formulir rl2a

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKITTRIWULAN : ................... TAHUN : ....................

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... No. Kode RS :PASIEN KEL JLH

PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (H & M) ME- JUMLAH PA-NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT NURUT SEX PASIEN SIEN

URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

01 001 A 00 Kolera

02 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid

03 003 A 03 Sigelosis

04 004.0 A 06.4 Abses hati amuba

05 004.9 A 06.0-.3.5-.9 Amubiasis lainnya

06 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu (kolitis infeksi)

07 006 A 02.A 04-A 05. Penyakit infeksi usus lainnya A 07-A 08

08 007.0 A 15.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/ tanpa biakan kuman TB

09 007.1 A 15.1-A 16.2 Tuberkulosis paru lainnya

10 007.9 A 16.3-.9 Tuberkulosis alat napas lainnya

11 008.0 A 17.0 Meningitis tuberkulosa

12 008.1 A 17.1 - .9 Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya

13 008.2 A 18.0 Tuberkulosis tulang dan sendi

14 008.3 A 18.2 Limfadenitis tuberkulosa

15 008.4 A 19 Tuberkulosis milier

16 008.9 A 18.1.3-.8 Tuberkulosis lainnya

17 009 A 20 Sampar/Pes

18 010 A 23 Bruselosis

19 011 A 30 Lepra/Kusta

20 012 A 33 Tetanus neonatorum

21 013 A 34-A 35 Tetanus lainnya

22 014 A 36 Difteria

23 015 A 37 Pertusis/Batuk rejan

24 016 A 39 Infeksi meningokok

25 017 A 40-A 41 Septisemia

26 018.0 A 22 Anthraks27 018.9 A 21,24-28 Penyakit bakteria lainnya

A 31-32,38-42-49

28 019 A 50 Sifilis bawaan

28 020 A 51 Sifilis dini

30 021 A 52 - A 53 Sifilis lainnya

31 022 A 54 Infeksi gonokok

32 023 A 55 - A 56 Penyakit klamidia yg ditularkan melalui

hubungan seksual

33 024 A 57 - A 64 Infeksi lainnya yang terutama ditularkanmelalui hubungan seksual

34 025 A 68 Demam bolak balik

35 026 A 71 Trakoma

36 027 A 75 Demam tifus

37 028 A 80 Poliomielitis akut

38 029 A 82 Rabies

39 030 A 83 - A 86 Ensefalitis virus

40 031 A 95 Demam kuning

41 032.0 A 90 Demam dengue

42 032.1 A 91 Demam berdarah dengue

43 032.2 A 92.0 Chikungunya

44 032.3 A 92.1 – A 92 Demam virus tular nyamuk

45 032.9 A 93 - A 94 Demam virus dan demam berdarah virus tularA 96 - A 99 serangga lainnya

46 033 B 00 Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks)

47 034 B 01 - B 02 Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster)

Halaman 1

Formulir Rl2a


NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... No. Kode RS : PASIEN KEL JLH

PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (H & M) ME- JUMLAH PA-

NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT NURUT SEX PASIEN SIEN

URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.

HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

48 035 B 05 Campak

49 036 B 06 Rubela

50 037 B 16 Hepatitis B akut

51 038.0 B 15 Hepatitis A akut

52 038.1 B 17.1 Hepatitis C akut

53 038.2 B 17.2 Hepatitis E akut

54 038.9 B 17.0.8.B 18- B 19 Hepatitis virus lainnya

55 039 B 20 - B 24 Penyakit virus gangguan defisiensi imun pada manusia (HIV)

56 040 B 26 Gondong

57 041 A 81, A87-A89 Penyakit virus lainnyaB 03- B04, B07-B09B 25, B 27-B 34

58 042 B 35 - B 49 Mikosis59 043 B 50 - B 54 Malaria (Included all malaria)

60 044 B 55 Lesmaniasis

61 045 B 56 - B 57 Tripanosomiasis

62 046 B 65 Skistosomiasis (Bilharziasis)

63 047 B 66 Infeksi trematoda lainnya

64 048 B 67 Ekinokokosis

65 049 B 72 Drakunkuliasis

66 050 B 73 Onkosersiasis

67 051 B 74 Filariasis

68 052 B 76 Penyakit cacing tambang

69 053 B 68-B 71,B 75, Helmintiasis lain B 77 - B 83

70 054.0 B 90.9.1 Paru/lobus luluh akibat TB

71 054.1 B 90.9.2 Sindrom obstruksi pasca TB

72 054.9 B 90.0 - .8 Sekuele (gejala sisa) TB lainnya

73 055 B 91 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis

74 056 B 92 Sekuele (gejala sisa) lepra

75 057.0 A 66 Patek (Frambusia)

76 057.1 A 70 Infeksi Klamedia

77 057.2 B 58 Toksoplasmosis

A 65, A67, A69, A7478 057.9 A 77 - A 79, B 59 - B 64 Penyakit infeksi dan parasit lainnya

