formulir-n1-n7.doc

Lampiran 7 KMA No.2 Tahun 1990- Pasal 3 -

Model N-1

KANTOR DESA : PADAMULYAKECAMATAN : CIPUNAGARAKABUPATEN : SUBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor : 474.2/ /KS2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama lengkap dan alias : LINA MARLINA2. Jenis Kelamin : Perempuan3. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 20 – 07- 1987 4. Warga Negara : Indonesia 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Wiraswasta7. Tempat tinggal : Kp.Langkap Rt.10 Rw.03 Desa Padamulya8. Bin/Binti : H. HARYANTO9. Status perkawinan

a. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : …………………………………………………………..

b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : Perawan

10. Nama isteri/suami terdahulu : …………………………………………………………..

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Padamulya, 20 April 2015

Kepala Desa Padamulya

.....…………………………………….

Lampiran 8 KMA No.2 Tahun 1990- Pasal 8 ayat (1) huruf a -

Model N-2


SURAT KETERANGAN ASAL USULNomor : 474.2/ /KS2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama lengkap dan alias : LINA MARLINA2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 20 – 07 – 1987 3. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wiraswasta6. Tempat tinggal : Kp.Langkap Rt.10 Rw.03 Desa Padamulya

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias : H. HARYANTO2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 10 – 05 – 1950 3. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat tinggal : Kp.Langkap Rt.10 Rw.03 Desa Padamulya

Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias : AAN JULAEHA2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 31 – 12 – 1963 3. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : IRT6. Tempat tinggal : Kp.Langkap Rt.10 Rw.03 Desa Padamulya

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya



.....…………………………………….

Lampiran 9 KMA No.2 Tahun 1990- Pasal 8 ayat (1) huruf b -

Model N-3


SURAT PERSETUJUAN MEMPELAINomor : 474.2/ /KS2015

Yang bertanda tangan di bawah iniI. Calon Suami1. Nama lengkap dan alias : RUDIAT2. Bin : ENTAM3. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 20 – 07 – 1989 4. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Wiraswasta7. Tempat tinggal : Dusun Bakan Karet Rt.13 Rw.04 Desa Kihiyang

II. Calon Isteri1. Nama lengkap dan alias : LINA MARLINA2. Binti : H. HARYANTO3. Tempat dan tanggal lahir :4. Subang, 20 – 07 – 1987 5. Warga Negara : Indonesia6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Wiraswasta7. Tempat tinggal : Kp.Langkap Rt.10 Rw.03 Desa Padamulya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.


I. Calon Suami

RUDIAT

II. Calon Isteri

LINA MARLINA

Lampiran 10 KMA No.2 Tahun 1990- Pasal 8 ayat (1) huruf c -

Model N-4


SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUANomor : 474.2/ /KS2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :I. 1. Nama lengkap dan alias : H. HARYANTO

2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 10 – 05 – 1950 3. Warga Negara : Indonesia4.Agama : Islam 5.Pekerjaan : Wiraswasta6.Tempat tinggal : Kp.Langkap Rt.10 Rw.03 Desa Padamulya

II. 1. Nama lengkap dan alias : AAN JULAEHA2. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 31 – 12 – 1963 3. Warga Negara : Indonesia4.Agama : Islam 5.Pekerjaan : IRT6.Tempat tinggal : Kp.Langkap Rt.10 Rw.03 Desa Padamulya

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : LINA MARLINA2. Jenis Kelamin : Perempuan3. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 20 – 07 – 1987 4. Warga Negara : Indonesia 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Wiraswasta7. Tempat tinggal : Kp.Langkap Rt.10 Rw.03 Desa Padamulya

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.



.....…………………………………….

SURAT KETERANGAN WALINomor : 474.2/ /KS2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a : IRWANUmur : 35 Tahun Pekerjaan : WiraswastaAlamat : Kp.Langkap Rt.10 Rw.03 Desa Padamulya

Menerangkan bahwa :N a m a : H. HARYANTO Bin : TOTOUmur : 65 Tahun Agama : IslamPekerjaan : WiraswastaAlamat : Kp.Langkap Rt.10 Rw.03 Desa Padamulya

Adalah betul hak walinya seorang perempuan :Nama : LINA MARLINA Binti : H. HARYANTO Umur : 28 Tahun Agama : Islam Pekerjaan : WiraswastaAlamat : Kp.Langkap Rt.10 Rw.03 Desa Padamulya

Sebagai Wali Mujbir/Aqrob/Ab’ad/Hakim sebab hubungannya...................................Perempuan yang akan kawin dengan laki-laki :

Nama : RUDIAT Bin ENTAMUmur : 26 Tahun Agama : Islam Pekerjaan : WiraswastaAlamat : Dusun Bakan Karet Rt.13 Rw.04 Desa Kihiyang

Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

Ttd. Wali

H. HARYANTO

Padamulya, 20 April 2015Ttd. Tersebut diatas

IRWAN

MengetahuiKepala Desa Padamulya

P3N Padamulya

AMIL RUSWAN

……………………….

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIPUNAGARA

KANTOR KEPALA DESA PADAMULYA

KARTU TANDA PENDUDUK SEMENTARA

Nomor : 474.2/ /KS2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Padamulya Kecamatan CIpunagara

Kabupaten Subang, menerangkan bahwa :

Nama : LINA MARLINA

Tempat tanggal lahir : Subang, 20 – 07 – 1987

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Belum Kawin

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp.Langkap Rt.10 Rw.03 Desa Padamulya

Kec. CIpunagara Kab. Subang

Benar orang tersebut adalah warga kami yang KTP nya sedang dalam proses pembuatan.

Demikian keterangan ini kami keluarkan, untuk dijadikan bahan selanjutnya.

Pemegang KTP Sementara

LINA MARLINA



...........................................

formulir-n1-n7.doc

Documents