SMAPEMERINTAH KABUPATEN ............

DINAS PENDIDIKAN Jl.............................................

LEMBAR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PENYUSUNAN DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL (US.1/US.2) TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nama Sekolah :Alamat :Hari / Tanggal :

No. Kelengkapan Administrasi Ya Tidak1. Halaman Jilid2. Surat Pengantar 3. Daftar isi4. Daftar Rekapitulasi Calon Peserta (US.2)5. Daftar Jumlah Ruang dan Kebutuhan Amplop Soal6. Daftar Calon Peserta (US.1) / Model 83557. Daftar Guru bahasa Asing8. Daftar Pemilik Ijasah tahun 2009 atau sebelumnya9. Daftar Peserta Usia Muda (yang dilahirkan tahun 1995 / Sesudahnya) 10.11. Daftar Siswa yang Mutasi Masuk12. Fotokopi Surat Izin/Persetujuan/Dispensasi Mutasi Siswa (M.1) 13.14.15. Khusus SMA Swasta harus melampirkan:

a. Surat Izin Pendirian Sekolah/Izin Operasionalb. S.K. Pengangkatan Kepala Sekolah S.K. Pengangkatan Kepala Sekola

16.17.Catatan :

.. .. .. . .. .. .. .. .. ... ... ... ... .

Sukabumi, Pengawas,

.NIP

PS06s14

Fotokopi Akte Kelahiran / Kenal Lahir (untuk yang berusia muda)

Fotokopi Piagam Akreditasi Sekolah (yang terakhir/terbaru) Fotokopi NSS / NIS / NDS (terbaru)

(KS DPK)oleh Yayasan (bukan KS DPK)

c. Surat Izin Memimpin dari Dinas Pendidikan Kab. Sukabumi (bukan KS DPK)d. Rekomendasi/persetujuan menggabung (yg blm terakreditasi)Khusus SMAN USB ditambah Fotokopi SK pendirian Sekolah Khusus SMAN yang KS-nya belum definitif ditambah Fotokopi SK penunjukan PYMT

CONTOH FORMAT US 2 SMAREKAPITULASI CALON PESERTA UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013

SEKOLAH MENENGAH ATASNama Sekolah : .NSS :.Jenjang Akreditasi / tahun : .Alamat No. Telepon/Faksimil/Email : Kecamatan/Kabupaten : ..

Jumlah Rombongan Belajar Jumlah SiswaKelas/Tingkat / Jurusan Jenis Kelas/Tingkat / Jurusan

10 11 12 Total Kelamin 10 11IA IS Bhs IA IS Bhs 10,11,12 IA IS Bhs Jumlah

RegulerLP

Jumlah

Kelas JauhX)LP

JumlahJumlah Total

X) Diisi tempat/keberadaan kelas jauhCatatan: Data Lulusan Tahun 2011/2012 a. Yang melanjutkan ke PT = .. orang = % b. Yang bekerja = .. orang = % c. Yang belum terdata = .. orang = ... %

Jumlah = orang = 100 %

MengesahkanKepala Dinas Pendidikan Telah diperiksa olehKabupaten Sukabumi, Pengawas Sekolah,

. .NIP NIP

***)NIP ditulis hanya untuk KS negeri atau KS DPK di Swasta

REKAPITULASI CALON PESERTA UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013SEKOLAH MENENGAH ATAS

US 2 Jumlah Siswa

KeteranganKelas/Tingkat / Jurusan 12IA IS Bhs Jumlah

Bahasa Asing yang diajarkandi SMA kelas 11 dan 12 Bahasaadalah bahasa ..*)

*) SMA yang tidak membuka jurusan bahasa tidak diisi (---)

......................,, ..

Kepala,

NIP ***)

PS06NIP ditulis hanya untuk KS negeri atau KS DPK di Swasta

CONTOH FORMAT KEBUTUHAN AMPLOP SMA

DATA JUMLAH RUANG DAN KEBUTUHAN AMPLOP SOAL UJIAN NASIONAL SMATAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nama Sekolah : .NSS : Jenjang Akreditasi / tahun : Alamat No. Telepon/Faksimil/Email : .Kecamatan/Kabupaten : ..