B 85 - B 89, B 94 - B 99

79 058.0 C 00 - C 10 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, kelenjar liur, faring, tonsil

80 058.1 C 11 Neoplasma ganas nasofaring

81 058.9 C 12 - C 14 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, faring, lainnya & YTT

82 059 C 15 Neoplasma ganas esofagus

83 060 C 16 Neoplasma ganas lambung

84 061 C 18 Neoplasma ganas kolon

85 062 C 19 - C 21 Neoplasma ganas daerah rektosigmoid, rektum dan anus

86 063 C 22 Neoplasma ganas hati dan saluran empedu intrahepatik

87 064 C 25 Neoplasma ganas pankreas

88 065 C17, C23- C24, C 26 Neoplasma ganas usus halus dan alat cerna lainnya

89 066 C 32 Neoplasma ganas laring

90 067.0 C 33 Neoplasma ganas trakea

91 067.9 C 34 Neoplasma ganas bronkus dan paru

92 068.0 C 38.1-.8 Neoplasma ganas mediastinum

Halaman 2

Formulir Rl2a





1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

93 068.9 C 30, C 31, Neoplasma ganas sistem napas dan alat C 37-C38.0, C 39 rongga dada lainnya

94 069 C 40 - C 41 Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi

95 070 C 43 Melanoma ganas kulit

96 071 C 44 Neoplasma ganas kulit lainnya

97 072.0 C 45 Mesotelioma

98 072 .9 C 46 - C 49 Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringanlunak

99 073 C 50 Neoplasma ganas payudara

100 074 C 53 Neoplasma ganas serviks uterus

101 075.0 C 54 Neoplasma ganas korpus uteri

102 075.9 C 55 Neoplasma ganas bagian uterus lainnyadan YTT

103 076.0 C 56 Neoplasma ganas ovarium (indung telur)

104 076.1 C 58 Neoplasma ganas plasenta (uri)

105 076.9 C 51-C 52, C 57 Neoplasma ganas alat kelamin perempuanlainnya

106 077 C 61 Neoplasma ganas prostat

107 078.0 C 60 Neoplasma ganas penis

108 078.1 C 62 Neoplasma ganas testis

109 078.9 C 63 Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya

110 079 C 67 Neoplasma ganas kandung kemih (buli-buli)

111 080.0 C 64 - C 65 Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal

112 080.9 C 66 , C 68 Neoplasma ganas alat kemih lainnya

113 081 C 69 Neoplasma ganas mata dan adneksa

114 082 C 71 Neoplasma ganas otak

115 083 C 70, C 72 Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat

116 084.0 C 73 Neoplasma ganas kelenjar tiroid

117 084.1 C 74 - C 75 Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dandan struktur terkait

118 084.2 C 76 Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidakjelas batasannya

119 084.3 C 77 - C 80 Neoplasma ganas sekunder dan neoplasmaganas kelenjar getah bening YTT

120 084.9 C 97 Neoplasma ganas primer tempat multipel

121 085 C 81 Penyakit Hodgkin

122 086 C 82 - C 85 Limfoma non Hodgkin

123 087 C 91 - C 95 Leukemia

124 088 C 88-C 90, C 96 Neoplasma ganas lain dari limfoid, hematopoetik dan jaringan terkait lainnya

125 089 D 06 Karsinoma in situ serviks uterus

126 090 D 22 - D 23 Neoplasma jinak kulit

127 091 D 24 Neoplasma jinak payudara

128 092 D 25 Leiomioma uterus

129 093 D 27 Neoplasma jinak ovarium (indung telur)

130 094 D 30 Neoplasma jinak alat kemih

131 095 D 33 Neoplasma jinak otak dan susunan sarafpusat lainnya

132 096.0 D 04 Karsinoma in situ kulit

133 096.1 D 05 Karsinoma in situ payudara

134 096.2 D 00 - D 03 Karsinoma in situ lainnyaD 07 - D 09

135 096.3 D 12.6 Polip gastrointestinal

136 096.4 D 14.1 - .4 Neoplasma jinak sistem napas lainnya

137 096.5 D 15.2 Neoplasma jinak mediastinum

138 096.6 D10-D12.0-.5,.7-.9, D 13 D14.0, D15.0.1

Neoplasma jinak lainnya

D15 .7.9-D20, D21 D 26, D 28-29, D 31–D 32, D 34-D 36

Halaman 3

Formulir Rl2a





1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

139 096.9 D 37 - D 48 Neoplasma yang tak menentu perangainyadan yang tak diketahui sifatnya

140 097 D 50 Anemia defisiensi zat besi

141 098 .0 D 59 Anemia Hemolitik

142 098 .1 D 61 Anemia aplastik lainnya

143 098 .9 D 51 – D 58, D60, D62 - D 64

Anemia lainnya

144 099 .0 D 70 Agranulositosus

145 099 .1 D 74 Metahaemoglobinema

146 099 .9 D 65 – D 69, D 71 – D 73 D 75 – D 77

Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ pembuat darah lainnya

147 100 D 80 – D 89 Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme

148 101 E 00 - E 02 Gangguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium

