FORMULIR KTA PEMUDA TRIDHARMA INDONESIA

1. NAMA :………………………………………………………………………………………………….

2. NAMA WISUDHI* :………………………………………………………………………………………………….

3. JENIS KELAMIN :………………………………………………………………………………………………….

4. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :………………………………………………………………………………………………….

5. GOLONGAN DARAH* :………………………………………………………………………………………………….

6. ALAMAT :………………………………………………………………………………………………….

KODE POS :……………………….. KOTA/KAB :…………………………….

TELP :……………………….. HP :…………………………….

Email :………………………..

FB :………………………..

7. NAMA AYAH :………………………………………………………………………………………………….

8. NAMA IBU :………………………………………………………………………………………………….

9. NAMA SUAMI/ISTRI* :………………………………………………………………………………………………….

10. STATUS DI WIHARA : UMAT

PENGURUS PC

PENGURUS PD

PENGURUS PW

POSISI/JABATAN** :……………………………………………………………………

11. PENDIDIKAN TERAKHIR : SLTP Strata 2

SLTA Strata 3

Strata 1

12. PEKERJAAN :

…………………………………………………………………………………………………..

…………………..,…………………………………………….2013

Tanda Tangan

(………………………………………….)

KETERANGAN LAMPIRAN

*Abaikan jika tidak tahu/belum memiliki Fotokopi KTP (1 lembar)

**Abaikan jika berstatus sebagai UMAT Pas foto berwarna 3X4 (1 lembar)

MOHON DIISI DENGAN HURUF BESAR