………………..…….….

…………………………………..….……

……….

.…

………

…..

………

………

………...

…….…..

…….

…….

B. Penyebab lain bayi : .

……………………………………….….……..

……

…..

…… ……...….

….….

C. Penyebab utama ibu :

……………………………………..…….

……………………………………..……..…..

………

……….

.…

…..

……

……….

.

….….

……..

D. Penyebab lain ibu

……………………………………..…….. ……….

.…

……..

…

…….

E.Kondisi bayi lainnya

……………………………………………. ……….

.…

…..

……

…..

……..

…….

2. KEMATIAN 7 HARI KEATAS

1.Penyebab langsung

a. ………………………………….………… ……….

…

……..

…

………... …….

Penyebab antara

b. ……………………………………………

c. ………………………………………….…

…….

……

……….

…

……….

.

………..

………...

…………

….….

……..

Penyebab dasar

d.…………………………………………… ……….

...

……….

.

….….…. …….

2.Kondisi lain yang berkontribusi

namun tdak berhubungan dengan

1a-d

………………………………………………

………

………

.........

.....

…………

..........

……..

……..


No Kasus

……………..……………………….………. ………

…

.........

.....

......

* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth . **Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.

10. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya kemudian ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:


5. formulir rmp (revisi 20100524)-1

Documents