149 102 E 05 Tirotoksikosis (hipertiroidisme)

150 103.0 E 03 Hipotiroidisme lain

151 103.1 E 04 Penyakit gondok nontoksik lain

152 103.2 E 06 Tiroiditis

153 103.9 E 07 Gangguan kelenjar tiroid lainnya

154 104.0 E 10 Diabetes melitus bergantung insulin

155 104.1 E 11 Diabetes melitus tidak bergantung insulin

156 104.2 E 12 Diabetes melitus berhubungan malnutrisi

157 104.3 E 13 Diabetes melitus YDT lainnya

158 104.9 E 14 Diabetes melitus YTT

159 105 E 40 - E 46 Malnutrisi

160 106 E 50 Defisiensi vitamin A

161 107 E 51 - E 56 Defisiensi vitamin lainnya

162 108 E 64 Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya

163 109 E 66 Obesitas

164 110 E 86 Deplesi volume (dehidrasi)

165 111 E15-35,E 58, E 63,E 65, Gangguan endokrin, nutrisi dan metabolikE 67-E 85, E 87-E 90 lainnya

166 112 F 00 - F 03 Demensia167 113 F 10 Gangguan mental dan perilaku akibat

penggunaan alkohol

168 114.0 F 11 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida

169 114.1 F 12 Gangguan mental dan perilaku akibatpenggunaan kanabinoida

170 114.2 F 13 Gangguan mental dan perilaku akibatpenggunaan Sedativa atau hipnotika

171 114.3 F 14 Gangguan mental dan perilaku akibatpenggunaan Kokain

172 114.4 F 15 Gangguan mental dan perilaku akibatpenggunaan Stimulansia

173 114.5 F 16 Gangguan mental dan perilaku akibatpenggunaan Halosigenika

174 114.6 F 17 Gangguan mental dan perilaku akibatpenggunaan Tembakau

175 114.9 F 18, F 19 Gangguan mental dan perilaku akibatzat pelarut yang midah menguap, atau zat multiple dan zat psikoaktif lainnya

176 115.0 F 20, F 21, Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotikF 23 akut dan sementara

177 115 .1 F 22, F 24 Gangguan waham menetap dan induksi

178 115 .2 F 25 Gangguan skizoafektif

179 115 .9 F 28 - F 29 Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT

180 116 .0 F 30, F 31 Episode manik dan gangguan afektif bipolar

Episoda depresif, gangguan depresif 181 116 .9 F 32 - F 39 berulang, gangguan suasana perasaan (mood

afektif) menetap, lainnya atau YTT182 117 .0 F 40, F 41 Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas

Lainnya

183 117 .1 F 42 Gangguan obsesif - kompulsif

184 117 .2 F 43.1 Gangguan stress pasca trauma

185 117 .3 F 43.0, F 43.2 -. 9 Reaksi terhadap stres berat dan gangguanF 45, F 48 penyesuaian, gangguan somatoform, gangguan

neurotik lainnya

Halaman 4

Formulir Rl2a





1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

186 117 .9 F 44 Gangguan disosiatif [konversi]

187 118 F 70 - F 79 Retardasi mental

188 119 .0 F 04, F 07, F 09 Sindrom amnesik dan gangguan mental organik

189 119 .1 F 50 - F 59 Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi seksual, gangguan perilaku lainnya

190 119 .2 F 60 - F 69 Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaandan impuls, gangguan identitas, gangguan

prevensi seksual191 119 .3 F 80 - F 89 Gangguan perkembangan psikologis192 119 .4 F 05-F06, F 90-F 98 Gangguan hiperkinetik, perilaku, emosional

atau fungsi sosial khas, gangguan "tic",dan gangguan mental dan emosional lainnya

193 119 .9 F 99 Gangguan jiwa YTT

194 120 G 00 - G 09 Penyakit radang susunan saraf pusat

195 121 G 20 Penyakit Parkinson

196 122 G 30 Penyakit Alzheimer

197 123 G 35 Sklerosis multipel

198 124 G 40 - G 41 Epilepsi

199 125 G 43 - G 44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya

200 126 G 45 Gangguan serangan peredaran otak sepintas dan sindrom yang terkait

201 127 .0 G 56.0 Sindroma carpal tunnel

202 127 .1 G 56.2 Lesi saraf ulnaris

203 127 .2 G 56.3 Lesi saraf radialis

204 127 .3 G 56.8 Mononeuropati anggota tubuh bagian atas lainnya

205 127 .9 G 50 – G 55, G56.1,.4,.9,G 57 - G 59

Gangguan saraf, radiks dan pleksus saraf

206 128 .0 G 80 Infantil cerebral palsy

207 128 .9 G 81-G 83 Sindrom paralitik lainnya

208 129 .0 G 21 Parkinson sekunder

209 129 .1 G 92 Toksik insefalopati

210 129 .9 G 10-G 13, G 22–G 26 Penyakit susunan saraf lainnya G 31-G 32,G 36-G 37 G 46-G 47,G 60-G 73, G 90-G 91,G 93-G 99