NomorJurusan / Jumlah

KeteranganProgram Peserta Ruang AB AK AB + AK

1. Ilmu-Ilmu Alam (IA)

2. Ilmu-Ilmu Sosial (IS)

3. Bahasa (Bhs) *)

Jumlah

*) Jurusan bahasa, cantumkan Bahasa Asing yang diajarkan di kelas 12 ......................,, ..

Kepala,

NIP ***)

PS06S7

***) NIP ditulis hanya untuk KS negeri atau KS DPK di Swasta

CONTOH FORMAT US 1 SMADAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2012/2013Nama Sekolah : .NSS : Jenjang Akreditasi / tahun : Alamat/ No. Telepon : ..Jurusan Kecamatan/Kabupaten :

Nomor

Nama Calon L/P

Tempat,

Agama

Pekerjaan

UrutTanggal Lahir

Ayah

1 2 3 4 5 6 7 8 91234

dst

Ket,. US 1 dibuat perjurusanUS 1 SMA Jurusan Bahasa cantumkan Bahasa Asing yang diajarkan: *) Kode : A= 5 jt: **) Diisi tahun pengajaran pembagian rapot. Apabila tidak naik/tidak lulus ditumpuk dalam 1 kolom

Diketahui oleh Telah diperiksa olehKepala Dinas Pendidikan Pengawas Sekolah,Kabupaten Sukabumi,

NIP NIP

: (cantumkan bahasa asing yang diajarkan

Nama orangtua/wali

Alamat orangtua/waliInduk Sekolah

Induk Siswa Nasional

****) NIP ditulis hanya untuk KS negeri atau KS DPK di Swasta

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONALTAHUN PELAJARAN 2012/2013

us-1

Pekerjaan Pendidikan Jml Tahun Rapor pada

Ibu Ayah Ibusdr. Kelas/Tingkat **)

10 11 1210 11 12 13 14 15 16 17 18

**)**)

**)

: **) Diisi tahun pengajaran pembagian rapot. Apabila tidak naik/tidak lulus ditumpuk dalam 1 kolom......................,, ..

Kepala,

NIP ****)

PS06S1

cantumkan bahasa asing yang diajarkan)

Penghasilan Ortu *)

NO PESERTA UN (SKHUN) SMP/MTS/Paket

B

NIP ditulis hanya untuk KS negeri atau KS DPK di Swasta

CONTOH FORMAT GURU BAHASA ASING SMA

DAFTAR GURU BAHASA ASING SMATAHUN PELAJARAN 2012/2013

Nama Sekolah : ..NSS : .Jenjang Akreditasi / tahun : Alamat No. Telepon/Faksimil/Email : ..Kecamatan/Kabupaten :

No. Nama Guru L/P Status Kepeg Ijasah/Jurusan Jenis Mata Pelajaran Lama Jenis PenataranUrt (lengkap) (GT,GTT,DPK) Bhs. Asing yang Diajarkan Mengajar yang Pernah Diikuti

. tahun . bulan

......................,, ..

Kepala,

NIP

PS06s8

NIHIL

CONTOH FORMAT PEMILIK IJASAH SEBELUM TH MASUK SMA

DAFTAR PESERTA UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013 YANG MEMILIKI IJASAH/STTB/ TAHUN 2010 ATAU SEBELUMNYA

SEKOLAH MENENGAH ATAS

Nama Sekolah : .NSS : Jenjang Akreditasi / tahun : .Alamat No. Telepon/Faksimil/Email : Kecamatan/Kabupaten :

Nomor Nomor Urut dan Nama Calon Peserta Tahun STTB / SKYBS KeteranganUrut Halaman dalam US-1 Ijasah SMP/MS*)Diisi oleh dengan yang spesifik

Apabila tidak ada yang memiliki ijasah 2004/sebelumnya, format ini tetap dilampirkan dengan diisi kata NIHIL......................,, ..

