FORMAT LAPORAN TIM PELAKSANA UKSTRIWULAN I / II / III / IV *)

TAHUN ………………. Rangkap 3I. Data Sekolah / Madrasah

Sekolah TK/RA/SD/MI/SLTP/MTs/SLTA/MA*)Nama Sekolah :Alamat :Telp :Kode Pos :Jumlah Seluruh Siswa :Laki-laki : …….… Org, Perempuan : ……… OrgStatus Gizi seluruh siswa secara umum

Status Gizi (Jumlah)Normal Gemuk Kurus Kurus Sekali

Jml Siswa KLs I (Satu) : Laki-laki : …….… Org, Perempuan : ……… Org

II. KEGIATAN UKSA. Pendidikan Kesehatan

1) Memiliki dana sehat : Ada / Tidak ada*)2) Melaksanakan Kegiatan UKS : Ya / Tidak*)3) Sarana UKS :

No Jenis Ya Tidak Jumlah Ket *)1. Ruang UKS2. Timbangan3. Ukuran Tinggi Badan (Mikrotoise)4. Alat Test Kesehatan Mata5. Kotak P3K 6. Tempat Tidur7. Waskom / Ember Cuci Tangan8. KMS Anak Sekolah

Deri tanda ()… Ket *) diisi dengan kondisi alat (Bagus/Rusak)

4) Tenaga :1. Guru UKS : …………. Orang

Nama :1. …………………… Telah dilatih : Sudah / Belum*)2. …………………… Telah dilatih : Sudah / Belum*)

2. Dokter Kecil / Keder KesehatanNama :1. …………………… Telah dilatih : Sudah / Belum*)2. …………………… Telah dilatih : Sudah / Belum*)3. ………………….. Telah dilatih : Sudah / Belum*)4. ………………….. Telah dilatih : Sudah / Belum*)5. ………………….. Telah dilatih : Sudah / Belum*)6. ………………….. Telah dilatih : Sudah / Belum*)

3. Anggota Petugas Keamanan Sekolah : ……… Orang4. Anggota Pramuka : ……… Orang5. Anggota Palang Merah Remaja : ……… Orang

B. Pelayanan Kesehatan (Di isi oleh Petugas)

1) Penjaringan (Screening) : ………Orang 2) Imunisasi :

ImunisasiJenis Kelamin

L P Jml

Campak      

DT      

TT      

3) Pemeriksaan berkala : ……… KaliJumlah murid yang diperiksa berkala : ........ Orang........ Laki-laki ........... Perempuan

4) Pemeriksaan Rutin : ……… Kali 5) Pengobatan Siswa yg dirujuk : ……… Orang

........ Laki-laki ........... Perempuan 6) Penyuluhan Kesehatan : ……… Kali7) Kunjungan Petugas Kesehatan : ……… Kali8) Siswa yang mendapat konseling : ……… Orang

........ Laki-laki ........... Perempuan

(Di Isi Oleh Sekolah)9) Pengukuran TB Siswa : ……… Kali ......... siswa10) Lomba Kebersihan Kelas : ……… Kali11) Kerja Bakti/ pemeriksaan Kebersihan kelas : ……… Kali12) Pemberantasan sumber Infeksi : ……… Kali13) Pembinaan Kantin Warung Sekolah : ……… Kali14) Sumber Air Bersih yang berfungsi : Ada / Tidak ada*)

Tuliskan Sumber Airnya : ………………..15) Tempat Pembuangan Sampah : Ada / Tidak ada*)

JumlahTempat sampah : ……… Buah

III. Dampak Pelaksanaan UKS Terhadap Siswa 1. Kebersihan siswa secara umum : Baik/Sedang/Kurang*)2. Kesehatan siswa secara umum : Sehat/Kurang Sehat*)3. Persentase Rata-rata Absensi Sakit Murid : ……….. %

IV. Pengelolaan UKS1. Tim Pelaksana UKS : Terbentuk / Belum Terbentuk2. Unsur-unsur yg menjadi Anggota Tim Pelaksana : Lampirkan Nama & Struktur UKS3. Rapat Rutin Koordinasi Kegiatan : …… Kali4. Rapat Kerja Penyusunan Program : …… Kali5. Bimbingan & Pengarahan Program : …… Kali6. Menerima Kunjungan / Supervisi Tim Pembina : …… Kali7. Mengikuti Rapat Koordinasi : …… Kali8. Pembuatan Laporan Triwulan : Sudah / Belum *)

……………,……………………….Kepala Sekolah / Madrasah

……………………………….

*) Coret Yang Tidak Perlu