211 130 H 00 - H 01 Radang kelopak mata

212 131 H 10 - H 13 Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva

213 132 H 15 - H 19 Keratitis dan gangguan lain sklera dan kornea

214 133 H 25 - H 28 Katarak dan gangguan lain lensa

215 134 H 33 Ablasi dan kerusakan retina

216 135 H 40 - H 42 Glaukoma

217 136 H 49 - H 50 Strabismus

218 137 H 52 Gangguan refraksi dan akomodasi

219 138 H 54 Buta dan rabun

220 139 .0 H 02 - H 03 Gangguan lain kelopak mata

221 139 .1 H 04 - H 06 Gangguan sistim lakrimal dan orbita

222 139 .2 H 20 - H 22 Iridosiklitis dan gangguan lain iris danbadan silier

223 139 .3 H 30 - H 32 Gangguan koroid dan korioretina

224 139 .4 H 34 Sumbatan vaskular retina

225 139 .5 H 35 - H 36 Gangguan lain retina

226 139 .6 H 43 - H 45 Gangguan badan kaca dan bola mata

227 139 .7 H 46 - H 48 Gangguan saraf optik dan saraf penglihatan

228 139 .8 H 51 Gangguan lain gerakan mata binokular

229 139 .9 H 53 Gangguan daya lihat

230 139.10 H 55 Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya

Halaman 5

Formulir Rl2a





1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

231 139 .11

H 57 - H 59 Penyakit lain mata dan adneksa

232 140 H 65 - H 75 Otitis media dan gangguan mastoid dan telinga tengah

233 141 H 90 - H 91 Gangguan daya dengar

234 142 .0 H 61.8 Fistula/Kista preaurikel

235 142.1 H 83.3 Efek kebisingan telinga bagian dalam

236 142 .9 H 60-H 61.0-3. 9, H 62, Penyakit telinga dan prosesus mastoidH 80-H 82, H 83.0-.2,

H 83.8,.9, H 92 - H 95

237 143 I 00 - I 02 Demam reumatik akut

238 144 I 05 - I 09 Penyakit jantung reumatik kronik

239 145 I 10 Hipertensi esensial (primer)

240 146 I 11 - I 15 Penyakit hipertensi lainnya

241 147 I 21 - I 22 Infark miokard akut

242 148 I 20, I 23-I 25 Penyakit jantung iskemik lainnya

243 149 I 26 Emboli paru

244 150 I 44 - I 49 Gangguan hantaran dan aritmia jantung

245 151 I 50 Gagal jantung

246 152 .0 I 42 - I 43 Kardiomiopati

247 152 .9 I 27 - I 41, I 51 - I 52 Penyakit jantung lainnya248 153 I 60 - I 62 Perdarahan intrakranial249 154 I 63 Infark serebral

250 155 I 64 Strok tak menyebut perdarahan atau infark

251 156 I 65 - I 69 Penyakit serebrovaskular lainnya

252 157 I 70 Aterosklerosis

253 158 .0 I 73.0 Sindroma raynaud’s

254 158 .9 I 73, I 73,8 – .9 Penyakit pembuluh darah perifer lainnya

255 159 I 74 Emboli dan trombosis arteri256 160 I 71 - I 72,77-79 Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya

257 161 I 80 - I 82 Flebitis, tromboflebitis, emboli dan trombosis vena

258 162 I 83 Varises vena ekstremitas bawah

259 163 I 84 Hemoroid/Wasir

260 164 .0 I 85 Varises esofagus

261 164 .9 I 86 - I 99 Penyakit sistem sirkulasi lainnya

262 165 .0 J 02 Faringitis akut

263 165 .9 J 03 Tonsilitis akut

264 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut

265 167 J 00 - J 01 Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnyaJ 05 - J 06

266 168 J 10 - J 11 Influensa

267 169 J 12 - J 18 Pneumonia

268 170 J 20 - J 21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut

269 171 J 32 Sinusitis kronik

270 172.0 J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja

271 172.1 J 34.8 Ucus mucosa hidung dan perforasi septum nasi

272 172 .9 J 30.0 - J 30.2, J 30.4 - J 31,

Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya

J 33 - J 34.0-..3

Halaman 6 Formulir Rl2a




URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MAT

I1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

273 173 J 35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik

274 174 J 36 - J 39 Penyakit saluran napas bagian atas lainnya

275 175 J 40 - J 44 Bronkitis, emfisema dan penyakit paru obstruktif kronik lainnya