Kepala,

.NIP ***)

PS06s9

***) NIP ditulis hanya untuk KS negeri atau KS DPK di Swasta

CONTOH FORMAT PESERTA USIA MUDA SMA

DAFTAR PESERTA UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013YANG BERUSIA MUDA (DILAHIRKAN 1998) ATAU SESUDAHNYA

SEKOLAH MENENGAH ATAS

Nama Sekolah : .NSS : Jenjang Akreditasi / tahun : .Alamat No. Telepon/Faksimil/Email : Kecamatan/Kabupaten :

Nomor Nomor Urut dan Nama Calon Peserta Tempat dan KeteranganUrut Halaman dalam US-1 Tanggal LahirAkte Kelahiran / Surat Kenal Lahir Terlampir

Apabila tidak ada yang berusia muda, format ini tetap dilampirkan dengan diisi kata NIHIL......................,, ..

Kepala,

.NIP ***)

PS06s10

***) NIP ditulis hanya untuk KS negeri atau KS DPK di Swasta

KOP SEKOLAH SMANomor : Lampiran : 1 berkasHal : Persetujuan Mutasi Siswa

Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sukabumidi Sukabumi

Dengan ini kami beritahukan bahwa:Nama : ..Tempat, Tanggal Lahir : .Nomor Induk Sekolah Asal : ..Asal Sekolah : .Kelas : .bermaksud pindah ke sekolah kami dan ditempatkan sementara di kelas ..pada tanggal .

Kami telah meneliti dengan seksama:1. Ijasah/STTB/SKYBS SMP/MS/Paket B*) yang bersangkutan dengan nomor 2. Buku Laporan Pendidikan (Rapor)3. Surat Keterangan Pindah4. Surat Permohonan Orangtua5. KTP/Keterangan Domisili Orangtua

Dan kami berpendapat bahwa siswa tersebut memenuhi syarat untuk diterima di

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami gambarkan formasi kelas sbb.:Kelas 10 Jumlah Kelas 11 Jumlah Kelas 12 Jumlah KeteranganJurusan Siswa**) Jurusan Siswa**) Jurusan Siswa**)

A/1 x) IA x) IA x)B/2 x) x) x)dst. IS IS

Bhs Bhs

Jauh Jauh Jauh

Jumlah XX) Jumlah XX) Jumlah XX)

Selanjutnya kami mohon izin / persetujuan BapakAtas perhatian dan persetujuan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Sukabumi, Nomor : ..Disetujui/Tidak Disetujui Kepala,Kepala Dinas Pendidikan Kab. SukabumiKabupaten Sukabumi,

..NIP NIP ***)*) Coret yang tidak diperlukan / yang tidak diperlukan jangan dipakai

x) Setiap ada yang mutasi, semua jenjang harus diisiXX) Sudah termasuk jumlah siswa kelas jauh

PS06S12

sekolah kami di kelas tersebut di atas dengan Nomor Induk (baru).

**) Rinci jumlah siswa yang ada di kelas jauh ***) NIP ditulis hanya untuk KS negeri atau KS DPK di swasta

CONTOH FORMAT DAFTAR MUTASI MASUK SMA

DAFTAR PESERTA UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013YANG MUTASI MASUK KE SEKOLAH MENENGAH ATAS

Nama Sekolah : .NSS : .Jenjang Akreditasi / tahun : .Alamat No. Telepon/Faksimil/Email : .Kecamatan/Kabupaten : .

Nomor Nomor Urut dan Nama Calon Peserta Persetujuan Mutasi Masuk di Kelas Nomor Induk Siswa KeteranganUrut Halaman dlm US-1 Nomor Tanggal Jurusan/Program Baru

......................,, ..

