FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Umum1. Geografis

Peta RW …….. Kelurahan ……….. dengan batas-batas sebagai berikut Utara :Selatan :Timur :Barat :

2. Demogarfia. Jumlah Penduduk

RT I : KKRT II : KKRT III : KKRT IV : KK

b. Fasilitas KesehatanPosyandu :Poliklinik :Puskesmas :RS :

c. Karateristik PendudukPenduduk menetap :Penduduk tidak menetap :

B. Data Khusus

Nama Kepala Keluarga :Alamat :Nomor Telepon :

I. Data Anggota Keluarga

No Nama Status L/P Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Ket.

II. Data Kesehatan Lingkungan

1. Perumahan Rumah Sendiri □ Menumpang □ Kontrak □

2. Type RumahPermanen □Semi Permanen □Tidak Permanen □

3. Keadaan Lantai RumahTegel/Keramik □Plester □Tanah

4. Ada jendela di setiap kamar/rumahYaTidak

5. Jika Ya,apakah di buka tiap hariYaTidak

6. Pencahayaan dalam rumah di siang hariTerangRemang-RemangGelap

7. Jarak rumah dengan tetanggaBersatuDekatTerpisah

8. Halaman di sekitar rumahAdaTidak

9. Jika ada,lokasinyaDi depan Di sampingDi belakang

10. Pemanfaatan PekaranganKebunKolam

KandangBerapa luas rumah : m2.

11. Suasana Sekitar RumahBising Sepi

12. Sumber Air BersihSumur □PAM □PAM dan Sumur □

13. Pengelolaan Air MinumDimasak □Mentah □Air Mineral/Aqua □

14. Tempat Pembuangan Air BesarLeher Angsa □Kakus Duduk □Cubluk □Sungai □

15. Kebiasaan Membuang SampahDibakar □Diambil Petugas □Dibuang kesungai □Lain-lain □

16. Kebiassaan pembuangan limbah cairResapanGotSembarangan

17. Tempat Penampungan Air BersihTertutupTerbuka □Kran

18. Jarak septictank ……….m2

III. Data Kesehatan KeluargaA. Pasangan Usia Subur

1. Apakah salah satu anggotan keluarga ada PUS (Pasangan usia subur)Ya Tidak

2. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB ?Ya Tidak

3. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai :IUD Suntik PilSusuk Kondom TubektomiVasektomi

4. Bila Tidak alasannya :Dilarang suamiAgama Tidak tahuLain-lain :………………………………………….

B. Ibu Hamil1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga ?

Ya Tidak

2. Bila Ya, umur kehamilan trisemester ?TM I (0 – 3 bulan)TM II ( 4 – 6 bulan)TM III (7 – 9 bulan)

3. Bila Ya, kehamilan ke-?1 2 3>3

4. Berapa usia bumil saat ini?<20 tahun 20 – 35 tahun>35 tahun

5. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?Ya Tidak

6. Bila ya, 2 kali 3 kali 4 kali

7. Bila tidak alasannya,Tidak ada biayaTidak sempatTidak tahuLain-lain : ……………………………………….

8. Apakah mendapatkan TT?Ya Tidak

9. Bila ya, Lengkap (2 kali)Tidak Lengkap (1 kali)

10. Apakah penyakit atau keluhan yang dirasakan ibu hamil saat ini?Tekanan darah tinggiTekanan darah rendahKurang darahBengka-bengkakMual dan muntahLain-lain :………………………………………………

C. IBU MENYUSUIa. Apakah ada buteki

Ya Tidak

b. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya

Ya Tidak

c. Bila ya, lamanya menyusui

< 1 bulan 1 bln-4 bln 5-2 bln> 12 bln

d. Bila tidak alasannya

PekerjaanTidak TahuPenyakitLain-lain : ………………………………………………………………

D. BALITAa. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita

Ya Tidak

b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke Posyandu

Ya Tidak

c. Bila tidak alasannya

JauhTidak ada waktuLain-lain: ………………………………………………………………

d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi

Ya Tidak

e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan

Polio ……….. kaliBCGDPT ……….. kaliHepatitisCampak

f. Bila tidak diimunisasi, alasannya

Tidak tahuWaktuLain-lain : ………………………………………………………………

g. Apakah anak memiliki KMS

Ya Tidakh. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak

berada pada

Di daerah garis hijauDi atas garis hijau sampai kuningDi bawah garis titik-titikDi bawah garis merah

E. ANAK DAN REMAJAa. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/remaja

Ya Tidak

b. Jika ya, usia saat ini

6-10 tahun 11-15 tahun 16-21 tahun

c. Pendidikan anak berada pada tingkat

SDSMPSMAPT

d. Kegiatan anak diluar sekolah

Keagamaan : ………………………………………………………............Karang taruna : ………………………………………………………………Olah raga : ………………………………………………………………

Lain-lain : ………………………………………………………………

e. Apakah ada anak yang menderita penyakit

Ya : …………………………………………………………………Tidak

f. Jika ya, sudahkah berobat

Sudah………………………………………………………………..Belum : ………………………………………………………………..

g. Jika sudah, berobat kemana

Medis : …………………………………………………………….Non medis : …………………………………………………………….

h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak

Music/TVOlah ragaRekreasiKeagamaan

i. Kebiasaan anak

MerokokAlcoholNarkobaLain-lain : ………………………………………………………………

F. USIA LANJUTa. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut ( lebih dari

55 tahun)

Tidak adaAda : Usia ……….. tahun

b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit

Ya Tidak

c. Jika Ya, jenis penyakitnya

AsmaTBCHypertensiKencing manisReumatik/arthritisKatarak OsteophporsisPenyakit kulitJantungLiverLain-lain : ………………………………………………………………

d. Upaya yang telah dilakukan

Berobat ke sarana kesehatanBerobat ke non medisDiobati sendiriLain-lain : ………………………………………………………………

e. Penggunaan waktu senggang pada lansia

Berkebun/pekerjaan rumahJalan – jalanSenamLain-lain : ………………………………………………………………

f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara

Ada Tidak ada

g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut

Tidak Ya …………….. kali/bulan

h. Jika tidak, alasannya

Tidak tahuTidak mauLain-lain : ………………………………………………………………