276 176 .0 J 45 Asma akibat kerja

277 176.9 J 46 Status Asmatikus

278 177 J 47 Bronkiektasis

279 178 J 60 - J 65 Pneumokoniosis

280 179.0 J 85.1.2 Abses paru

281 179.1 J 93 Pneumotoraks

282 179.2 J 86 Piotoraks (empiema)

283 179..3 J 90 - J 91 Efusi pleura (empiema)

284 179.4 J 66.0 Bisinosis

285 179.5 J 67Pneumonitis Hipersensitivity akibat abu organik

286 179.6 J 68Gangguan pernapasan akibat menghirup zat kimia, gas, asap dan uap

287 179.7 J 92 Plak pleural288 179.9 J 22, J 66.1 -2, J 66.8,

J 69 – J 84, J 85.0,.3

Penyakit sistem napas lainnya

J 94 - J 99

289 180 K 02 Karies gigi

290 181.0 K 00 – K 01 Gangguan perkembangan dan erupsi gigi termasuk impaksi

291 181.1 K 03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya

292 181.2 K 04 Penyakit pulpa dan periapikal

293 181.3 K 05 – K 06 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang alveolar

294 181 .9 K 07 – K 08 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi

295 182 .0 K 09 – K 10 Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang

296 182 .1 K 11 Penyakit kelenjar liur

297 182 .2 K 12 Penyakit jaringan lunak mulut (Stomatitis) dan lesi yang berkaitan

298 182 .9 K 13 - K 14 Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah

299 183 K 25 - K 27 Tukak lambung dan duodenum

300 184 K 29 Gastritis dan duodenitis

301 185 .0 K 30 Dispepsia

302 185. 9 K 20 - K 23,

K 28 - K 31

Penyakit esofagus, lambung dan duodenum lainnya

303 186 K 35 - K 38 Penyakit apendiks

304 187 K 40 Hernia inguinal

305 188 K 41 - K 46 Hernia lainnya

306 189 K 50 - K 51 Penyakit Crohn dan tukak kolitis

307 190 K 56 Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa Hernia

308 191 K 57 Penyakit Divertikel usus

309 192 .0 K 58 Sindrom usus ringkih (Irritable bowel syndrome)

310 192 .9 K 52-K 55, K 59-K 67 Penyakit usus dan peritoneum lainnya

311 193 K 70 Penyakit Hati Alkohol

312 194 .0 K 72 Koma hepatikum dan hepatitis fulminan

313 194 .1 K 73 Hepatitis kronik

314 194 .2 K 74.6 Sirosis hati

315 194 .3 K 76.0 Perlemakan hati

Halaman 7

Formulir Rl2a





1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

316 194 .4 K 76.6 Hipertensi portal

317 194 .5 K 76.7 Sindrom hepatorenal

318 194 .6 K 71 Penyakit hati akibat bahan beracun di tempat kerja

319 194 .9 K74.0-5, K 75 Penyakit hati lainnyaK76.1-.5,.8,.9 K 77

320 195 .0 K 80 Kolelitiasis

321 195 .9 K 81 Kolesistitis

322 196 K 85 - K 86 Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnya

323 197 K 82 - K 83, Penyakit sistem cerna lainnya

K 87 - K 93

324 198 L 00 - L 08 Infeksi kulit dan jaringan subkutan

325 199.0 L 23 - L 24 Dermatosis akibat kerja

326 199.9 L 10 – L22,

L 25 – L99

Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya

327 200 .0 M 05 - M 06 Artritis reumatoid

328 200 .1 M 07 Psoriasis dan artropati enteropati

329 200 .2 M 08 - M 09 Artritis belia

330 200 .3 M 10 - M 11 Psoriasis dan atropati lainnya

331 200 .9 M 12 - M 14 Artropati dan artritis

332 201 M 15 - M 19 Artrosis

333 202 M 20 - M 21 Derformitas tungkai didapat334 203 .0 M 00 - M 01 Artritis piogenik dan artritis pada penyakit

infeksi dan parasit YDK di tempat lain

335 203 .1 M 02 - M 03 Artropati reaktif

336 203 .9 M 22 - M 25 Kelainan sendi lainnya

337 204 .0 M 32 Lupus eritemateus sistemik338 204 .9 M 30 - M 31,

M 33 - M 36Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya

339 205 M 50 - M 51 Gangguan diskus servikal dan intervertebral lainnya

340 206 .0 M 45 - M 49 Spondiloartropati seronegatif

341 206.1 M 54.5 Nyeri punggung bawah

342 206 .9M 40 - M 44,M 53 - M 54.4, M 54.6, .8,..9

Dorsopati lainnya

343 207 .0M 60 – M 64, M 65.0-M 65.3 .8,. 9 M 66– M 68

Miopati dan reumatisme

344 207.1 M 65.4 Penyakit de Quervain

345 207.2 M 70Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan dengan penggunaan tekanan berlebihan

