formulir perawat

LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN Formulir P1BULAN : (1)

NAMA : UNIT ORGANISASI :NIP : KOTA / KAB :JABATAN : PROPINSI :GOLONGAN RUANG :

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

JUMLAH1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan Asuhan Keperawatan idividu/ Keluarga/Kelompok/Masyarakat

1

a. Individu

b. Keluarga

c. Kelompok

d. Masyarakat2

3a. Individu

b. Keluarga

c. Kelompok

d. Masyarakat4

pada :a. Individu

b. Keluarga

c. Kelompok

d. Masyarakat5 Melaksanakan tindakan keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Dasar

1. Katagori I

2. Katagori II

3. Katagori III

4. Katagori IVb. Tindakan Keperawatan kompleks

1. Katagori I

2. Katagori II

3. Katagori III

4. Katagori IV

Melaksanakan pengkajian keperawaran berupa pengkajian dasar pada :

Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar

Melaksanakan analisa keperawatan sederhana pada:

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :

Formulir P1(2)


JUMLAH1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 316 Melakukan penyuluhan

a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana

b. Melakukan penyuluhan kepada individu

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga

d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok

e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat7 Pertolongan persalinan

a. Normal tanpa episiotomi

b. Normal dengan episiotomi

c. Dengan pertolongan khusus8 Melaksanakan tugas anestesi

a. Operasi kecil

b. Operasi sedang

c. Operasi besar

d. Operasi khusus

9

a. Operasi kecil

b. Operasi sedang

c. Operasi besar

d. Operasi khusus

10 Melaksanakan tugas limpah11 Melaksanakan evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Induvidu

b. Keluarga

c. Kelompok

d. Masyarakat12 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan

secara sederhana pada1. Induvidu

2. KelompokB. Mengelola Pelayanan KeperawatanBertugas sebagai pengelola di RS sebagai :a. Pengawas

b. Pengawas keliling

c. Kepala Ruangan

Melaksanakan tugas instrumentator / asisten pada :

d. Ketua Tim Perawatan

Formulir P1(3)


JUMLAH1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31C. Melaksanakan tugas jaga dan SiagaTugas jaga dan siaga di RS untuka. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam

c. Tugas jaga on callD. Melaksanakan tugas khusus

1 Tugas didaerah terpencil2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang

mempunyai resiko tinggi

Sukabumi, ……………..………………………..Mengetahui, Tenaga Perawatan yang bersangkutan

Kepala

( ……………………………………..…. ) ( …………………………...…………. )

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANPERAWAT BIDANG KETERAMPILAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733 / MENKES / SKB / VI / 2002NOMOR : 10 TAHUN 2002TANGGAL : 14 JUNI 2002

Jangka Waktu Penilaian : ……………………… S / D ………………………..

I KETERANGAN PERORANGAN

1 N a m a :

2 N I P :

3 Nomor Seru KARPEG :

4 Tempat dan Tanggal Lahir :

5 Jenis Kelamin :

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :

7 Pangka/golongan ruang/TMT :

8 Jabatan Perawat :

9 Masa kerja golongan Lama :

Baru :

10 Unit kerja :

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN

A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III

2. Diploma II

3. SLTA / Diploma I

2


ANGKA KREDIT MENURUTINSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAHB. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan

mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )

a. Lamanya lebih dari 960 jam

b. Lamanya 641 sampai 960 jam

c. Lamanya 481 sampai 840 jam

d. Lamanya 161 sampai 480 jam

e. Lamanya 81 sampai 160 jam

f. Lamanya 30 sampai 80 jam

JUMLAH 12. PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok /masyarakat.1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar

pada :a. Individu

b. Keluarga

c. Kelompok

d. Masyarakat2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa pengkajian

dasar3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

keperawatan analisa sederhana pada :a. Individu

b. Keluarga

c. Kelompok

d. Masyarakat4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :

a. Individu

b. Keluarga

c. Kelompok

d. Masyarakat

3




5. Melaksanakan tindakan keperawatana. Tindakan Keperawatan Dasar

1). Kategori I2). Kategori II3). Kategori III4). Kategori IV

b. Tindakan Keperawatan Kompleks1). Kategori I2). Kategori II3). Kategori III

6. Melakukan Penyuluhana. Menyususn program penyuluhan dengan metode sederhanab. Melakukan penyuluhan kepada individuc. Melakukan penyuluhan kepada keluargad. Melakukan penyuluhan kepada kelompoke. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kaderb. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kaderc. Melaksanakan pelatihan kaderd. Membimbing kader di lapangan

