FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. Data Umum1. Geografis
Peta RW …….. Kelurahan ……….. dengan batas-batas sebagai berikut Utara :Selatan :Timur :Barat :
2. Demogarfia. Jumlah Penduduk
RT I : KKRT II : KKRT III : KKRT IV : KK
b. Fasilitas KesehatanPosyandu :Poliklinik :Puskesmas :RS :
c. Karateristik PendudukPenduduk menetap :Penduduk tidak menetap :
B. Data Khusus
Nama Kepala Keluarga :Alamat :Nomor Telepon :
I. Data Anggota Keluarga
No Nama Status L/P Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Ket.
II. Data Kesehatan Lingkungan
1. Perumahan Rumah Sendiri □ Menumpang □ Kontrak □
2. Type RumahPermanen □Semi Permanen □Tidak Permanen □
3. Keadaan Lantai RumahTegel/Keramik □Plester □Tanah
4. Ada jendela di setiap kamar/rumahYaTidak
5. Jika Ya,apakah di buka tiap hariYaTidak
6. Pencahayaan dalam rumah di siang hariTerangRemang-RemangGelap
7. Jarak rumah dengan tetanggaBersatuDekatTerpisah
8. Halaman di sekitar rumahAdaTidak
9. Jika ada,lokasinyaDi depan Di sampingDi belakang
10. Pemanfaatan PekaranganKebunKolam
KandangBerapa luas rumah : m2.
11. Suasana Sekitar RumahBising Sepi
12. Sumber Air BersihSumur □PAM □PAM dan Sumur □
13. Pengelolaan Air MinumDimasak □Mentah □Air Mineral/Aqua □
14. Tempat Pembuangan Air BesarLeher Angsa □Kakus Duduk □Cubluk □Sungai □
15. Kebiasaan Membuang SampahDibakar □Diambil Petugas □Dibuang kesungai □Lain-lain □
16. Kebiassaan pembuangan limbah cairResapanGotSembarangan
17. Tempat Penampungan Air BersihTertutupTerbuka □Kran
18. Jarak septictank ……….m2
III. Data Kesehatan KeluargaA. Pasangan Usia Subur
1. Apakah salah satu anggotan keluarga ada PUS (Pasangan usia subur)Ya Tidak
2. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB ?Ya Tidak
3. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai :IUD Suntik PilSusuk Kondom TubektomiVasektomi
4. Bila Tidak alasannya :Dilarang suamiAgama Tidak tahuLain-lain :………………………………………….
B. Ibu Hamil1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga ?
Ya Tidak
2. Bila Ya, umur kehamilan trisemester ?TM I (0 – 3 bulan)TM II ( 4 – 6 bulan)TM III (7 – 9 bulan)
3. Bila Ya, kehamilan ke-?1 2 3>3
4. Berapa usia bumil saat ini?<20 tahun 20 – 35 tahun>35 tahun
5. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?Ya Tidak
6. Bila ya, 2 kali 3 kali 4 kali
7. Bila tidak alasannya,Tidak ada biayaTidak sempatTidak tahuLain-lain : ……………………………………….
8. Apakah mendapatkan TT?Ya Tidak
9. Bila ya, Lengkap (2 kali)Tidak Lengkap (1 kali)
10. Apakah penyakit atau keluhan yang dirasakan ibu hamil saat ini?Tekanan darah tinggiTekanan darah rendahKurang darahBengka-bengkakMual dan muntahLain-lain :………………………………………………
C. IBU MENYUSUIa. Apakah ada buteki
Ya Tidak
b. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya
Ya Tidak
c. Bila ya, lamanya menyusui
< 1 bulan 1 bln-4 bln 5-2 bln> 12 bln
d. Bila tidak alasannya
PekerjaanTidak TahuPenyakitLain-lain : ………………………………………………………………
D. BALITAa. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
Ya Tidak
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke Posyandu
Ya Tidak
c. Bila tidak alasannya
JauhTidak ada waktuLain-lain: ………………………………………………………………
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
Ya Tidak
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
Polio ……….. kaliBCGDPT ……….. kaliHepatitisCampak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
Tidak tahuWaktuLain-lain : ………………………………………………………………
g. Apakah anak memiliki KMS
Ya Tidakh. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak
berada pada
Di daerah garis hijauDi atas garis hijau sampai kuningDi bawah garis titik-titikDi bawah garis merah
E. ANAK DAN REMAJAa. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/remaja
Ya Tidak
b. Jika ya, usia saat ini
6-10 tahun 11-15 tahun 16-21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
SDSMPSMAPT
d. Kegiatan anak diluar sekolah
Keagamaan : ………………………………………………………............Karang taruna : ………………………………………………………………Olah raga : ………………………………………………………………
Lain-lain : ………………………………………………………………
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
Ya : …………………………………………………………………Tidak
f. Jika ya, sudahkah berobat
Sudah………………………………………………………………..Belum : ………………………………………………………………..
g. Jika sudah, berobat kemana
Medis : …………………………………………………………….Non medis : …………………………………………………………….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
Music/TVOlah ragaRekreasiKeagamaan
i. Kebiasaan anak
MerokokAlcoholNarkobaLain-lain : ………………………………………………………………
F. USIA LANJUTa. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut ( lebih dari
55 tahun)
Tidak adaAda : Usia ……….. tahun
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
Ya Tidak
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
AsmaTBCHypertensiKencing manisReumatik/arthritisKatarak OsteophporsisPenyakit kulitJantungLiverLain-lain : ………………………………………………………………
d. Upaya yang telah dilakukan
Berobat ke sarana kesehatanBerobat ke non medisDiobati sendiriLain-lain : ………………………………………………………………
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
Berkebun/pekerjaan rumahJalan – jalanSenamLain-lain : ………………………………………………………………
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
Ada Tidak ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
Tidak Ya …………….. kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
Tidak tahuTidak mauLain-lain : ………………………………………………………………