346 207 .9 M 71 - M 79 Gangguan jaringan lunak lainnya

347 208 M 80 - M 85 Gangguan struktur dan densitas tulang

348 209 M 86 Osteomielitis349 210 M 87 - M 99 Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan

ikat lainnya

350 211 N 00 - N 01 Sindrom nefritik progresif cepat dan akut

351 212 .0 N 04 Sindrom nefrotik

Halaman 8

Formulir Rl2a





1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

352 212 .2 N 02.8 Nefropati Imunoglobulin A (Ig A)353 212 .9 N 02.0 -.7,.9,N 03, Penyakit glomerulus lainnya

N 05 - N 08354 213 .0 N 12 Nefritis tubulo - interstitial, tidak

ditentukan akut atau kronik/pielonefritis355 213.1 N 14.3 Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat356 213 .9 N 10 - N 11, N 13,

N 14.0-2.4, N 15-N 16Penyakit tubulo-interstitial ginjal lainnya

357 214 .0 N 17.8 Gagal ginjal akut akibat asam jengkol

358 214 .9 N 17.0-.2,.9-N19 Gagal ginjal lainnya

359 215 N 20 - N 23 Urolitiasis

360 216 N 30 Sistitis361 217 N 25 - N 29, Penyakit sistem kemih lainnya

N 31 - N 39

362 218 N 40 Hiperplasia prostat

363 219 N 41 - N 42 Gangguan prostat lainnya

364 220 N 43 Hidrokel dan spermatokel

365 221 N 47 Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis

366 222 N 44 - N 46 Penyakit alat kelamin laki lainnyaN 48 - N 51

367 223 N 60 - N 64 Gangguan pada payudara

368 224 N 70 Salpingitis dan ooforitis

369 225 N 72 Radang serviks

370 226 .0 N 73 Radang panggul perempuan lainnya

371 226 .1 N 75.0.1 Kista dan abses kelenjar Bartholin

372 226 .9 N 71, N 74, Radang alat dalam panggul perempuan lainnya

N 75.8 - N 77 (adneksitis)

373 227 N 80 Endometriosis

374 228 N 81 Prolaps alat kelamin perempuan

375 229 N 83 Gangguan bukan radang pada indung telur,

saluran telur dan ligamentum latum

376 230 .0 N 91.0,.1,.2 Amenore

377 230 .1 N 92.0,.1 Menoragi atau metroragi378 230 .9 N 91.3-.5, N 92.2-.6 Gangguan haid Lainnya

379 231 N 95 Gangguan dalam masa menopause dan perime nopause lainnya

380 232 N 97 Infertilitas perempuan

381 233 N 82,N 84-N 90,N 93- Gangguan sistem kemih kelamin lainnya

N 94,N 96,N 98-N 99

382 234 O 03 Abortus spontan

383 235 O 04 Abortus medik

384 236 .0 O 00 Kehamilan ektopik

385 236 .1 O 01 Mola hidatidosa

386 236 .2 O 05 Abortus lainnya

387 236 .9 O 02. O 06 - O 08 Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus

388 237 .0 O 14 Hipertensi gestasional (akibat kehamilan)

dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia

389 237 .1 O 15 Eklampsia

390 237 .9 O 10 - O 13, O 16 Edema, proteinuria dan gangguan hipertensidalam kehamilan, persalinan dan masa nifas

391 238 .0 O 44 Plasenta previa

392 238 .1 O 45 Solusio plasenta

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT

Halaman 9

Formulir Rl2a

TRIWULAN : ................... TAHUN : ....................




1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

393 238 .9 O 46 Perdarahan antepartum YTK ditempat lain

394 239 .0 O 30 Kehamilan multipel

395 239 .1 O 40 Hidramnion

396 239 .2 O 42 Ketuban pecah dini

397 239 .3 O 48 Kehamilan lewat waktu

398 239 .9 O 31 - O 39 Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin O 41, O 43,O 47 dan ketuban dan masalah persalinan

399 240 . O 64 - O 66 Persalinan macet

400 241 O 72 Pendarahan pasca persalinan

401 242 .0 O 24 Diabetes melitus dalam kehamilan

402 242 .1 O 60 Persalinan prematur

403 242 .2 O 68 Persalinan dengan penyulit gawat janin

404 242 .3 O 84 Persalinan multipel

405 242 .9 O 20- O 23,O 25-O 29 Penyulit kehamilan dan persalinan lainnyaO 61-O 63, O 67,O 69 - 71O 73-O75,O 81-O 83

406 243 O 80 Persalinan tunggal spontan407 244 O 85 - O 99 Penyulit yang lebih banyak berhubungan

dengan masa nifas dan kondisi obstetrik lainnya, YTK ditempat lain

408 245 P 00 - P 04 Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhioleh faktor dan penyulit kehamilan persalin-an dan kelahiran