Kepala,

..NIP

PS06S11

NIHIL

SMASUSUNAN BERKAS US SEBAGAI BERIKUT:

1. Halaman Jilid Usia tidak lebih dari 21 tahun ketika2. Surat Pengantar (ditujukan Kepada Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sukabumi) 21 2009 diumumkan PSB3. Daftar isi 20 20084. Daftar Rekapitulasi Calon Peserta (US.2) 19 20075. Daftar Jumlah Ruang dan Kebutuhan Amplop Soal 18 20066. Daftar Calon Peserta (US.1) / Model 8355 17 20057. Daftar Guru bahasa Asing 16 20048. Daftar Pemilik Ijasah tahun 2007 atau sebelumnya 15 20039. Daftar Peserta Usia Muda (yang dilahirkan tahun 1994 atau sesudahnya) 14 2002

13 200111. Daftar Siswa yang Mutasi Masuk 12 2000

11 199913. Fotokopi Piagam Akreditasi Sekolah yang terakhir (untuk yang sudah) 10 1998

9 19978 1996

16. Fotokopi SK Penunjukan PYMT (Khusus SMAN yang KS-nya belum definitif) 7 1995 X = Usia Muda17. Khusus Sekolah Swasta harus melampirkan: 6 1994

a. Surat Izin Pendirian Sekolah/Izin Operasional 5 1993b. - Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Sekolah.(KS DPK) 4 1992

3 1991c. Surat Izin Memimpin dari Dinas Pendidikan Kab.Sukabumi 2 1990d. Rekomendasi/persetujuan menggabung 1 1989

0 1988 Lahir sebelum19 Juli 1988 TIDAK BOLEH ujian

agar terlebih dahulu mengajukan izin mutasi siswa secara kolektif/massal reguler, tetapi harus ujian Paket C

WARNA JILID SMA Negeri BIRU SMA Swasta MERAH

US harus sudah dibuat sejak bulan September paling lambat bulan November untuk dikoreksi oleh Pengawas Serkolah PS06Setelah dikoreksi, digandakan sebanyak 3 eksemplar s13

(SMA yang tidak membuka jur. Bhs. FORMAT ini berisi kata NIHIL)

10. Fotokopi Akte Kelahiran / Kenal Lahir (untuk yang berusia muda)

12. Fotokopi Surat Izin/Persetujuan/Dispensasi Mutasi Siswa (M.1)

14. Fotokopi NSS / NIS /NDS (terbaru)15. Fotokopi SK Pendirian Sekolah (khusus SMAN USB)

- Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Sekolah oleh yayasan (bukan KS DPK) (bukan KS DPK)

(yang belum terakreditasi)

Sekolah UNIT SEKOLAH BARU/SWASTA yang baru memiliki SK Pendirian/Penegerian

SUSUNAN BERKAS US SEBAGAI BERIKUT:

1. Halaman Jilid2. Surat Pengantar 3. Daftar isi4. Daftar Rekapitulasi Calon Peserta (US.2)5. Daftar Jumlah Ruang dan Kebutuhan Amplop Soal6. Daftar Calon Peserta (US.1) / Model 83557. Daftar Guru bahasa Asing

9. Daftar Peserta Usia Muda (yang dilahirkan tahun 1994 atau sesudahnya

11. Daftar Siswa yang Mutasi Masuk

13. Fotokopi Piagam Akreditasi Sekolah yang terakhir (untuk yang sudah)

PS06s13

8. Daftar Pemilik Ijasah tahun 2007 atau sebelumnya (Fotokopi Ijazah)

10. Fotokopi Akte Kelahiran / Kenal Lahir (untuk yang berusia muda)

12. Fotokopi Surat Izin/Persetujuan/Dispensasi Mutasi Siswa (M.1)

14. Fotokopi NSS / NIS /NDS (terbaru)

Lbr MontUS2 SMAKebth ABUS1 SMADaft Gr Bhs AsingPemlk IjasahUsia Md SMAIzin MutsDaft MutsSus USSheet1