8. Pertolongan persalinana. Normal tanpa episiotomib. Normal dengan episiotomic. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melakukan tugas anestesia. Operasi kecilb. Operasi sedangc. Operasi besar

d. Operasi khusus

4




10. Melaksanakan tugas instrumentator / asisten pada :a. Operasi kecilb. Operasi sedangc. Operasi besard. Operasi khusus

11. Melaksanakan tugas limpah12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

a. Induvidub. Keluargac. Kelompokd. Masyarakat

13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada :1. Induvidu2. Kelompok

B. Mengelola Pelayanan Keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai

a. Pengawasb. Pengawas kelilingc. Kepala Ruangand. Ketua Tim Perawatan

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagaia. Penanggung jawab Puskesmasb. Penanggung jawab Puskesmas Pembantuc. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmasd. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malamc. Tugas jaga on call

5




2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :

a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam

c. Tugas jaga on call

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas didaerah terpencil

2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunya resiko tinggi3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat

didaerah sulit transportasi

4. Tugas siaga disarana kesehatan khusus/sepi pasien

JUMLAH 2

3. PENGABDIAN MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan /pertisipasi kesehatan1. Melaksanakan kegiatan penanggilangan bencana alam / wabah

dilapangan

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan Kanker,

YPAC, Olah Raga. Dll )

B. Melaksanakan tugas dilapangan dibidang kesehatan

1. Mengamati penyakit / wabah dilapangan

2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakut/wabah tertentu

Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu :

1. Sebagai ketua

2. Sebagai anggota

JUMLAH 3

6




4. PENGEMBANGAN PROFESIA. Membuat Karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan.

1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi dibidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan

Indonesia.2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi dibidang

keperawatan atau kesehatan yang tidak tetapi didokumentasikanpada perpustakaan unit kerja masing-masing :


nasional


Indonesia.3. Katya tulis berupa tinjauan atau ulasan ulmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang tidakdipublikasikan :


nasional


Indonesia.

4. Katya tulis berupa tinjauan atau ulasan ulmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang tidak

dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja

masing-masing :

a. Dalam bentuk bubu

b. Dalam bentuk makalah

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan

ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan.

7




B. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan

C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidangkeperawatan / kesehatan.1. Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang dipublikasikan

dalam bentuk :a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasionalb. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia.

2. Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang tidak dipublikasikandalam bentuk :a. Buku

b. Makalah

3. Membuat akstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan KeperawatanE. Menyusun petunjuk teknis pelayanan Keperawatan

JUMLAH 45. PENUNJANG KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat1. Tingkat Internasional sebagai :

a. Pengurus aktif

b. Anggota aktif

2. Tingkat nasional sebagai :

a. Pengurus aktif

b. Anggota aktif3. Tingkat Propinsi / Kab / Kota sebagai :

a. Pengurus aktif

b. Anggota aktif

8



LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan

1. Tingkat Internasional / Nasional sebagai :a. Ketuab. Wakil Ketuac. Sekretaris

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

E. Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai :a. Pemrasaranb. Pembahas / moderator / narasumberc. Peserta

F. Memperoleh piagam kehormatanTanda kehormatan Satyalencana Karya Satyaa. Tiga puluh (30) tahunb. Dua pulih (20) tahunc. Sepuluh (10) tahun

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan /kesehatan sebagai :a. Ketuab. Wakil ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan prakteka. Calon perawat kesehatan / Bidanb. Calon SO/D.III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan

I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan dikelas/lahan praktekMenilai / menguji dikelas / lahan praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan / Bidanb. Calon SO/D.III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah / gelaryang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:a. Sarjana / Diploma IV

b. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma IIIJUMLAH 5

JUMLAH BESAR

9

Lampiran usul / bahan yang dinilai Sukabumi, …………………………..1. Kepala2.3.

NIP

Sukabumi, …………………………..Catatan Tim Penilai Penilai

NIP

Catatan Pejabat Penilai Sukabumi, …………………………..

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :N a m a : ………………………………………………..N I P : ………………………………………………..Pangkat / Gol. Ruang / TMT : ………………………………………………..Jabatan : ………………………………………………..Unit kerja : ………………………………………………..

Menyatakan bahwa :N a m a : ………………………………………………..N I P : ………………………………………………..Pangkat / Gol. Ruang / TMT : ………………………………………………..Jabatan : ………………………………………………..Unit kerja : ………………………………………………..