409 246 P 05 - P 07 Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janindan gangguan yang berhubungan dengan ke-hamilan pendek dan berat badan lahir rendah

410 247 P 10 - P 15 Cedera lahir

411 248 P 20 - P 21 Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir

412 249 P 22 - P 28 Gangguan saluran napas lainnya yang ber-Hubungan dengan masa perinatal

413 250 P 35 - P 37 Penyakit infeksi dan parasit kongenital

414 251 P 38 - P 39 Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal

415 252 P 55 Penyakit hemolitik pd janin & bayi baru lahir

416 253 .0 P 95 Lahir mati417 253 .9 P 08,P29,P50-54 Kondisi lain yang bermula pada masa

P 56-P94,P96 Perinatal

418 254 Q 05 Spina bifida

419 255 .0 Q 03 Hidrosefalus kongenital

420 255 .9 Q 00 - Q 02 Malformasi kongenital susunan saraf lainQ 04, Q 06, Q 07

421 256 Q 20 - Q 28 Malformasi kongenital sistem peredaran darah

422 257 Q 35 - Q 37 Bibir celah dan langit-langit celah

423 258 Q 41 Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus

424 259 Q 38,Q 40,Q 42-Q 45 Malformasi kongenital sistem cerna lainnya

425 260 Q 53 Testis tidak turun

426 261 .0 Q 50 - Q 52 Malformasi kongenital alat kelamin wanita

427 261 .1 Q 54 - Q 56 Malformasi kongenital alat kelamin laki

428 261 .9 Q 60 - Q 64 Malformasi kongenital sistem kemih lainnya

429 262 Q 65 Deformasi kongenital sendi panggul

430 263 Q 66 Deformasi kongenital kaki

431 264 Q 67 - Q 79 Malformasi dan deformasi kongenital sistemmuskuloskeletal lain

432 265 Q 10-Q 18, Q 30-Q 34, Q 80-Q 89 Malformasi kengenital lainnya

433 266 .0 Q 90 Sindrom Down

434 266 .9 Q 91 - Q 99 Kelainan kromosom YTK ditempat lain

Halaman 10

Formulir Rl2a





1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

435 267 R 10 Nyeri perut dan panggul

436 268 R 50 Demam yang sebabnya tidak diketahui

437 269 R 54 Senilitas

438 270 .0 R 00 - R 01 Gejala pada jantung

439 270 .1 R 09.2 Gagal napas

440 270 .2 R 33 Retensi urin

441 270 .3 R 56 Kejang YTT

442 270 .4 R 75 Hasil laboratorium positif HIV

443 270 .5 R 95 Sindrom mati mendadak pada bayi444 270 .9 R 02-R 09.0,.1,.3,.8 Gejala, tanda dan penemuan klinik dan

R 11-R 32,R34-R49, laboratorium tidak normal lainnya, YTK diR 51-R 53, R55, tempat lainR 57-R 74, R76- R94R 96-R 99

445 271 S 02 Fraktur tengkorak dan tulang muka

446 272 S 12, 22, 32, T08 Fraktur leher, toraks atau panggul

447 273 S 72 Fraktur paha

448 274 S 42,S52,S62,82 Fraktur tulang anggota gerak lainnya

S 92, T10,T12

449 275 T 02 Fraktur meliputi daerah badan multipel450 276 S 03,13, 23,33,43,53 Dislokasi, terkilir, teregang YDT dan daerah

S 63,73,83,93 T 03 badan multipel451 277 S 05 Cedera mata dan orbita

452 278 S 06 Cedera intrakranial453 279 S 26 - S 27, Cedera alat dalam lainnya

S 36 - S 37 454 280 S 07-08,17-18,28,38, Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan

S 47-48,S57-58, daerah badan multipelS67-68,77-78,87-88S 97-98, T04-05

455 281 S 00-01,S04,S09-S 11, S14-S16,S19-S21,S24-25, S29-31,S34-S35,S39-S41,

Cedera YDT lainnya, YTT dan daerah badan Multipel

S44-S46,S49-S51,S54-S56

S59-S61,S64-S66,S69-S71,

S74-S76, S79-S81, S84-S86

S 89-S91, S 94-S 96, S 99

T 00-01, T 06-T 07, T09

T 11, T 13 - T14

456 282 .0 T 16 Benda asing pada telinga457 282 .9 T 15, T 17 - T19 Akibat dari kemasukan benda asing melalui

lubang tubuh

458 283 T 20 - T 32 Luka bakar dan korosi

459 284 T 36 - T 50 Keracunan obat dan preparat biologik

460 285.0 T 52 Keracunan pelarut organik

461 285.1 T 56 Keracunan logam

462 285.2 T 59 Keracunan gas, asap dan uap lain

463 285.3 T 60 Keracunan pestisida

464 285 .9 T 51, T 53 -T55

T57 –T 58, T61- T 65Efek toksik bahan non medisinal lainnya

465 286 T 74 Sindrom salah perlakuan

466 287 .0 T 66 Efek radiasi YTT

467 287 .1 T 67 Efek panas dan pencahayaan

468 287 .2 T 70 Efek tekanan udara dan tekanan air

469 287 .9 T 33 -T35, T 68 - T 69, T 71 – T 73, T 75-T 78

Efek sebab luar lainnya dan YTTpembedahan dan perawatan YTK di tempat lain

470 288 T 79 - T 88 Penyulit awal trauma tertentu dan penyulitpembedahan dan perawatan YTK di tempat lain

