formulir-n1-n7.doc

Lampiran 7 KMA No.2 Tahun 1990- Pasal 3 -

Model N-1

KANTOR DESA : CURUGRENDENGKECAMATAN : JALANCAGAKKABUPATEN : SUBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor : .....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama lengkap dan alias : NANDA RIFANGGA2. Jenis Kelamin : Laki-Laki3. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 23-05-1993 4. Warga Negara : Indonesia 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Karyawan BUMN7. Tempat tinggal : Kp.Babakan Rt.015 Rw.005 Desa Curugrendeng8. Bin/Binti : ENO SUWITNO9. Status perkawinan

a. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : Jejaka

b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda :

10. Nama isteri/suami terdahulu : …………………………………………………………..

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Curugrendeng, ………………………………..

Kepala Desa Curugrendeng

.....…………………………………….

Lampiran 8 KMA No.2 Tahun 1990- Pasal 8 ayat (1) huruf a -

Model N-2


SURAT KETERANGAN ASAL USULNomor : ...............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama lengkap dan alias : NANDA RIFANGGA2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 23-05-1993 3. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Karyawan BUMN6. Tempat tinggal : Kp.Babakan Rt.015 Rw.005 Desa Curugrendeng

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias : ENO SUWITNO2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 54 Tahun 3. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : PNS6. Tempat tinggal : Kp.Babakan Rt.015 Rw,005 Desa Curugrendeng

Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias : WARTINI2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 50 Tahun3. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : PNS6. Tempat tinggal : Kp.Babakan Rt.015 Rw.005 Desa Curugrendeng

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya

Curugrendeng………………………………..


.....…………………………………….

Lampiran 10 KMA No.2 Tahun 1990- Pasal 8 ayat (1) huruf c -

Model N-4


SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUANomor : ...........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :I. 1. Nama lengkap dan alias : ENO SUWITNO

2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 54 Tahun 3. Warga Negara : Indonesia4.Agama : Islam 5.Pekerjaan : PNS6.Tempat tinggal : Kp.Babakan Rt.015 Rw.005 Desa Curugrendeng

II. 1. Nama lengkap dan alias : WARTINI2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 50 Tahun 3. Warga Negara : Indonesia4.Agama : Islam 5.Pekerjaan : PNS6.Tempat tinggal : Kp.Babakan Rt.015 Rw.005 Desa Curugrendeng

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : NANDA RIFANGGA2. Jenis Kelamin : Laki-Laki3. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 23-05-1993 4. Warga Negara : Indonesia 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Karyawan BUMN7. Tempat tinggal : Kp.Babakan Rt.015 Rw.005 Desa Curugrendeng

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

Curugrendeng,…………………………….


.....…………………………………….

Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003- Pasal 6 ayat (2)

Model N-7

Lampiran : ............Lembar ......................................20..........Perihal : Pemberitahuan Kepada Yth. Kehendak Nikah Pegawai Pencatat Nikah pada

KUA Kecamatan/Pembantu PPNdi..................................................

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara NANDA RIFANGGA dengan DIAH PERMATASARIPada hari RABU tanggal 22 JULI 2015 Jam...............................dengan Maskawin....................................................................................................dibayar tunai/hutang*) bertempat di...................................................................................................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :1. Surat Keterangan Untuk Nikah2. Surat Keterangan Asal-Usul3. Surat Persetujuan Mempelai4. Surat Keterangan tentang Orang Tua5. .....................................................6. .....................................................7. .....................................................8. .....................................................

Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Diterima tanggal................................. Wassalam,Yang menerima

PPN/Pembantu PPN

……………………………

Yang memberitahukanCalon mempelai/wali/wakil wali

………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANGKECAMATAN JALANCAGAK

DESA CURUGRENDENG

SURAT PENGANTAR ANDON KAWINNomor : 474.2 / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Curugrendeng Kecamatan Jalancagak Kabupaten Subang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NANDA RIFANGGA

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat Tanggal Lahir : Subang, 23-05-1993

Bin : ENO SUWITNO

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pekerjaan : Karyawan BUMN

Alamat : Kp.Babakan Rt.015 Rw.005 Desa Curugrendeng

Kec. Jalancagak Kab. Subang

Orang tersebut di atas adalah benar penduduk Desa kami, yang akan Andon Kawin

ke Kp.Sindang Mulya Rt.002 Rw.002 Desa Pakembangan Kec. Garawangi Kab. Kuningan Propinsi Jawa Barat kepada seorang perempuan yang bernama : DIAH PERMATASARI Binti KUSNARA.

Demikian surat pengantar Andon ini kami buat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan menjadi tahu dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curugrendeng, ..................................2015


...............................................

formulir-n1-n7.doc

Documents