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan

Terlampirberupa pengkajian dasar pada kelompok s / d

2. Melakukan analisa data untuk merumus-

Sda Sdakan diagnosa keperawatan analisa Setiap

sederhana pada keluarga rumusan

3.Sda

SetiapSda

rencana4. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

Sdaa. Tugas jaga Sore Sda Setiap kalib. Tugas jaga malam Sda Setiap kali

Sda

B UNSUR PENUNJANG- Menjadi anggota organisasi profesi Sda Setiap

Sdatahun

- Memperoleh Piagam penghargaan Sda SetiapSda

Piagam

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sukabumi,Kepala

NIP

Satuan Hasil

Jumlah volume kegiatan

Jumlah AK

Ket / Bukti Fisik

Setiap laporan

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

NO N A M A / NIP GOL JABATANANAK TUNJANGANAN ANAK

N A M A SEKOLAH TGL. LAHIRHRS DIHENTIKAN

MULAI1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEWAJIBAN LAPOR MASIH SEKOLAH

BULAN ...….

LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPILTAHUN :

NAMA : UNIT ORGANISASI : RSUD R SYAMSUDIN,SHN I P : KOTA / KAB : KOTA SUKABUMIJABATAN : PROPINSI : JAWA BARATGOLONGAN RUANG :

P2 (1)

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAHJan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nop Des

I PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan Asuhan Keperawatan :

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa pengkajian

dasar

3. Melaksanakan analisa keperawatan sederhana

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana


Katagori I

Katagori II

Katagori III

Katagori IV

b. Tindakan Keperawatan Komplek

Katagori I

Katagori II

Katagori III

6. Pertolongan persalinan

7. Melaksanakan tugas anestesi

8. Melaksanakan tugas instrumentator/asisten

9. Melaksanakan tugas limpah

10. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana

11. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana

P2 (2)



B. Mengelola Pelayanan KeperawatanBertugas sebagai pengelola di RS

C. Melaksanakan tugas jaga dan siagaa. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam

c. Tugas jaga on callII UNSUR PENUNJANG

1. Menjadi anggota organisasi profesi2. Memperoleh Piagam kehormatan Satyalencana

Karya Satya ….. Tahun

Mengetahui : Sukabumi, ………………………………………Kepala Pegawai Yang bersangkutan

NIP.

LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPILTAHUN : 2009

NAMA : ADEN HARI SADELI, AMK UNIT ORGANISASI : RSUD R.SYAMSUDIN,SKN I P : 19820320 200312 1 004 KOTA / KAB : KOTA SUKABUMIJABATAN : PERAWAT PELAKSANA PROPINSI : JAWA BARATGOLONGAN RUANG : II/D

P2 (1)





dasar




Katagori I 74 75 77 80 76 78 460

Katagori II 76 78 74 77 75 79 459

Katagori III 73 76 78 74 77 75 453

Katagori IV 74 75 76 78 73 71 447b. Tindakan Keperawatan Komplek

Katagori I 78 75 77 76 74 73 453

Katagori II

Katagori III







P2 (2)





b. Tugas jaga malam





ADEN HARI SADELINIP. NIP. 19820320 200312 1 004



P2 (1)





dasar




Katagori I 73 74 76 79 75 77 454

Katagori II 75 77 73 76 74 78 453

Katagori III 72 75 74 77 73 76 447


Katagori I 77 74 76 75 73 72 447

Katagori II

Katagori III







P2 (2)





b. Tugas jaga malam








P2 (1)





dasar




Katagori I 74 75 77 73 76 77 452

Katagori II 76 76 74 77 72 75 450

Katagori III 73 76 75 73 74 77 448


Katagori I 73 75 77 76 74 73 448

Katagori II

Katagori III







P2 (2)





b. Tugas jaga malam








P2 (1)





dasar




Katagori I 73 75 77 73 75 76 449

Katagori II 75 76 73 74 72 75 445

Katagori III 73 75 72 76 74 73 443Katagori IV 74 75 73 76 77 72 447

b. Tindakan Keperawatan Komplek

Katagori I 73 75 73 76 74 73 444

Katagori II

Katagori III







P2 (2)





b. Tugas jaga malam






LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

TAHUN : 2007


P2 (1)





dasar




Katagori I 72 74 76 77 73 76 448

Katagori II 75 77 75 72 73 78 450

Katagori III 74 75 76 73 75 74 447


Katagori I 74 76 77 75 72 73 447

Katagori II

Katagori III







P2 (2)





b. Tugas jaga malam






formulir perawat

Documents