471 289 T 90 - T 98 Gejala sisa cedera, keracunan dan akibatlanjut sebab luar

472 290 .0 Z 00.0 Pemeriksaan kesehatan umum473 290 .1 Z 00.1 Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara

rutin

Halaman 11

Formulir Rl2a





1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

474 290 .9 Z 00.2 - Z 13Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya

475 291 Z 21 Keadaan infeksi HIV asimtomatik

476 292 .0 Z 23. 2 Imunisasi BCG

477 292 .1 Z 23. 5 Imunisasi tetanus

478 292 .2 Z 24. 0 Imunisasi poliomielitis

479 292 .3 Z 24. 2 Imunisasi rabies

480 292 .4 Z 24. 4 Imunisasi campak

481 292 .6 Z 24. 6 Imunisasi hepatitis virus

482 292 .7 Z 27. 1 Imunisasi gabungan DPT (Difteri, Pertusis,

Tetanus)

483 292 .8 Z 23.0,.1,.3 -.4,.6-.8Z 24.1,.3.5,Z 25-Z 27.0

Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya

Z 27.2 - Z 29

484 292 .9 Z 20, Z 22 Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan

yang berkaitan dengan penyakit menular

485 293 Z 30 Pengelolaan kontrasepsi

486 294 .0 Z 34 Pengawasan kehamilan normal

487 294 .1 Z 35 Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi

488 294 .9 Z 36 Seleksi antenatal

489 295 Z 38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir

490 296 Z 39 Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan

491 297 .0 Z 46.0 Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan lensa kontak

492 297 .1 Z 41.2 Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan

493 297 .2 Z 46.3 Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu

494 297 .3 Z 50 Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur rehabilitasi

495 297 .9Z 40-Z 41.0.1.3-.Z 45, Z 46,1.2.4-.9 - Z 49Z 51-Z 54

Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatanuntuk tindakan perawatan khusus lainnya

496 298 Z 31-Z 33, Z 37. Penunjang sarana kesehatan untuk alasan

Z 55 - Z 99 Lainnya

J U M L A H

Halaman 12

Formulir Rl2a


Penyebab Kecelakaan No. Kode RS :PASIEN KEL JLH


URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MAT

I1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 299.0 V 01 - V 89 Kecelakaan angkutan darat

2 299.1 V 90 - V 94 Kecelakaan angkutan air

3 299.2 V 95 - V 97 Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa

4 299.9 V 98 -V 99 Kecelakaan angkutan lain

5 300 W 00 - W 19 Jatuh

6 301 W 65 - W 74 Kecelakaan tenggelam dan terbenam

7 302 X 00 - X 09 Terdedah asap, api dan uap

8 303 .0 X 45 Keracunan akibat pemaparan alkohol

9 303 .1 X 46 Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya

10 303 .2 X 47 Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya

11 303 .3 X 48 Keracunan akibat pemaparan pestisida

12 303. 4 X 49 Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya

13 303 .9 X 40 - X 44 Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya

14 304.0 X 60 - X 69 Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun

15 304.9 X 70 - X 84 Sengaja mencederai diri lainnya

16 305 X 85 - Y 09 Dicederai

17 306.0 X 10 - X 19 Kontak dengan bahan panas

18 306.1 X 20 - X 29 Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun

19 306.2 X 30 - X 39 Terdedah faktor alam

20 306 .3 Y 40 - Y 59 Efeksamping pengguna obat, bahan obat dan bahan biologik

21 306 .4 Y 60 - Y 84 Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah

22 306.5 W 42 Pemaparan bising

23 306 .6 W 43 Pemaparan getaran

24 306 .7 W 88 Pemaparan radiasi pengion

25 306 .8 W 89 Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible

26 306 .9 W 90 Pemaparan radiasi pengion lain

27 306 .10 W 91 Pemaparan radiasi YTT

28 306 .11 X 50 Gangguan gerakan berulang-ulang dengan kekuatan berlebih

29 306 .12 X 96 Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan

30 306 .13 W20-W41, W 44-W64 W 75-W87, W92-W99 X 51-X 59, Y 10-Y 39 Y 85-Y 95, Y 97-Y 98

Sebab luar lainnya

J U M L A H

.........................,.......................,.................................

Direktur Rumah Sakit : ........................................

Tanda Tangan : ........................................

Nama Terang : ........................................

Halaman 13

Formulir Rl2a

formulir rl2a

Documents